腦卒中患者認知功能障礙康復訓練方案的臨床運用分析

周依群，廖 堅，唐 琦，張微平

（上海市靜安區中心醫院，上海 200040）

腦卒中作為腦血管循環障礙性疾病， 具有發病率高、致殘率高、致死率高的特征，不僅嚴重損害患者的身心健康，也給患者、家庭乃至社會帶來一定的經濟負擔與照護負荷。 2015 年中國腦卒中大會中提到，到2030 年中國將有3 177 萬人患腦卒中， 其已成為導致肢體殘疾的首位原因［1］。 規范、有效的功能康復訓練是降低腦卒中患者致殘、致死率最有效的方法。有研究顯示，對腦卒中患者施以積極、有效的護理干預，能有效改善患者的認知和肢體功能，延緩患者病情進展［2］。 本研究基于多學科合作初步構建了腦卒中患者認知功能障礙康復訓練方案，并對其運用效果進行評價。現報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象于2016 年1 月—2017 年6 月， 選擇上海市靜安區中心醫院神經內科住院的腦卒中患者99 例。納入標準：年齡≤80 歲；符合全國第四屆腦血管病會議制定的診斷標準，經CT 或MRI 檢查確診為腦卒中［3］；符合2006 年美國神經病學和卒中協會關于認知障礙的統一標準［4］；意識清楚，生命體征平穩；患者及其家屬自愿參與研究，并簽訂知情同意書。 排除標準：大面積腦梗死及其他器官的嚴重疾病；存在精神病史、溝通障礙等；四肢癱瘓；不愿配合本研究。 將符合標準的患者通過抽簽法分為觀察組（n=47）、對照組（n=52）。本研究干預期間未發生研究對象脫落。 觀察組中男23 例，女24 例；年齡66～80 歲，平均年齡（68.75 ± 6.15）歲；初中及以下文化18 例，高中（或中專）及以上29 例。對照組中男28 例， 女24 例； 年齡65～78 歲， 平均年齡（66.85 ± 9.35）歲；初中及以下文化25 例，高中（或中專）及以上27 例。 兩組患者在性別、年齡、文化程度方面比較差異無統計學意義（P＞0.05）。 本研究已獲得醫院倫理委員會的批準。

1.2 方法

1.2.1 對照組兩組患者入院后均接受腦卒中常規護理和治療，包括降低顱內壓、保護神經功能、改善微循環功能等。對照組患者實施常規康復訓練，住院期間給予自理能力及肢體被動運動的訓練指導， 出院時護士根據評估結果指導患者及家屬以循序漸進、 被動運動逐步過渡到主動運動為原則， 居家進行自理能力與肢體功能的訓練。

1.2.2 觀察組觀察組患者在對照組基礎上， 根據患者認知功能評估結果實施個體化的認知功能障礙康復訓練方案。

1.2.2.1 組建多學科協作康復訓練團隊組建以神經內科護理團隊為主導的多學科協作康復訓練團隊，包括責任護士5 名、神經內科醫師1 名、康復醫師1 名、心理咨詢師1 名、營養師1 名、藥劑師1 名。 明確團隊成員的具體職責： 責任護士主要按照計劃實施評估與具體照護，及時反饋患者康復訓練過程中存在的問題；神經內科醫師主要負責患者日常治療，并評估治療效果；康復醫師主要負責定期評估患者的各項功能狀況，制訂與落實康復運動處方； 營養師主要根據患者吞咽功能、營養狀況的評估結果等制訂膳食計劃；藥劑師主要協助醫師共同制訂用藥計劃，評估用藥效果。每月組織團隊成員召開1 次會議，組織康復方案實施、量表測評一致性等培訓， 針對工作中遇到的問題進行討論分析等。

