股骨開髓點外移對合并股骨外側(cè)弓畸形的全膝關節(jié)置換術(shù)的初步臨床療效

任志鵬，張福江，李桂石，康宇翔，趙荷珺，劉文彬，劉艷成，胡永成△

良好的全膝關節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty，TKA）需要符合力線優(yōu)先原則，在冠狀面上，當機械軸線在（0±3）°時，假體界面應力分布最均勻，遠期生存率最好［1-4］。股骨弓狀畸形是較常見的膝關節(jié)外畸形，特別是在老齡的亞裔人群中尤為明顯［5-6］。對于合并外側(cè)弓畸形的TKA，在標準開髓點放置髓內(nèi)定位桿，同時以常規(guī)固定角度對股骨遠端進行冠狀面截骨，往往會導致下肢力線內(nèi)翻［7］。而對于無股骨畸形的TKA，股骨開髓點偏外，會導致力線外翻。本課題組結(jié)合以上情況并經(jīng)計算機數(shù)據(jù)模擬發(fā)現(xiàn)，合并外側(cè)弓畸形的TKA，適當外移股骨開髓點，能夠獲得滿意的下肢力線。目前國內(nèi)尚少見通過調(diào)整股骨開髓位置改善此類病例下肢力線及假體位置的臨床報道。本研究為回顧性隊列研究，旨在探討合并股骨外側(cè)弓畸形TKA 中外移股骨開髓點對術(shù)后下肢機械軸線和假體位置以及相關臨床指標的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014 年3 月—2017 年6 月就診于天津醫(yī)院關節(jié)外科的終末期膝關節(jié)病患者40 例（60 膝），其中男12例（17膝），女28例（43膝），年齡55～77歲，平均（65.8±5.9）歲。所有病例術(shù)前均拍攝站立位雙下肢全長正位片、膝關節(jié)正側(cè)位片，并結(jié)合臨床病史，確定膝關節(jié)炎的診斷和分級。所有病例均采用股骨髓內(nèi)定位的截骨方式，以固定6°作為股骨遠端外翻截骨角，依據(jù)是否外移股骨的開髓位置進行分組。2014年3月—2016年2月收治的病例為標準位置開髓組（常規(guī)組，28膝），不做開髓位置的調(diào)整；2016年3月—2017年6月收治的病例為開髓位置外移組（設計組，32膝），開髓位置較常規(guī)組水平外移5 mm。2 組患者的年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、股骨外弓角、膝關節(jié)炎分級（美國膝關節(jié)炎Kellgren-Lawrence分級法，K-L分級）等基線資料差異無統(tǒng)計學意義，見表1。

Tab.1 Comparison of baseline data between two groups表1 2組患者基線資料比較

1.2 納入與排除標準 納入標準：（1）膝關節(jié)骨關節(jié)炎患者，合并股骨外側(cè)弓畸形，外弓角超過3°。（2）K-L分級Ⅲ級或Ⅳ級。（3）經(jīng)保守治療無效需行初次單側(cè)TKA。（4）有完整的功能隨訪資料和下肢機械軸線、假體力線數(shù)據(jù)。排除標準：（1）既往同側(cè)股骨創(chuàng)傷史或手術(shù)史。（2）合并同側(cè)脛骨明顯的解剖結(jié)構(gòu)異常。（3）膝關節(jié)屈曲畸形超過10°。（4）膝關節(jié)內(nèi)外側(cè)軟組織穩(wěn)定結(jié)構(gòu)功能失衡。（5）影像學資料不完善或X 線片不標準而影響準確測量者。

1.3 手術(shù)操作及術(shù)后處理 手術(shù)均由同一組醫(yī)生完成，以避免操作誤差。所有假體均選用后交叉韌帶保留型（posterior cruciate-retaining，CR）全膝關節(jié)假體（Link，Gemini Ⅱ）。手術(shù)過程全部在止血帶下完成，手術(shù)入路均采用髕旁內(nèi)側(cè)關節(jié)囊入路，采用股骨髓內(nèi)定位、脛骨髓外定位的方法進行截骨。2組均以固定6°作為股骨遠端外翻截骨角，常規(guī)組開髓位置為股骨髁間切跡頂部內(nèi)側(cè)1.5 mm、上方12.0 mm，設計組開髓位置較標準開髓位置水平外移5 mm。2 組在開髓后插入髓內(nèi)定位桿并盡可能插入足夠深度。術(shù)中測試并通過軟組織平衡技術(shù)達到良好的內(nèi)外側(cè)間隙平衡狀態(tài)。所有病例均行髕骨修整，不做髕骨置換，通過無拇指試驗（No Thumb Test）檢測髕骨軌跡。術(shù)中關節(jié)腔內(nèi)注射等量氨甲環(huán)酸輔助減少隱性失血，不留置傷口引流管。術(shù)后第2天開始指導膝關節(jié)功能鍛煉。

