人工髖關(guān)節(jié)置換不良事件發(fā)生率的Meta分析

趙 燕 鄭立佳 趙一飛 于 一*

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是對于股骨骨折骨關(guān)節(jié)炎和股骨頸骨折患者的一種有效的治療方法，且經(jīng)過多年臨床應(yīng)用和改進(jìn)，髖關(guān)節(jié)置換效果良好，一般10年優(yōu)良率可達(dá)90%左右，15～20年的優(yōu)良率可達(dá)85%以上[1-2]。雖然人工關(guān)節(jié)的設(shè)計(jì)制造和臨床置換手術(shù)水平對比以前有了大幅度的提高，失效發(fā)生相對比例在不斷降低，但是醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展促使人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)量成級數(shù)增長，導(dǎo)致失效案例的絕對數(shù)量不斷上升，引起醫(yī)生和關(guān)節(jié)設(shè)計(jì)人員的高度重視。人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(total hip arthroplasty，THA)不良事件主要包括：假體斷裂、假體脫位、短期內(nèi)假體松動、骨水泥中毒猝死、術(shù)后不能排除假體因素的感染以及不明原因的假體周圍骨折等[3]。基于此，本研究將應(yīng)用Meta分析(薈萃分析)的方法評價THA的安全性。

1 材料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索

應(yīng)用中文檢索詞或關(guān)鍵詞為“人工髖關(guān)節(jié)置換”或“髖關(guān)節(jié)置換”或“人工髖關(guān)節(jié)”加“不良事件”或“不良反應(yīng)”或“安全性”；以外文數(shù)據(jù)庫PubMed檢索為例檢索英文關(guān)鍵詞為“Artificial hip joint replacement”O(jiān)R“Artificial hip joint”AND“Adverse event”O(jiān)R“safety”O(jiān)R“Adverse reactions”。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究類型為臨床對照試驗(yàn)，病例對照研究及隊(duì)列研究等；②研究對象僅為THA者；③結(jié)局為發(fā)生不良事件(主要包括假體斷裂、假體脫位、短期內(nèi)假體松動、骨水泥中毒猝死、術(shù)后不能排除假體因素的感染以及不明原因的假體周圍骨折等)；④有明確的研究目的、完整的數(shù)據(jù)、觀察人數(shù)以及不良事件發(fā)生數(shù)等。

(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；②未提供充分的原始數(shù)據(jù)；③綜述、摘要或評論等體裁；④動物或體外實(shí)驗(yàn)等基礎(chǔ)研究。

1.3 資料提取

按Meta分析要求對初步篩選納入的文獻(xiàn)閱讀全文，提取資料。資料提取的內(nèi)容包括：文獻(xiàn)第一作者、發(fā)表年份、樣本量和不良事件發(fā)生數(shù)。建立數(shù)據(jù)庫并核對數(shù)據(jù)。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價

文獻(xiàn)質(zhì)量評價根據(jù)文獻(xiàn)類型，有對照的臨床試驗(yàn)(RCT和類試驗(yàn))的質(zhì)量評價采用Cochrane Reviewer's Handbook 5.1.0[4]評價標(biāo)準(zhǔn)，對隨機(jī)序列產(chǎn)生、盲法分配、研究相關(guān)人員采用盲法、結(jié)果評估的盲法、結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性、選擇報(bào)道和評估結(jié)果等7個方面內(nèi)容進(jìn)行評價，滿分7分，以≥4分為高質(zhì)量研究。隊(duì)列研究的文獻(xiàn)質(zhì)量評價量表采用紐卡斯?fàn)?渥太華量表[5](Newcastle-Ottawa scale，NOS)，滿分9分，以≥5分為高質(zhì)量研究。病例系列研究采用英國國立臨床優(yōu)化研究所(National institute for clinical excellence，NICE)[6]推薦的質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)，滿分8分，以≥4分為高質(zhì)量研究。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Stata12.0軟件對提取的數(shù)據(jù)進(jìn)行率的Meta分析，繪制森林圖及漏斗圖。若I2≤50且P≥0.1，表明納入的文獻(xiàn)無異質(zhì)性檢驗(yàn)，采用Mantel-Hanenszel法的固定效應(yīng)模型；反之采用Dersimonian-Laird的隨機(jī)效應(yīng)模型。采用漏斗圖分析發(fā)表偏倚。統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)均采用雙側(cè)檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)(α=0.05)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

