兒童專科醫院造口傷口皮膚護理隊伍培訓方案的構建

吳光英，陳 劼，呂 軍

（1. 復旦大學護理學院，上海 200032；2. 復旦大學附屬兒科醫院，上海 201102；3. 復旦大學公共衛生學院，上海 200032）

我國造口傷口失禁專科護理發展迅速， 不少綜合醫院成立了院內造口傷口專科護理小組并開展相關培訓和臨床實踐，取得了較好的效果［1-3］。 但針對兒童造口護理、傷口護理、醫源性皮膚損傷等方面，國際造口治療師學校亦缺乏相應的專科課程和培訓體系。同時，兒童造口治療師人數少，不能滿足兒科臨床護理需求。在兒童專科醫院建立以兒童造口治療師為核心的造口傷口護理隊伍， 可以滿足日益增長的兒童專科護理需求。 本研究通過Delphi 法構建兒童專科醫院造口傷口皮膚護理隊伍培訓方案， 旨在為兒童專科醫院內組建高水平的造口傷口皮膚護理骨干隊伍提供依據，以推動兒科造口傷口專科護理實踐的發展。

1 對象與方法

1.1 對象經查閱相關文獻及課題組討論，選擇國際造口治療師學校和上海市高等院校護理學院的造口治療師、 護理教育、 護理管理等專家作為本研究咨詢對象。 納入標準：①成人造口治療師，從事造口傷口失禁專業領域工作5 年及以上，中級及以上職稱；②兒童造口治療師， 從事兒童造口傷口失禁專業領域工作3 年及以上，中級及以上職稱；③兒童護理教育、科研、管理專家，在兒童護理教學、科研、管理領域工作10 年以上； ④國際造口治療師學校教育專家， 碩士及以上學歷，高級職稱，從事護理教育10 年以上；⑤具有扎實的理論基礎和豐富的臨床經驗，熟悉課程設置原則；⑥自愿參加本研究。 一般認為函詢專家人數以15~50 名為宜［4］。 本研究最終納入咨詢專家17 名，分別來自于上海、南京、深圳、北京和香港地區；年齡31～60 歲，其中31～40 歲者占52.9%；兒童造口治療師5 名，成人造口治療師11 名，兒童護理教育及管理者1 名；高級職稱9 名，中級職稱6 名，其他2 名（香港私立醫院全職兒童造口治療師1 名， 國際造口治療師協會教育委員會委員1 名）；博士1 名，碩士3 名，本科13 名。

1.2 方法

1.2.1 形成兒童造口傷口皮膚護理隊伍專科培訓方案初稿基于文獻查閱、 前期3 所兒童專科醫院護士專科知識和培訓需求的調查、關鍵知情人的訪談，初步形成兒童造口傷口皮膚護理隊伍培訓方案的框架， 并經課題組討論后形成了兒童造口傷口皮膚護理隊伍培訓方案初稿，包括培養目標、課程設置和臨床實踐安排3個部分。 第一部分為培養目標，包括臨床實踐能力、教育咨詢能力、治療性協調溝通能力、管理能力和臨床研究能力5 項一級指標及其涵義，由一級指標細分出14個二級指標及涵義，由二級指標細分出33 個三級指標及涵義。 第二部分為課程設置， 包括兒童造口護理（9門課程）、皮膚傷口護理（16 門課程）、專科發展（4門課程）共3 個模塊，29 門課程。第三部分為臨床實踐安排，分為實踐目標（5 個條目）和實踐內容（4 個條目）2 個模塊。

1.2.2 擬定專家咨詢問卷課題組根據研究內容擬定了包括4 個部分的專家咨詢問卷。①前言：說明本研究的背景、目的及意義；②專家基本信息：包括專家的年齡、學歷、職稱、職務、工作年限、專科護理工作領域、傷口造口領域工作年限等； ③專家的熟悉程度與判斷依據：采用專家自評的方式；④兒童造口傷口皮膚護理隊伍培訓方案主體：包括培養目標、課程設置和臨床實踐安排3 個主要內容， 各條目的重要性按照Likert 5 級評分法從很重要、重要、一般、不重要、很不重要依次賦值5～1 分，每個條目附有修改意見欄，專家可提出自己的修改意見并說明理由。

