損傷控制手術(shù)聯(lián)合不同液體復(fù)蘇方式治療對(duì)嚴(yán)重多發(fā)傷伴低血容量性休克患者NF-κB及血清和肽素水平的影響

王 博，馬 艦，劉 雷

(北京市昌平區(qū)醫(yī)院急診科，北京 102200)

嚴(yán)重多發(fā)傷伴低血容量性休克是臨床急危重癥，臨床治療多采用損傷控制手術(shù)進(jìn)行迅速止血、搶救生命，同時(shí)給予體液復(fù)蘇補(bǔ)充體液搶救失血性休克，為確定性手術(shù)贏得時(shí)機(jī)。臨床共識(shí)提出對(duì)伴有活動(dòng)性出血的患者允許采用限制性液體復(fù)蘇法，即在徹底止血之前限制液體輸入速度，只維持機(jī)體的基本需求及保持機(jī)體血壓維持在一個(gè)較低水平，在徹底止血后再加大輸液速度[1]。但目前對(duì)于理想的液體復(fù)蘇方式仍存在一定爭(zhēng)議。伴有活動(dòng)性出血的嚴(yán)重多發(fā)傷患者在休克時(shí)機(jī)體的免疫應(yīng)激反應(yīng)復(fù)雜，可能導(dǎo)致機(jī)體免疫功能紊亂，引起全身性炎癥反應(yīng)或是膿毒癥，嚴(yán)重時(shí)會(huì)導(dǎo)致傷后多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome,MODS)，甚至死亡[2]。核因子κB(nuclear factor kappa B，NF-κB)是一種轉(zhuǎn)錄調(diào)節(jié)因子，介導(dǎo)炎癥反應(yīng)各個(gè)階段，文獻(xiàn)報(bào)道其活性與創(chuàng)傷失血性休克的預(yù)后密切相關(guān)[3]。和肽素是精氨酸加壓素(argininevasopressin，AVP)前體C 末端成分，已有研究表明其在膿毒癥、多發(fā)傷、感染性疾病等急危重癥患者體內(nèi)顯著升高，其血清含量與疾病嚴(yán)重程度密切相關(guān)[4]。本研究通過比較損傷控制手術(shù)聯(lián)合不同液體復(fù)蘇方式治療嚴(yán)重多發(fā)傷伴低血容量性休克，探討其對(duì)血清NF-κB及和肽素的影響，旨在為臨床治療提供理論支持。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2013年1月—2015年1月我院收治的采用充分體液復(fù)蘇聯(lián)合損傷控制術(shù)治療的嚴(yán)重多發(fā)傷伴低血容量休克患者58例為對(duì)照組，2015年2月—2017年2月收治的采用限制液體復(fù)蘇聯(lián)合損傷控制術(shù)治療的嚴(yán)重多發(fā)傷伴低血容量性休克患者58例為觀察組。2組性別、年齡、受傷到搶救開始時(shí)間、受傷程度和休克程度差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 2組性別、年齡、受傷到搶救開始時(shí)間、受傷程度和休克程度比較 (n=58，例數(shù))

1.2入選標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn) 入選標(biāo)準(zhǔn)：①患者存在明顯嚴(yán)重?fù)p傷部位并合并有其他組織、器官損傷；②創(chuàng)傷嚴(yán)重程度評(píng)分≥16分；③失血過多，預(yù)計(jì)輸紅細(xì)胞>9 U，伴有低體溫和代謝性酸中毒(pH<7.30)；④預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間超過2 h；⑤復(fù)蘇過程伴有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；⑥患者家屬知情且同意本研究方案。排除標(biāo)準(zhǔn)：①急性生理功能和慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ評(píng)分<25分；②急性心肌梗死、高血壓、心臟病患者；③入院前曾使用大劑量糖皮質(zhì)類激素；④家屬不配合；⑤心源性休克；⑥嚴(yán)重臟器慢性疾病。

