152例胎盤植入患者的危險因素分析

趙 雪 馬惠靜 李夢楠 楊海瀾

胎盤植入是胎盤絨毛穿透底蛻膜不同程度侵入子宮肌層的一種異常胎盤附著。胎盤植入作為產(chǎn)科的嚴重妊娠并發(fā)癥之一，因其而導致的并發(fā)癥發(fā)生率可高達60%，是引起孕產(chǎn)婦產(chǎn)時、產(chǎn)后出血、大量輸血甚至圍生期行緊急子宮切除術(shù)和死亡的重要原因[1，2]。如果將胎盤植入的高危因素與輔助檢查相結(jié)合可明顯提高其產(chǎn)前診斷率，且胎盤植入患者如在分娩前得到診斷并進行多學科合作做好分娩前準備可降低不良妊娠結(jié)局的發(fā)生[3,4]。因此在妊娠期盡早對發(fā)生胎盤植入的危險因素進行評估，并結(jié)合輔助檢查提高產(chǎn)前疑診率，對后續(xù)母兒監(jiān)測和妊娠結(jié)局有重要意義。本研究將回顧性分析152例胎盤植入患者的臨床資料，探討發(fā)生胎盤植入的高危因素，提高產(chǎn)前的疑診率，做好相應(yīng)風險評估，組建有經(jīng)驗的救治團隊，改善其不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。

資料與方法

1.一般資料：2018年1月～2019年2月山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院產(chǎn)科總分娩人數(shù)為3104人，排除資料不全、妊娠不滿28周已流產(chǎn)的患者后，有152例患者產(chǎn)后診斷為胎盤植入，將其作為研究組，另選取152例同期于筆者醫(yī)院分娩的非胎盤植入產(chǎn)婦作為對照組。將兩組的臨床資料進行對比分析。根據(jù)胎盤絨毛侵入子宮肌層的深度將胎盤植入分為粘連型胎盤植入、植入型胎盤植入、穿透型胎盤植入。

2.胎盤植入的診斷標準：陰道分娩時，第3產(chǎn)程經(jīng)積極處理后至少觀察20min，胎盤無剝離征象，需行人工剝離，在剝離過程中感胎盤與子宮壁粘連，甚至粘連緊密以至于剝離過程困難、胎盤破碎；剖宮產(chǎn)術(shù)中胎兒娩出后胎盤無剝離征象，行人工剝離胎盤術(shù)時，術(shù)中證實為胎盤植入，胎盤附著部位出血嚴重需給予局部縫扎止血或需切除部分子宮以保留子宮，甚至需行全子宮切除術(shù)；病檢回報證實為胎盤植入。符合上述3項內(nèi)容中的1項或以上即診斷為胎盤植入[5,6]。

3.臨床高危因素指標:查閱文獻，本研究納入的高危因素包括：年齡、妊娠及分娩次數(shù)、人工流產(chǎn)史、剖宮產(chǎn)史、宮腔操作史(除人工流產(chǎn)以外的宮腔操作，包括流產(chǎn)不全清宮、胎停育清宮、宮腔粘連分解術(shù)、宮腔鏡下子宮縱隔電切術(shù)、子宮內(nèi)膜息肉摘除術(shù)等)、子宮手術(shù)史、子宮畸形、妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病、孕前BMI、輔助生殖受孕、前置胎盤、多胎、孕早期出血史等。

4.統(tǒng)計學方法:運用 SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析,計數(shù)資料用頻數(shù)和率表示，以是否發(fā)生胎盤植入作因變量，以高危因素作自變量采用χ2檢驗進行單因素分析，將單因素分析有統(tǒng)計學意義的納入到回歸模型，進行多因素Logistic回歸分析,采用逐步向前法,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

1.胎盤植入的發(fā)生率及分類：2018年1月～2019年2月于筆者醫(yī)院分娩總?cè)藬?shù)為3104人，胎盤植入的發(fā)生率為4.9%(152/3104)，其中粘連型胎盤植入84例(55.3%)，植入型胎盤植入54例(35.5%)，穿透型胎盤植入14例(9.2%)。