1.2.2.2 實施卒中認知功能障礙康復訓練按照入院時、住院中、出院時、出院后的時間路徑開展卒中認知功能康復訓練。 ①入院時，由責任護士運用中文版 蒙 特 利 爾 認 知 評 估 量 表［5］（The Montreal Cognitive Assessment, MoCA）對卒中患者的認知功能障礙程度進行評估， 根據評估結果制訂并發放認知功能訓練計劃表，并向患者及其照顧者進行講解，講解完畢由患者或其照顧者進行復述，保證康復訓練指導的有效性，對有疑惑或不正確之處及時予以糾正。②住院中，當患者病情趨于穩定并經過多學科團隊集中評估后， 采用路徑化健康教育與個性化康復訓練相結合的方式予以干預，并定期評估效果，訓練難度遵循從易到難、循序漸進等原則。主要康復訓練內容包括：指導患者利用聯想法、編故事法等技巧以及借助合適的輔助設備（如記事本、卡片等），進行記憶障礙訓練；通過猜字游戲、電腦游戲等進行視覺和聽覺注意力訓練； 通過模擬買東西等日常活動讓患者進行計算， 訓練執行及解決問題的能力；對患者肢體進行各種感覺刺激，如站在患側與患者講話；把日常生活的各種動作先分解再進行連續等，進行失用、失認癥訓練：上述訓練以康復師為主導，醫師與護士協助完成，每天1 次，每次30 min。 心理咨詢師主要針對患者不同程度的睡眠障礙、焦慮、抑郁等問題進行針對性的疏導與溝通。 營養師根據營養風險評估結果，針對卒中后吞咽功能障礙、咀嚼障礙與進食困難等問題給予針對性的干預。③出院時，由多學科團隊再次綜合評估患者認知功能狀態， 制訂完善的出院后康復訓練處方， 對患者及家庭照顧者進行強化指導與健康教育。④出院后，由責任護士通過定期電話隨訪等形式評估患者功能康復訓練情況、現階段認知功能、生活自理能力等， 并安排患者在出院后第1 個月、6 個月、12 個月進行門診隨訪與功能評估。 針對存在問題給予針對性的指導， 并根據隨訪結果動態調整患者的認知功能康復訓練方案。

1.2.3 評價指標在干預前、干預后6 個月及12 個月，由經過專項培訓的研究員分別對兩組患者的相關指標進行測評。①認知功能評估：采用MoCA 對輕度認知功能異常進行快速篩查，包括視空間與執行功能、言語流暢性、命名、復述、抽象、注意、延遲記憶及定向8 個認知領域的11 個檢查項目， 總分為30 分，≥26 分為認知正常，得分越低表示認知功能障礙越嚴重。②日常生活活動能力：采用Barthel 指數［6］測評生活活動能力的情況，包括二便、用廁、吃飯、轉移、上下樓梯、洗澡等10 個項目。 Barthel 指數＞60 分為良，表示有輕度功能障礙、能獨立完成部分日常活動、需要部分幫助；60～41 分為中，表示有中度功能障礙、需要極大的幫助方能完成日常生活活動；≤40 分為差， 表示有重度功能障礙，大部分日常生活活動不能完成或需他人幫助。③患者出院滿意度： 采用自行設計的出院患者滿意度調查表，包括服務態度、技術水平、健康教育3 個維度，共20 個條目，每個條目按很滿意、滿意、一般、不滿意、很不滿意分別計5～1 分，總分為20～100 分，該滿意度量表Cronbach′s α 系數為0.89。

1.2.4 統計學方法采用SPSS 18.0 軟件進行統計分析， 符合正態分布的計量資料采用均數 ± 標準差表示， 兩組間比較采用t 檢驗， 多組間比較采用方差分析，以P＜0.05 表示有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者干預前后認知功能的比較見表1。

表1 兩組患者干預前后認知功能的比較 （分，±s）

表1 兩組患者干預前后認知功能的比較 （分，±s）

注：F 觀察組=14.623，P=0.001；F 對照組=9.842，P=0.761

組別 n 干預前 干預后6 個月 干預后12 個月觀察組 47 60.20 ± 13.31 63.80 ± 14.01 79.60 ± 19.57對照組 52 59.65 ± 12.23 58.03 ± 13.32 58.25 ± 22.74 t 值 0.212 2.100 4.982 P 值 0.833 0.031 ＜0.001

2.2 兩組患者干預前后日常生活活動能力的比較見表2。

表2 兩組患者干預前后日常生活活動能力的比較（分，±s）

表2 兩組患者干預前后日常生活活動能力的比較（分，±s）

注：F 觀察組=26.800，P=0.001；F 對照組=19.800，P=0.591

組別 n 干預前 干預后6 個月 干預后12 個月觀察組 47 20.96 ± 3.27 22.76 ± 2.50 24.28 ± 3.59對照組 52 20.08 ± 3.49 20.36 ± 2.66 20.60 ± 3.58 t 值 1.291 4.611 5.100 P 值 0.201 ＜0.001 ＜0.001