1.4 評價及隨訪指標 （1）術(shù)中開髓位置評估：測量評估實際開髓點的位置，標定Whiteside 線（髕骨滑槽最低點與髁間窩頂點的連線）為基線，記錄開髓點到該線的距離（mm），內(nèi)側(cè)為負值，外側(cè)為正值。實際開髓點與基線的距離=（開髓孔至基線的最長距離+開髓孔至基線最短距離）/2。（2）影像學評估：術(shù)前及術(shù)后2周拍攝站立位下肢全長X 線片和膝關節(jié)正側(cè)軸位X 線片。拍片時需要盡可能標準化以減少膝關節(jié)屈曲和下肢旋轉(zhuǎn)對測量數(shù)據(jù)的影響，屈膝30°拍攝膝關節(jié)軸位片。在術(shù)前X線片上測量股骨外弓角（Mullaji AB法［7］）、股骨遠端外翻角和髖膝踝角（圖1）；在術(shù)后X 線片上測量髖膝踝角、股骨假體角、脛骨假體角和髕股對合角（圖2），并分別以180°±3°、90°±2°、90°±2°、≤10°作為術(shù)后下肢力線、股骨假體位置、脛骨假體位置和髕股關節(jié)對合優(yōu)良的標準，超出上述范圍認為對線不良［1，8-9］。（3）臨床療效評估：記錄患者術(shù)前及術(shù)后1年西安大略和麥克馬斯特大學（Western Ontario and McMaster Universities，WOMAC）骨關節(jié)炎指數(shù)、膝關節(jié)協(xié)會評分（knee society score，KSS）臨床評分及Feller髕骨評分［18］，其中術(shù)后隨訪通過電話或門診隨訪完成。

影像學評估由3名關節(jié)外科醫(yī)師在不告知分組情況下獨立完成，每位測量者均測量2 次，通過組內(nèi)相關系數(shù)（intraclass correlation coefficient，ICC）進行觀察者內(nèi)和觀察者間測量數(shù)據(jù)的信度評估，結(jié)果顯示下肢力線片和膝關節(jié)正側(cè)軸位各測量者內(nèi)的ICCs 為0.91～0.95，測量者間的ICCs為0.86～0.91，具有較好的一致性。因此，相關參數(shù)取所有測量數(shù)據(jù)的平均值。

Fig.1 Preoperative data measurement圖1 術(shù)前數(shù)據(jù)測量

Fig.2 Postoperative data measurement圖2 術(shù)后測量數(shù)據(jù)

1.5 統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0 統(tǒng)計學軟件進行處理。計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，2 組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗；檢驗水準為雙側(cè)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)一般情況及開髓點的評估 常規(guī)組與設計組手術(shù)均在止血帶輔助下操作完成，手術(shù)時間分別為（52.7±8.7）min、（53.0±9.4）min，差異無統(tǒng)計學意義（t=0.122，P=0.904）；2 組均使用后交叉韌帶保留型全膝關節(jié)假體（Link，Gemini Ⅱ），無1例使用限制性假體，無1 例發(fā)生內(nèi)外側(cè)副韌帶損傷或止點斷裂。術(shù)中對開髓點進行評估，常規(guī)組與設計組開髓位置分別為（-1.44±0.64）mm、（3.39±0.80）mm，差異有統(tǒng)計學意義（t=25.560，P＜ 0.001），滿足術(shù)前計劃對開髓位置的要求。術(shù)中無拇指試驗檢查未見髕骨彈跳及脫位傾向。術(shù)后切口均愈合良好。末次隨訪時2組均未發(fā)生感染、假體松動、假體周圍骨折等并發(fā)癥。

2.2 X線片測量數(shù)據(jù) 2組術(shù)前測量資料股骨外弓角、髖膝踝角、股骨外翻角等差異均無統(tǒng)計學意義。術(shù)后測量資料顯示，術(shù)后髖膝踝角、股骨假體角、髕股關節(jié)對合角等設計組優(yōu)于常規(guī)組，見表2。設計組術(shù)后下肢力線和股骨假體位置優(yōu)良率均高于常規(guī)組（P＜0.05），脛骨假體位置和髕股關節(jié)對合優(yōu)良率與常規(guī)組比較差異無統(tǒng)計學意義，見表3。

Tab.2 Comparison of X-ray measurements between two groups表2 2組基于X線片測量數(shù)據(jù)的比較 （）

Tab.2 Comparison of X-ray measurements between two groups表2 2組基于X線片測量數(shù)據(jù)的比較 （）