2.胎盤植入危險因素的單因素分析：單因素分析結(jié)果顯示，研究組和對照組兩組患者在年齡、孕次、產(chǎn)次、孕前BMI、人工流產(chǎn)史、宮腔操作史、剖宮產(chǎn)史、是否合并前置胎盤、孕早期有無出血史方面比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；而兩組患者的子宮手術(shù)史、合并子宮畸形、合并妊娠期高血壓疾病、合并妊娠期糖尿病、是否輔助生殖受孕、是否為多胎妊娠經(jīng)過比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，詳見表1。

表1 胎盤植入危險因素的單因素分析結(jié)果[n(%)]

3.胎盤植入危險因素的多因素分析：將胎盤植入危險因素單因素分析結(jié)果有統(tǒng)計學意義的納入到回歸模型，行多因素Logistic回歸分析，采用逐步向前法，高齡(年齡≥35歲)、人工流產(chǎn)次數(shù)、宮腔操作史、前置胎盤及孕早期陰道出血史是發(fā)生胎盤植入的獨立危險因素(P<0.05)，詳見表2。

表2 胎盤植入危險因素的多因素Logistic回歸分析

討 論

1.胎盤植入的發(fā)生率：目前國內(nèi)外關(guān)于胎盤植入發(fā)生率報道不一，但不可否認胎盤植入的發(fā)生率正在上升[7～9]。美國的一項研究報道，胎盤植入的發(fā)生率從1985年的0.08%上升到2005年的0.30%[7]。Eller等[8]調(diào)查了近12年胎盤植入的發(fā)生情況，發(fā)現(xiàn)后6年胎盤植入發(fā)生率比前6年增加了120%。Zhang等[9]通過調(diào)查國內(nèi)20家三級醫(yī)院近5年的胎盤植入發(fā)生情況，發(fā)現(xiàn)胎盤植入的發(fā)生率從2011年的0.18%上升到2015年的0.78%。目前國內(nèi)關(guān)于胎盤植入發(fā)生率的報道最高為2.38%[10]。本研究結(jié)果顯示筆者醫(yī)院胎盤植入發(fā)生率為4.90%，高于目前的研究報道。分析可能的原因：(1)目前國內(nèi)關(guān)于胎盤植入發(fā)生率的報道大都是全面“二孩政策”開放以前的，隨著“二孩政策”的開放，二胎、高齡合并剖宮產(chǎn)史的孕產(chǎn)婦比例增加，胎盤植入發(fā)生率可能會進一步升高[11]。(2)筆者醫(yī)院為省級三甲醫(yī)院，且是山西省危重孕產(chǎn)婦救治中心，產(chǎn)科患者以病理妊娠居多，接診大量由下級醫(yī)院轉(zhuǎn)診而來的病理妊娠患者，所以胎盤植入的發(fā)生率較高。而本研究結(jié)果顯示粘連型胎盤植入發(fā)生率為55.3%，低于目前的研究報道，分析其原因可能是胎盤粘連的產(chǎn)前診斷率低，且在分娩過程中如粘連程度輕或面積小，無需人工剝離胎盤即可自然娩出，再加上因粘連而導致嚴重的產(chǎn)科并發(fā)癥較少見，臨床醫(yī)生可能對其未達到一定的重視程度，從而導致胎盤粘連在臨床上有一定的漏診率，實際筆者醫(yī)院胎盤植入發(fā)生率可能更高，且以粘連型為主。

2.胎盤植入的危險因素分析：目前關(guān)于胎盤植入危險因素的報道有：年齡、多次妊娠及分娩史、子宮畸形、合并子宮肌瘤、剖宮產(chǎn)史、剖宮產(chǎn)切口的不同縫合方式及不同縫線、宮頸擴張及任何影響子宮內(nèi)膜完整性的宮腔操作，如人工流產(chǎn)術(shù)、宮腔鏡操作、炎癥、徒手剝離胎盤史、輔助生殖受孕(IVF-ET)等，以及高血壓疾病、吸煙等[10,12]。其中多項研究提示前置胎盤和前次剖宮產(chǎn)史是胎盤植入的獨立危險因素[13]。在本研究中，多因素分析結(jié)果顯示，年齡≥35歲、人工流產(chǎn)次數(shù)、宮腔操作史、前置胎盤及孕早期陰道出血史均是發(fā)生胎盤植入的獨立危險因素(P<0.05)。