1.3治療方法 患者進(jìn)入搶救室后，首先迅速評(píng)估其損傷情況，監(jiān)測(cè)其生命體征，建立靜脈通道，保持呼吸道通暢，給予吸氧、心電圖、血壓等監(jiān)測(cè)，對(duì)伴有顱腦損傷、胸腹損傷的患者立即進(jìn)行床邊超聲、CT等影像學(xué)檢查，對(duì)伴有外傷出血的患者進(jìn)行加壓包扎。對(duì)照組實(shí)施充分液體復(fù)蘇：快速給予患者平衡液、膠體液輸注，維持平均動(dòng)脈壓60～90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，控制晶體液與膠體液的比例為2～4∶1。觀察組給予限制性液體復(fù)蘇：首先快速給予平衡鹽液和膠體液輸注后，維持平均動(dòng)脈壓維持在60～70 mmHg，然后減慢輸液速度，控制晶體液與膠體液的比例為2∶1，限制液體量。2組均進(jìn)行損傷控制術(shù)：初步復(fù)蘇后進(jìn)行以止血、控制污染為主要目的損傷控制性外科手術(shù)，手術(shù)時(shí)間控制在90 min 內(nèi)。損傷控制術(shù)完成后送入ICU繼續(xù)復(fù)蘇與生命器官支持，待病情穩(wěn)定后，再行確定性手術(shù)。

1.4觀察指標(biāo)

1.4.1臨床指標(biāo) 分別于復(fù)蘇前后檢測(cè)2組血清乳酸(blood lactic acid,BLA)、血紅蛋白(hemoglobin,Hb)、血細(xì)胞比容(hematocrit,HCT)、血?dú)鈮A剩余(base excess,BE)、凝血酶原時(shí)間(prothrombin time,PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(activated partial thromboplastin time,APTT)。

1.4.2NF-κB活性及血清和肽素、炎癥因子指標(biāo) 分別于復(fù)蘇前后抽取外周靜脈血5 mL，平均分為2份。其中1份直接3 500 r/min離心取上清，-80 ℃保存，采用酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定法檢測(cè)血清和肽素、腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)、白細(xì)胞介素6(interleukin-6,IL-6)；另1份加入肝素抗凝，-80 ℃保存，用磷酸緩沖液懸浮血細(xì)胞，采用梯度密度離心法獲得單個(gè)核細(xì)胞，調(diào)整單核細(xì)胞懸液細(xì)胞數(shù)為1×106個(gè)/mL，采用Wright-Giemsa染色法進(jìn)行染色和鏡檢，確認(rèn)獲得單核細(xì)胞懸液后進(jìn)行單核細(xì)胞培養(yǎng)： RPMI 1640 培養(yǎng)基，37 ℃，5%CO2，培養(yǎng)24 h后丟棄非貼壁細(xì)胞，調(diào)整細(xì)胞濃度，加入24孔板，同樣條件再次培養(yǎng)12 h，采用凝膠阻滯電泳法檢測(cè)外周血中單個(gè)核細(xì)胞中NF-κB表達(dá)。

1.4.3并發(fā)癥發(fā)生率和病死率 比較2組彌散性血管內(nèi)凝血(disseminated intravascular coagulation,DIC)、成人呼吸窘迫綜合征(adult respiratory distresssyndrome，ARDS)和MODS發(fā)生率及病死率。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料比較分別采用兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)和配對(duì)t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12組復(fù)蘇前后BLA、Hb、HCT、BE、PT和APTT比較 復(fù)蘇前，2組各指標(biāo)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；復(fù)蘇后，2組BLA、Hb、HCT、BE均較復(fù)蘇前下降，PT和APTT均較復(fù)蘇前上升，觀察組BLA、PT、APTT均顯著低于對(duì)照組，Hb、HCT、BE均顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

2.22組NF-κB活性、和肽素及炎癥因子比較 復(fù)蘇前，2組NF-κB、和肽素、TNF-α和IL-6差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。復(fù)蘇后觀察組NF-κB、和肽素、TNF-α和IL-6均較復(fù)蘇前輕微升高，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；復(fù)蘇后對(duì)照組NF-κB、和肽素、TNF-α、IL-6較復(fù)蘇前顯著升高(P<0.05)；復(fù)蘇后觀察組NF-κB、和肽素、TNF-α和IL-6均低于對(duì)照組(P<0.05或P<0.01)。見表3。

表2 2組BLA、Hb、HCT、BE、PT和APTT比較

*P值<0.05與復(fù)蘇前比較(配對(duì)t檢驗(yàn))

表3 2組NF-κB活性、和肽素及炎癥因子比較

*P值<0.05與復(fù)蘇前比較(配對(duì)t檢驗(yàn))