＊P＜0.05

組別常規(guī)組設計組t n 28 32股骨外弓角（°）5.33±1.37 5.45±1.48 0.318術(shù)前髖膝踝角（°）173.9±2.5 173.7±2.4 0.251術(shù)前股骨外翻角（°）7.22±0.80 7.25±1.00 0.150組別常規(guī)組設計組t n 28 32術(shù)后髖膝踝角（°）176.8±1.6 177.7±1.4 2.299＊術(shù)后股骨假體角（°）88.01±1.25 88.64±1.02 2.174＊術(shù)后脛骨假體角（°）88.99±0.68 89.17±0.70 1.004術(shù)后髕股對合角（°）8.46±2.91 6.47±2.91 2.643＊

Tab.3 Comparison of the excellent and good rates of alignment between two groups表3 2組術(shù)后對線優(yōu)良率的比較 例（%）

2.3 手術(shù)前后膝關節(jié)功能評價 2 組術(shù)前WOMAC指數(shù)、KSS 臨床評分、Feller 髕骨評分等差異均無統(tǒng)計學意義；術(shù)后1年隨訪結(jié)果顯示，設計組HSS臨床評分、Feller 髕骨評分均高于常規(guī)組（P＜0.05），WOMAC 指數(shù)與常規(guī)組差異均無統(tǒng)計學意義，見表4。

3 討論

股骨弓狀畸形是較常見的膝關節(jié)外畸形，特別是在老齡的亞裔人群中股骨外側(cè)弓畸形和膝關節(jié)內(nèi)翻畸形尤為明顯［5］，國內(nèi)報道接受TKA 手術(shù)的患者中，62%的患者存在大于2°的股骨側(cè)弓［6］。對于合并外側(cè)弓畸形的TKA，發(fā)生股骨截骨“不可接受的錯誤”的風險超過股骨無解剖異常病例組4倍［11］，在標準開髓點放置髓內(nèi)定位桿，同時以常規(guī)固定角度對股骨遠端進行冠狀面截骨，往往導致下肢力線內(nèi)翻。一方面，因為股骨外翻角與股骨外弓角存在正相關關系［12］，這類病例的外翻角往往大于常規(guī)的6°截骨角度［13］；另一方面，在常規(guī)開髓位置插入標準長度的股骨髓腔定位桿常受到內(nèi)側(cè)皮質(zhì)骨的阻擋，難以完全通過髓腔峽部；而換用短定位桿會導致定位桿在髓腔內(nèi)擺動，喪失截骨的精確性［14］。

Tab.4 Evaluation of short-term preoperative and postoperative outcomes between two groups表4 2組手術(shù)前后短期療效評價 （分，）

Tab.4 Evaluation of short-term preoperative and postoperative outcomes between two groups表4 2組手術(shù)前后短期療效評價 （分，）

＊P＜0.05

組別常規(guī)組設計組t n 術(shù)前28 32 WOMAC指數(shù)106.3±10.2 105.3±10.2 0.357 KSS臨床評分37.5±6.1 36.4±5.6 0.722 Feller髕骨評分14.7±2.9 13.7±3.2 1.503組別常規(guī)組設計組t術(shù)后1年Feller髕骨評分23.7±3.0 25.6±3.3 2.278＊n 28 32 WOMAC指數(shù)32.3±8.6 32.4±7.9 0.073 KSS臨床評分79.0±5.7 82.7±6.4 2.295＊

研究認為，合并股骨外側(cè)弓狀畸形的TKA 病例鮮有股骨冠狀面畸形＞20°的情況，大多可行關節(jié)內(nèi)代償性截骨［15］。對該類病例，不同學者提出了不同的解決方案。Paredes-Carnero等［16］通過測量股骨遠端外翻截骨角進行個體化股骨遠端截骨，減少了下肢力線和股骨假體的離群值，但該方法并未解決定位桿受骨皮質(zhì)阻擋或髓腔內(nèi)短桿擺動的問題，并且絕大多數(shù)關節(jié)假體設計的股骨截骨外翻角最大不超過9°，也限制了該方法的應用。Jung 等［17］設計了新型股骨髓外定位標志物，術(shù)后下肢力線優(yōu)良，但使用股骨髓外定位系統(tǒng)面臨術(shù)中髂前上棘、股骨大轉(zhuǎn)子、股骨髓腔等解剖標志定位的困難，并且結(jié)果受到術(shù)者經(jīng)驗影響較大。也有研究支持使用CAS 技術(shù)、iAssist 導航或PSC 技術(shù)輔助截骨，術(shù)后下肢力線令人滿意［18-20］。但這類技術(shù)存在費用高、手術(shù)時間長、學習曲線長等缺點，并且術(shù)前需要CT 檢查，增加了患者輻射量。另外導航定位器或截骨導板容易受到軟組織干擾，與骨皮質(zhì)緊密貼合度差，導致截骨偏差，這些不足也限制了以上技術(shù)的普及。