(1)前置胎盤與胎盤植入：本研究結(jié)果顯示，在152例胎盤植入患者中，合并前置胎盤的有80例(52.63%)，其中中央性占比最高為55例(68.75%)，部分性4例(5.00%)，邊緣性14例(17.50%)，胎盤前置7例(8.75%)，合并前置胎盤的患者發(fā)生胎盤植入的風險要明顯增加(OR=181.461，95% CI：24.305～1354.790)，前置胎盤是胎盤植入的獨立影響因素(P<0.05)，這與以往研究結(jié)果一致[13]。前置胎盤是指胎盤附著于子宮下段，該處組織由于妊娠晚期的拉伸肌層及底蛻膜較薄弱，胎盤絨毛易穿透底蛻膜層而發(fā)生植入。有研究報道，前置胎盤也影響著胎盤植入的兇險程度，使患者發(fā)生重型胎盤植入的風險增加約5倍[14]。本研究結(jié)果也表明，80例合并前置胎盤的患者發(fā)生重型胎盤植入的風險明顯高于發(fā)生輕型胎盤植入的風險(67.5% vs 32.5%)。

(2)孕早期陰道出血與胎盤植入：目前關(guān)于孕早期陰道出血與發(fā)生胎盤植入的關(guān)系的相關(guān)報道并不多見。本研究多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，妊娠早期陰道出血史是發(fā)生胎盤植入的獨立危險因素之一(P<0.05)，可使胎盤植入的患病風險明顯增加約5倍(OR=5.336，95% CI：1.874～15.197)，這與既往研究者的研究結(jié)果一致[15，16]。有研究報道孕早期陰道輕微的出血與胚胎著床相關(guān)，但長時間且嚴重的出血可造成蛻膜與胎盤的病理損傷，從而使胎盤的生理功能降低，導致前置胎盤、胎盤早剝等妊娠期并發(fā)癥的發(fā)生[17]。在本研究中胎盤植入患者有孕早期陰道出血史的33例(21.7%)，其中妊娠晚期診斷為前置胎盤的20例(60.6%)，分析可能的原因：孕早期陰道出血可使前置胎盤的發(fā)生概率增加，而前置胎盤又是胎盤植入的獨立危險因素，所以這可能是有孕早期陰道出血史的患者最終發(fā)生胎盤植入的原因所在，但發(fā)生的具體機制仍需廣大研究者進一步研究。

(3)人工流產(chǎn)及宮腔操作史與胎盤植入的關(guān)系：原發(fā)性或繼發(fā)性蛻膜組織缺陷和(或)胎盤滋養(yǎng)細胞的過度入侵是發(fā)生胎盤植入的主要原因[18]。多次人流及頻繁的宮腔操作可引起子宮內(nèi)膜損傷或并發(fā)感染，再次妊娠時底蛻膜往往發(fā)育不全，使蛻膜血管生理性重塑發(fā)生障礙，血液供給不足以滿足胚胎發(fā)育的需求，為吸取更多的營養(yǎng)，滋養(yǎng)細胞過度入侵子宮肌層，并且影響妊娠晚期胎盤向上遷移，增加發(fā)生胎盤植入、前置胎盤等風險[18]。胎盤植入是宮腔異常行宮腔鏡治療術(shù)后最常見的并發(fā)癥[3]。研究證明當人工流產(chǎn)≥2次時發(fā)生胎盤植入的風險將明顯增加，且多次流產(chǎn)史與嚴重的不良妊娠結(jié)局有關(guān)[3，19]。本研究結(jié)果表明，人工流產(chǎn)史、宮腔操作史是發(fā)生胎盤植入的危險因素，且人工流產(chǎn)次數(shù)每增加1次時發(fā)生胎盤植入的風險將增加2.04倍(P<0.05)，有宮腔操作史的患者比沒有宮腔操作史的患者發(fā)生胎盤植入的風險增加2.60倍(P<0.05)。在本研究中，152例胎盤植入患者中，有人工流產(chǎn)史71例，宮腔操作史38例，其中包括20例胎停育行清宮術(shù)，6例流產(chǎn)不全后行清宮，1例行子宮內(nèi)膜息肉摘除術(shù)，6例行宮腔粘連分離術(shù)，4例宮腔鏡下行子宮縱膈電切術(shù)，1例侵襲性葡萄胎行清宮術(shù)。