2.32組并發(fā)癥發(fā)生率及病死率比較 觀察組DIC、ARDS、MODS發(fā)生率及病死率均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 2組并發(fā)癥發(fā)生率及病死率比較 (n=58，例數(shù)，%)

3 討 論

嚴(yán)重多發(fā)傷是急診科最嚴(yán)重的危急重癥之一，特別是伴有低血容量性休克的患者，其臨床病死率為10%～40%[5]。嚴(yán)重多發(fā)傷患者由于大量失血導(dǎo)致休克，全身生理功能處于耗竭狀態(tài)，各系統(tǒng)功能損傷嚴(yán)重，內(nèi)環(huán)境發(fā)生紊亂，其中低溫、凝血機(jī)制紊亂和代謝性酸中毒是導(dǎo)致嚴(yán)重多發(fā)傷伴休克患者死亡的最重要原因，臨床稱之為致死三聯(lián)征[6]。多數(shù)患者失血過多，在就診前已發(fā)生凝血功能障礙，多表現(xiàn)為凝血酶功能障礙以及凝血因子和血小板減少，液體復(fù)蘇可能進(jìn)一步加重凝血障礙；同時(shí)休克患者入院時(shí)的低體溫會(huì)引起心排出量減少，引發(fā)心律失常、血紅蛋白氧離曲線左移；失血過多狀態(tài)下機(jī)體處于持續(xù)低灌注狀態(tài)，氧代謝提高，乳酸累積導(dǎo)致代謝性酸中毒，從而會(huì)進(jìn)一步加重凝血功能障礙[7]。此類患者的臨床搶救應(yīng)該進(jìn)行迅速止血、損傷控制，同時(shí)進(jìn)行液體復(fù)蘇，改善酸中毒，穩(wěn)定生命體征，再進(jìn)行確定性手術(shù)，提高搶救成功率，降低病死率。

傳統(tǒng)的充分液體復(fù)蘇采取快速、大量輸注晶體液的方式彌補(bǔ)體液丟失量，但是快速、大量液體復(fù)蘇可能會(huì)進(jìn)一步稀釋血液，此時(shí)的患者已經(jīng)伴有凝血功能障礙，血液稀釋使凝血因子減少，不利于纖維蛋白交聯(lián)產(chǎn)生凝血塊，還會(huì)加重血小板功能障礙，導(dǎo)致凝血障礙[8]，因而近些年提出采用限制性液體復(fù)蘇搶救低血容量休克患者，認(rèn)為限制性液體復(fù)蘇能通過限制晶體液的輸入穩(wěn)定患者生命體征，降低并發(fā)癥發(fā)生率以及病死率[9]。本研究比較了限制性液體復(fù)蘇和充分液體復(fù)蘇前后的臨床指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)復(fù)蘇后觀察組BLA、PT、APTT均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，Hb、HCT、BE均顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，觀察組DIC、ARDS、MODS發(fā)生率及病死率均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。組織缺氧時(shí)通過糖酵解途徑生成乳酸，血清BLA是機(jī)體缺氧酸中毒和休克的重要指標(biāo)[10]。BE同樣是休克指標(biāo)，正值代表體內(nèi)堿儲(chǔ)存過量，負(fù)值代表堿儲(chǔ)存不足，即酸中毒[11]。觀察組復(fù)蘇后BLA顯著低于對(duì)照組，雖BE仍為負(fù)值但觀察組顯著高于對(duì)照組，說明觀察組酸中毒和休克改善程度優(yōu)于對(duì)照組。Hb和HCT是貧血指標(biāo)，PT和APTT是反映凝血功能的敏感性指標(biāo)，嚴(yán)重多發(fā)傷休克患者PT和APTT延長(zhǎng)多是由于失血導(dǎo)致凝血因子和纖維蛋白原的缺乏[12]。復(fù)蘇后觀察組Hb和HCT均顯著高于對(duì)照組，PT和APTT均顯著短于對(duì)照組，說明觀察組貧血改善優(yōu)于對(duì)照組，凝血功能改善優(yōu)于對(duì)照組。這與陳磊等[13]報(bào)道相似，認(rèn)為在伴有活動(dòng)性出血休克時(shí)，限制性液體復(fù)蘇通過限制性輸入液體、控制患者血壓處于低水平，可以更好地控制休克狀態(tài)，恢復(fù)凝血功能，降低血BLA含量，恢復(fù)組織血液灌注，同時(shí)進(jìn)行損傷控制術(shù)，直至完全止血，這樣有利于搶救成功，降低DIC、ARDS、MODS發(fā)生率及患者病死率。