2.3 兩組患者滿意度的比較對照組與觀察組患者在干預后6 個月、 干預后12 個月滿意度得分分別為（82.51 ± 0.56）分、（83.78 ± 0.34）分；觀察組患者在干預6 個月、干預后12 個月滿意度得分分別為（94.93 ±0.71）分、（95.81 ± 0.88）分，兩組患者在干預后6 個月、干預后12 個月時滿意度比較差異均具有統計學意義（P＜0.001）。

3 討論

3.1 認知功能障礙康復訓練方案能有效改善卒中患者認知功能本研究以“規范、有效、延續”為原則，從康復訓練全程介入、內容的針對性、方法的靈活性、流程的規范性這幾方面著手， 構建了腦卒中患者認知功能障礙康復訓練方案。相關研究表明，卒中后認知功能障礙患者接受規范的康復護理干預， 不僅能夠延緩患者認知功能障礙的發展， 還能夠減少血管性癡呆的發生率，最大程度地幫助患者重返社會、減輕家庭負擔、改善疾病預后［7］。 本研究構建的康復訓練方案，一方面主要就腦卒中患者認知功能障礙康復訓練的相關理論知識進行指導，強調指導內容通俗易懂、患者自身主動參與、提升家庭主要照顧者的照顧能力；另一方面關注由認知功能障礙引發的運動、心理、語言障礙等問題，由相關專業人員分工協作，進行干預與指導。本研究結果顯示，給予多學科協作的腦卒中患者認知功能障礙康復訓練方案干預后6 個月，觀察組MoCA 評分較對照組改善（P＜0.05），且干預后12 個月時卒中患者MoCA評分較6 個月時得到持續改善（P＜0.05）。

3.2 認知功能障礙康復訓練方案能有效改善卒中患者生活自理能力研究結果顯示，6 個月時觀察組Barthel指數較對照組改善（P＜0.05），且干預后12 個月時觀察組患者Barthel 指數較6 個月時得到持續改善 （P＜0.05）。 認知功能訓練與生活自理能力訓練是相互結合的［8］。 本研究在設計卒中患者康復訓練方案時，充分將認知功能的訓練融合到日常生活活動能力中， 以達到兩者同時提高的效果。在常規認知功能訓練的基礎上，增加了對更衣、如廁、清潔、轉移、上下樓梯、生活習慣養成等日常生活活動能力的指導。

3.3 卒中認知功能障礙康復訓練方案實施要點首先，多學科協作可以促使個體式、經驗式醫療模式轉變為小組協作決策模式，以此推動全方位、專業化、規范化的診治策略及醫療資源合理配置［9］。 李玲等［10］構建的多學科協作診療模式， 實施后有效改善了卒中患者的神經功能缺損程度、運動障礙、生活自理能力等。 多學科協作模式不僅體現在對卒中患者多維度、 有針對性的疾病照護與管理， 還體現在多學科的聯合查房和聯合會診機制的建立方面［11］。本研究發現，多學科協作團隊不僅能為患者提供更精準的醫療照護模式， 改善患者健康照護結局， 還能促進多學科之間的溝通與協作， 提升神經內科專科醫護團隊對腦卒中專科知識的認知與實踐能力。其次，應重視卒中患者出院后的認知功能康復訓練。席衛娟等［12］研究結果顯示，院外延續性護理干預提高了腦卒中患者院外康復的依從性, 促進了患者肢體運動功能的恢復和日常生活能力的改善。王紅等［13］研究結果顯示，提高照護者參與式延續性護理使腦卒中恢復期患者出院后仍能得到相應的護理與康復，促進患者肢體、吞咽和語言功能的恢復，并提高患者日常生活活動能力。 本研究重視卒中患者出院后的持續性照護， 主要基于出院時制訂的個性化認知功能康復訓練處方， 由責任護士通過電話隨訪與門診隨訪的方式， 定期評估卒中患者認知功能康復訓練計劃完成情況、主要功能狀況、存在問題等，規范、有序地為患者提供院外照護， 有效改善了卒中認知功能康復訓練效果。

4 小結

應用融入多學科協作理念的腦卒中患者認知功能障礙康復訓練方案， 能夠有效改善腦卒中患者的認知功能狀態、生活自理能力，進而改善腦卒中患者疾病照護結局，提升患者滿意度。今后尚需進一步擴大樣本量進行多中心研究， 進一步完善卒中患者認知功能康復訓練的內容與形式。