(4)高齡與胎盤植入的關(guān)系:隨著我國全面“二孩政策”的開放及人工輔助生殖技術(shù)的發(fā)展，高齡妊娠在所有妊娠婦女中所占的比例呈大幅度增長[11]。據(jù)調(diào)查，從2011～2016年上半年，我國妊娠婦女中高齡孕婦占比已從10.1%上升到19.9%，并且呈繼續(xù)增長趨勢[20]。隨著孕婦年齡的增長，子宮血管壁的肌肉逐漸被膠原蛋白所取代，動脈出現(xiàn)硬化，從而使胎盤的血供受到影響，為吸取更多的營養(yǎng)滿足胚胎的發(fā)育，胎盤將代償性增大且易發(fā)生植入。高齡孕婦也往往因年齡的增長基礎(chǔ)代謝率降低，更易發(fā)生肥胖，增加胎盤的病理損傷。本研究結(jié)果顯示，孕婦年齡≥35歲是發(fā)生胎盤植入的獨立影響因素(P<0.05)，使發(fā)生胎盤植入的風險增加2.178倍，與以往研究結(jié)果一致[3]。

(5)其他危險因素與胎盤植入：本研究結(jié)果顯示，剖宮產(chǎn)史、多次妊娠及分娩史、孕前BMI≥24kg/m2是發(fā)生胎盤植入的危險因素，但并非獨立影響因素。既往研究證實，隨著剖宮產(chǎn)次數(shù)的增加，發(fā)生胎盤植入的風險也會相應(yīng)增加，當患者既往有剖宮產(chǎn)史時，剖宮產(chǎn)次數(shù)為1～6次及以上時，發(fā)生胎盤植入的風險為0.2%～4.7%，若同時合并前置胎盤，發(fā)生胎盤植入的風險將明顯增加，為3.3%～67.0%[2]。合并剖宮產(chǎn)史的患者再次受孕后易發(fā)生胎盤植入主要是由于一部分患者的子宮壁存在缺陷，使蛻膜發(fā)育不良甚至缺陷，滋養(yǎng)層細胞在低氧環(huán)境刺激下易過度增殖并發(fā)生植入。本研究結(jié)果顯示，合并剖宮產(chǎn)史的患者發(fā)生胎盤植入的概率要明顯高于無剖宮產(chǎn)史的患者，研究組和對照組兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，但剖宮產(chǎn)史并非是發(fā)生胎盤植入的獨立影響因素，這與以往研究結(jié)果不一致，有待于后續(xù)擴大樣本量進一步深入研究。既往研究表明，孕前肥胖(BMI≥24kg/m2)會增加胎盤的病理損傷，多次的妊娠史及分娩史在增加胎盤植入風險的同時也會增加孕產(chǎn)婦不良妊娠結(jié)局的發(fā)生[19]。由于本研究中胎盤植入的其他高危因素如子宮手術(shù)史、子宮畸形、妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病、輔助生殖受孕、多胎妊娠等病例數(shù)較少，研究組和對照組比較差異無統(tǒng)計學意義，但仍需臨床醫(yī)生加強對此疾病高危因素的識別，以期提高胎盤植入患者的產(chǎn)前疑診率。

綜上所述，本研究結(jié)果顯示高齡(年齡≥35歲)、孕次≥4次、產(chǎn)次≥1次、孕前肥胖(BMI≥24kg/m2)、人工流產(chǎn)史、宮腔操作史、剖宮產(chǎn)史、前置胎盤、孕早期出血史是發(fā)生胎盤植入的危險因素，其中高齡、人工流產(chǎn)次數(shù)、宮腔操作史、前置胎盤、孕早期出血史是胎盤植入的獨立危險因素。因此，臨床醫(yī)生在面對胎盤植入高危人群時，應(yīng)警惕胎盤植入的發(fā)生，提高產(chǎn)前診斷率，減少不良妊娠結(jié)局的發(fā)生，改善胎盤植入患者母嬰結(jié)局。