嚴(yán)重多發(fā)傷患者在遭受損傷后機(jī)體免疫系統(tǒng)被激活產(chǎn)生強(qiáng)烈炎癥反應(yīng)，過強(qiáng)烈的炎癥反應(yīng)以及失血休克易導(dǎo)致免疫功能紊亂，引起全身性炎癥，發(fā)生膿毒血癥、MODS，甚至死亡[14]。NF-κB是B淋巴細(xì)胞的核蛋白因子之一，能通過與增強(qiáng)子κB序列進(jìn)行特異性結(jié)合而調(diào)控免疫球蛋白的轉(zhuǎn)錄。在正常狀態(tài)下NF-κB是無(wú)活性的復(fù)合物，在機(jī)體首次受創(chuàng)發(fā)生重傷時(shí)，NF-κB受到激活后從復(fù)合物中解離，啟動(dòng)下游IL、TNF-α等多種炎癥介質(zhì)以及黏附分子、趨化因子等，介導(dǎo)放大應(yīng)激反應(yīng)，形成“網(wǎng)絡(luò)化”、“瀑布化”免疫炎癥反應(yīng)，對(duì)機(jī)體形成“二次打擊”，發(fā)生MODS[15]。本研究中，復(fù)蘇前后觀察組NF-κB、IL-6、TNF-α、和肽素均無(wú)顯著變化，對(duì)照組上述因子均顯著升高。其中TNF-α是機(jī)體反應(yīng)最早、活性最強(qiáng)的炎性遞質(zhì)，能進(jìn)一步激活下游炎癥因子產(chǎn)生炎癥聯(lián)級(jí)反應(yīng)；IL-6是晚于TNF-α出現(xiàn)的淋巴因子，能促使B細(xì)胞產(chǎn)生抗體，增強(qiáng)NK細(xì)胞的殺傷能力，是免疫炎癥反應(yīng)的執(zhí)行者[16]。李偉等[17]通過監(jiān)測(cè)嚴(yán)重多發(fā)傷患者外周血中NF-κB和多種炎癥介質(zhì)的變化，發(fā)現(xiàn)NF-κB、IL-6、TNF-α等指標(biāo)在MODS患者中顯著高于非MODS患者，認(rèn)為能對(duì)嚴(yán)重多發(fā)傷的預(yù)后進(jìn)行預(yù)測(cè)。和肽素是AVP的前體物質(zhì)，AVP是一種應(yīng)激性激素，能通過腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)以及交感神經(jīng)系統(tǒng)改變血漿滲透壓、維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，與疾病嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，是危重急癥的預(yù)后監(jiān)測(cè)指標(biāo)[18]。但AVP半衰期短、不穩(wěn)定，臨床一般通過和肽素檢測(cè)代替AVP作為預(yù)后預(yù)測(cè)指標(biāo)[19]。本研究觀察組采用限制性液體復(fù)蘇，通過控制液體輸注，維持機(jī)體最低消耗水平，有利于減輕體內(nèi)氧化應(yīng)激反應(yīng)，降低了大量輸液引起的缺血-再灌注損傷，能最大限度地減輕機(jī)體的過度免疫炎癥反應(yīng)，保持機(jī)體的平穩(wěn)狀態(tài)，直至可進(jìn)行確定性手術(shù)，有利于降低MODS等多種并發(fā)癥的發(fā)生率[20]。

本研究的局限性：僅限于來(lái)我院就診的患者，在廣度和深度上存在地域、人文等因素的差異，可能使分析結(jié)果存在誤差。但本研究選用了熟練固定的操作人員，盡量避免人為因素的干擾。

綜上所述，對(duì)嚴(yán)重多發(fā)傷伴低血容量性休克患者采用限制性液體復(fù)蘇有利于穩(wěn)定臨床指標(biāo)，改善凝血狀態(tài)，下調(diào)NF-κB、炎癥因子、和肽素水平，降低并發(fā)癥發(fā)生率和病死率。