在本研究中，設計組通過外移股骨開髓點，一方面，可以使股骨髓內(nèi)定位桿中置，插入髓腔更深更穩(wěn)定，截骨更加精確；另一方面，可以起到間接加大股骨外翻角的作用，計算機模擬發(fā)現(xiàn)股骨開髓點外移5 mm 約等同于加大股骨外翻角1.5°。本研究結(jié)果顯示，設計組術(shù)后下肢力線和股骨假體位置優(yōu)良率均高于常規(guī)組；設計組術(shù)后1 年膝關節(jié)KSS 臨床評分、Feller 髕骨評分均優(yōu)于常規(guī)組，但WOMAC 指數(shù)評分與常規(guī)組無明顯差異。膝關節(jié)KSS 臨床評分、Feller髕骨評分側(cè)重于客觀檢查，而WOMAC指數(shù)更側(cè)重于患者的主觀感受。這表明在短期內(nèi)，即術(shù)后1 年時，改善下肢機械軸導致患者術(shù)后客觀檢查改善更明確，而主觀感受并不明顯，可能原因是TKA術(shù)后的短期療效并不完全取決于術(shù)后精準的下肢機械軸線，還受到術(shù)前步態(tài)模式、假體旋轉(zhuǎn)軸線和軟組織平衡等因素的綜合影響［21］。Bellemans［22］也認為對存在“膝關節(jié)固有性內(nèi)翻”的人群接受TKA 手術(shù)時若將下肢力線恢復至中立位，短期臨床結(jié)果可能不會令人滿意，但遠期結(jié)果良好。

設計組手術(shù)中均使用CR假體，無1例使用限制性假體，無1例發(fā)生內(nèi)外側(cè)副韌帶損傷或止點斷裂，提示股骨開髓點外移5 mm 是安全有效的。Thippanna 等［11］也證實了外移股骨開髓點方法的可靠性，其發(fā)現(xiàn)當股骨外弓角每增加1°時，對應的將開髓點外移1.04 mm，可以使股骨假體位置不佳的發(fā)生率由40%降低到7%，并使90%病例可獲得中立位力線。筆者應用該技術(shù)的經(jīng)驗是：（1）對于股骨髁間骨質(zhì)增生嚴重的病例，容易造成Whiteside 線偏差，術(shù)中需要先行股骨髁間成形，準確顯露定位標志。（2）股骨弓狀畸形往往在高齡患者中更常見，這類患者骨質(zhì)疏松，插入髓腔定位桿時避免暴力造成醫(yī)源性骨折。（3）截骨時需注意保護側(cè)副韌帶，避免損傷韌帶的骨性止點，術(shù)前必須準備限制性假體。（4）術(shù)者需要熟練應用軟組織平衡技術(shù)，如脛骨假體外移與平臺內(nèi)側(cè)截骨、餡餅（Pie-Crust）內(nèi)側(cè)松解和股骨內(nèi)上髁滑移截骨等技術(shù)，但不推薦內(nèi)側(cè)“袖套”樣松解技術(shù)，主要考慮廣泛的軟組織松解可能會破壞滋養(yǎng)血管，影響內(nèi)側(cè)軟組織血運，增加關節(jié)感染的風險。

外移股骨開髓點技術(shù)的優(yōu)勢在于：（1）不增加手術(shù)復雜性，手術(shù)時間及術(shù)中出血量并無明顯增加。（2）便于股骨髓內(nèi)定位桿中置，提高了股骨截骨的精確性。（3）可以使用CR假體，患者術(shù)后功能良好。但該技術(shù)也存在以下不足：（1）畸形矯正不充分，對于嚴重的股骨外側(cè)弓畸形病例，無法完全糾正機械軸內(nèi)翻。（2）截骨為不平衡截骨，可能造成側(cè)副韌帶松弛或抵止點損傷，必要時需要限制性假體補救。（3）設計組中股骨外弓角在3.2°～9.4°之間，術(shù)中均外移開髓點5 mm，并未個性化調(diào)整外移開髓點，造成矯正下肢力線效果偏差大。

本研究的局限性在于：（1）本研究為回顧性研究，且樣本量較小，證據(jù)等級不高。（2）隨訪時間較短，對假體的生存率和對臨床功能的影響還需要長期隨訪驗證。（3）本研究中的影像學參數(shù)依據(jù)手術(shù)前后X 線片進行測量，精確性有待提高。（4）股骨弓狀畸形程度不同，但本研究中均外移開髓點5 mm，并未做個性化處理。（5）股骨弓狀畸形不單是冠狀面畸形，矢狀面畸形也會影響股骨假體安放的位置，但本研究并未涉及。

綜上所述，對合并中重度股骨外側(cè)弓畸形的老年退變性膝關節(jié)病，行關節(jié)內(nèi)代償性截骨TKA 術(shù)時，合理的外移股骨開髓點，可以改善下肢力線、假體位置及髕股對合關系，短期臨床效果良好。