1.2.3 實施專家咨詢2 輪專家咨詢均采取電子郵件的方式發放咨詢問卷， 專家填寫完畢后通過電子郵件或微信回復給研究者。第1 輪咨詢問卷回收后，研究者整理專家意見并對培訓方案進行修改， 形成第2 輪專家咨詢問卷后進行第2 輪專家咨詢。 2 輪專家咨詢后專家意見趨于一致，即結束咨詢。

1.2.4 統計學方法使用SPSS 22.0 統計軟件進行統計分析，描述性資料采用頻數、構成比表示，專家積極程度采用問卷有效回收率和提出建議的專家比來表示，專家權威程度采用權威系數表示，專家意見的集中程度采用各條目或指標的重要性賦值均數表示， 專家意見的協調程度采用肯德爾協調系數（Kendall's W）和變異系數表示，以P<0.05 表示有統計學意義。

2 結果

2.1 專家的積極程度第1 輪專家咨詢發放問卷17 份， 回收有效問卷17 份， 問卷有效回收率為100.00%，有11 名（64.71%）專家提出了建議；第2 輪專家咨詢發放問卷17 份，回收有效問卷15 份，問卷有效回收率為88.24%，有9 名（60.00%）專家提出了建議。一般認為問卷有效回收率為60%是好的結果， 而在70%以上就是一次很好的調查［5-6］。可以看出，在兩輪專家咨詢中專家均有較高的積極性， 也表示專家對本研究問題的關心程度高。

2.2 專家的權威程度專家的權威程度為專家對該研究問題的熟悉程度和判斷依據的算數平均值， 專家群體權威系數=各位專家權威系數之和/專家人數。 判斷依據包括理論分析、實踐經驗、國內外同行了解、直覺選擇4 個方面，每個方面各分為大、中、小3 個等級，理論分析依次賦值0.3、0.2、0.1， 實踐經驗依次賦值0.5、0.4、0.3， 國內外同行了解和直覺選擇2 個方面各等級均賦值0.1；熟悉程度按照很熟悉、較熟悉、一般、較不熟悉、很不熟悉依次賦值1.0、0.8、0.6、0.4、0.2。 本研究第1 輪17 名專家的個人權威系數為0.75～1.00，專家群體權威系數為0.88。第2 輪15 名專家的個人權威系數為0.75～1.00，專家群體權威系數為0.87。 一般認為權威系數≥0.70 為可信度高［7］，說明本研究的專家權威程度較高。

2.3 專家意見的協調程度見表1。

表1 專家意見的協調程度

2.4 專家意見的集中程度 專家意見的集中程度用各指標或條目的重要性賦值均數表示。 2 輪專家咨詢中，培養目標、課程設置和臨床實踐安排的各指標重要性賦值均數均＞4 分，所有條目的變異系數均＜20%。 一般認為變異系數＜20%是在可接受范圍內， 說明本研究專家意見較集中。

2.5 兒童專科醫院造口傷口皮膚護理隊伍培訓方案的確定

2.5.1 第1 輪專家咨詢第1 輪專家咨詢后，培養目標共修改了11 項。①修訂一級指標5 項（指標名稱1 項、指標涵義4 項）：將一級指標“臨床研究能力”修訂為“循證實踐能力”；在臨床實踐能力指標涵義中，增加了“并確保提供的護理是安全而有效的”； 在治療性協調溝通能力指標涵義中，增加了“需要了解不同專業在此專科治療上的角色， 從而提升整個治療團隊的效率”；在管理能力指標涵義中，增加了“確保護理水平符合國際標準，幫助患兒在心理、生理及生活方面回歸正常”；將循證實踐能力指標涵義定義為 “能夠發現臨床皮膚護理相關問題上的不足， 并應用已有的循證資源進一步驗證臨床成果”。 ②修訂二級指標5 項：分析和決策能力中，增加了“對出現的兒童造口傷口皮膚問題從局部和系統出發， 發現有可能沒法處理的問題時能及時上報”；將反思能力中“辨別護理措施好壞”修訂為“辨別護理措施是否合適”；將臨床指導能力的涵義修訂為“能向不同水平的醫護人員清晰地傳授兒童造口傷口皮膚專科護理知識和操作方法， 指導利益相關人群在患兒護理期間對局部及全身情況進行密切觀察的能力”；將醫護團隊溝通協調能力的涵義修訂為“能夠主動與各級醫師、護理團隊進行有效溝通的能力，主動與其他醫技團隊（如營養科等）合作，以取得最佳護理結局的能力”；在引導能力的涵義中增加“定期審視護理規范是否符合國際標準”。 ③修訂三級指標1 項：將“衛生經濟知識”歸類至二級指標“分析和決策能力”中。 課程設置部分共修改4 門課程：將“兒童腸造口護理”課程名稱修訂為“兒童腸造口圍手術期的護理”；將“造口皮膚評估工具的使用”修訂為“造口周圍皮膚評估工具的使用”；將“泌尿造口的護理”修訂為“泌尿造口和可控性闌尾輸出道尿流道術（Mitrofanoff）術后患兒的管理”；將“傷口清潔、清創與敷料選擇”課程拆分為“傷口清潔、清創”和“敷料選擇與包扎”2 門課程，再新增1 門 “影響傷口愈合的因素”。 臨床實踐安排部分新增1 個條目、修改4 個條目：新增“能在護理計劃執行中，展現出對兒童及家屬的人文關懷”條目；在實踐目標條目4 中增加“與家屬的協作”；實踐內容條目2 中增加“人文關懷”；實踐內容條目3 中增加“掌握整合多方面資源的能力”；實踐內容條目4 中增加“在導師的指導下完成實踐內容”。

2.5.2 第2 輪專家咨詢第2 輪專家咨詢后， 培養目標共修訂6 個指標、刪除1 個指標：將一級指標“治療性協調溝通能力”修訂為“協調溝通能力”；將三級指標“病史采集能力”修訂為“相關病史采集能力”；將三級指標“提出專科護理診斷的能力”修訂為“提出專科護理問題的能力”；將三級指標“衛生經濟知識”修訂為“結合患者意愿的能力”；將三級指標“與醫師溝通的能力”修訂為“與多學科團隊溝通的能力”；將三級指標“病房管理能力”修訂為“專科管理能力”；刪除三級指標 “醫護文書處理能力”。 專家對課程設置和臨床實踐安排兩部分的意見較為統一，未做修改。第2 輪課程設置的專家咨詢結果，詳見表2。

2.5.3 形成兒童專科醫院造口傷口皮膚護理隊伍培訓方案經過2 輪專家咨詢后最終形成兒童專科醫院造口傷口皮膚護理隊伍培訓方案。其中，培養目標共包括5 個一級指標、14 個二級指標、32 個三級指標，課程設置包括3 個模塊、32 門課程， 臨床實踐安排包含實踐目標6 個條目、實踐內容4 個條目。

2.5.4 制訂兒童專科醫院造口傷口皮膚護理隊伍培訓實施方案研究團隊根據培訓方案制訂了相應的實施方案，主要包括4 個方面。 ①準入條件：兒科亞專科護理工作5 年以上、護師及以上職稱，由個人申報、再經護理部選拔錄用；②師資力量：由國際造口治療師學校教師與兒童外科醫師組成；③培訓時間及方式：培訓時間為8 個月的理論培訓（每月4 次）+2 輪兒童造口門診實踐（4 次/人，1 對2 帶教），培訓方式主要包括病例分析、讀書指導、演示法、工作坊、自學、分組專題匯報及參觀等； ④考核形式及資格認證： 考核形式包括理論考核、臨床實踐考核、健康教育計劃制訂和撰寫個案報告等，護理部負責資格認證，再認證間隔時間為5 年。

表2 兒童專科醫院造口傷口皮膚護理隊伍培訓方案課程設置的第2 輪咨詢結果

3 討論

3.1 兒童專科醫院造口傷口皮膚護理隊伍培訓方案的研究意義由于我國基礎護理教育中不涉及傷口專科護理，廣大臨床護士對造口傷口護理缺乏認識［8］。 兒童具有體表面積大、經皮水分丟失率高、免疫系統發育不成熟和疼痛耐受度低等特點［9］。 護理人員在選擇造口護理產品及使用傷口敷料時需考慮患兒的特殊性，在護理傷口時具有較大的挑戰性。 若由成人造口治療師護理，難以提供與兒童不同年齡相適宜的溝通方式、疼痛管理、液體容積維持、營養管理等，無法匹配每個年齡段的生長特征［10］，滿足不了兒童的造口傷口臨床護理需求。當前兒童造口治療師少，能夠直接照護并提供高質量護理服務的能力有限。國外實踐提示，建立兒童皮膚護理團隊能為危重癥患兒提供專業的皮膚護理，受過專業培訓的醫護人員能推動專科實踐發展［11］。因此， 培養臨床兒科骨干護士造口傷口專科護理的技能顯得尤為重要。

3.2 培訓方案的科學性和可信性2 輪專家咨詢結果顯示，專家群體權威系數高；第2 輪專家咨詢后大部分的肯德爾協調系數有統計學意義（P＜0.05），說明經專家咨詢后內容調整有效，專家意見的一致性較高，咨詢結果可取。本研究的專家為國內各地的造口治療師、護理管理、護理教育領域專家，具有深厚的兒科或造口傷口專科臨床實踐經驗， 能夠從不同的角度提供較全面的意見與建議，具有良好的代表性。 但在咨詢結果中，也存在一定有爭議之處， 如部分成人造口治療師對兒童課程的重要性賦分不高， 可能與其不了解兒童的特殊需求以及對兒科專科護理的認識不夠等有關； 不同地域的專家對條目的認同有差異， 兒童造口治療師和2 位香港的造口治療師均認為專科發展、 管理能力和循證實踐能力非常重要， 可能是由于兒童領域的造口傷口護理專科人才少， 且能向國內成人領域學習的部分有限，故兒童造口傷口護理人員需要通過文獻檢索、循證實踐，以保證專科護理的先進性和安全性。

3.3 兒童專科醫院造口傷口皮膚護理隊伍培訓方案的分析本研究培訓目標是基于臨床護士需具備的核心能力而設定的， 再結合兒童造口傷口專科護理的特點細化到具體目標。 培訓內容是培訓方案的重要組成部分，本研究課程內容是根據培養目標設置的，主要包括以下6 個方面。①規范及決策工具的相關知識：將決策工具與風險評估結果和預防性措施相結合， 讓學員學習關于壓力性損傷預防、評估及處理的規范及指引，處理一般臨床問題的規范（如失禁、失禁性皮炎、皮膚破損等）；②介紹產品使用規范：包括皮膚照護及失禁照護產品、傷口護理產品、減壓產品；③規范文書記錄：將傷口及皮膚評估結果歸到入院資料檔案中， 學習預防、評估及治療的持續記錄方法；④患者宣教：重視患者教育，借鑒成人和海外兒童宣教材料，積極融入“以家庭為中心護理”的理念，協助家長提供全面的照顧，滿足家長疾病知識需求［12］；⑤最新咨詢、知識的傳播：加強與醫師、其他學科的合作，不僅針對局部護理，更要從全身因素思考和促進兒童造口傷口康復的影響因素，為造口傷口患兒提供全面的護理支持；⑥循證實踐知識課程：有助于護士通過檢索文獻，將最新證據本土化后運用到實際情景中，收集和分析資料，并形成經驗總結，廣泛應用到臨床實踐中，以促進護理質量改進。本研究臨床實踐安排部分是基于Brown 高級護理實踐模式設定的，內容涵蓋5 個維度：實踐的核心、實踐的范疇、 實踐的方法、 實踐的特征和實踐者的能力［13-14］。在理論學習后， 還安排護士在造口傷口門診學習以提高實踐能力，在實踐中促使其與其他醫務人員協作，共同處理造口傷口問題，同時加強與家屬的協作溝通，讓患兒家屬參與到整個護理過程中，從而提高護理質量和家屬滿意度［12,15-16］。 臨床實踐還要求護士在導師指導下，獨立完成造口傷口護理實踐、基于循證制訂護理計劃、 更新專科特殊皮膚問題的護理常規及撰寫護理個案。培訓的實踐方案更是從準入條件、培訓時間和方式等方面保證了培訓方案的可行性及有效性。

4 小結

本研究構建的兒童專科醫院造口傷口皮膚護理隊伍培訓方案，結構合理、內容清晰、目標明確，具有可操作性。 今后將進一步研究該方案的臨床應用效果。