初檢出相關(guān)文獻(xiàn)4342篇，其中中文文獻(xiàn)2037篇，英文文獻(xiàn)2305篇，嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行文獻(xiàn)篩選，最終納入21篇文獻(xiàn)，其中英文文獻(xiàn)6篇，中文文獻(xiàn)15篇。文獻(xiàn)篩選流程見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 納入文獻(xiàn)基本情況

共有21篇文獻(xiàn)納入研究，其研究對象總計(jì)2497例，不良事件發(fā)生數(shù)為255例。覆蓋了2010年到2019年4個國家的相關(guān)研究。各文獻(xiàn)質(zhì)量評價均為高，文獻(xiàn)質(zhì)量可靠。納入文獻(xiàn)的基本特征及質(zhì)量評價見表1。

2.3 不良事件發(fā)生率Meta分析

THA不良事件發(fā)生率的Meta分析中，異質(zhì)性分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(I2=87.6%，P＜0.05)，提示各研究之間不存在異質(zhì)性，因此采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。21篇文獻(xiàn)報(bào)告了THA不良事件的發(fā)生率，合并后總的不良事件發(fā)生率為9.0%(95%CI：6.2%-11.8%，P＜0.05)，見圖2。

通過Begg's Test進(jìn)行漏斗圖分析，結(jié)果顯示，納入文獻(xiàn)發(fā)表偏倚無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=1.8，P＞0.05)，提示納入文獻(xiàn)可能不存在發(fā)表偏倚。納入文獻(xiàn)發(fā)表偏倚見圖3。

圖3 納入文獻(xiàn)發(fā)表偏倚圖

3 討論

THA已經(jīng)成為治療股骨頸骨折、股骨頭缺血壞死、髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直等疾病的有效治療方法，一般包括全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)及半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(即人工股骨頭置換術(shù))，近10年優(yōu)良率已＞90%，為患者解除了疾病的痛苦，提高了生活質(zhì)量[25-27]。但是查閱國內(nèi)對于人工髖關(guān)節(jié)不良事件發(fā)生率的研究僅局限于臨床研究，尚無大樣本調(diào)查。在此背景下，本研究采用Meta分析的方法，總結(jié)國內(nèi)外的研究資料，評價THA發(fā)生不良事件的可能性，為今后人工髖關(guān)節(jié)的安全監(jiān)測工作提供依據(jù)。

本研究主要發(fā)現(xiàn)THA不良事件總體發(fā)生率是9.0%(95%CI：6.2%～11.8%，P=0.00)，略高于國內(nèi)陶慶梅等[3]團(tuán)隊(duì)得出的人工髖關(guān)節(jié)不良事件總體發(fā)生率5.4%(95%CI：4.7%～6.2%)和瑞典[28]髖關(guān)節(jié)不良事件上報(bào)體系中的術(shù)后30 d內(nèi)不良事件發(fā)生率3.45%。分析其原因，可能是由于瑞典的研究時間為2011-2013年，本研究的時間為2010-2019年，在時間上存在差異。且本研究納入的研究對象均為未接受任何干預(yù)的THA術(shù)，陶慶梅等[3]團(tuán)隊(duì)的納入文獻(xiàn)與本研究不盡相同。THA不良事件發(fā)生類型不同，不良事件發(fā)生率也不盡相同。在陶慶梅等[3]團(tuán)隊(duì)的研究中提出單個不良事件報(bào)告最多的是松動，發(fā)生率為3.1%(95%CI：2.3%～4.2%)，其次為感染、脫位及不明原因骨折。

4 結(jié)論

Meta分析是將研究條件相似的單個研究進(jìn)行匯總分析，從而增大樣本量，以保證結(jié)果的客觀和穩(wěn)定性。本研究采用Meta分析的方法對THA不良事件發(fā)生率進(jìn)行分析。盡管本研究進(jìn)行了廣泛檢索，但一些未被數(shù)據(jù)庫收錄的相關(guān)研究未被納入，且本研究檢索語言僅為中文和英文，存在不可避免的選擇性偏倚。

THA不良事件的發(fā)生率為9.0%(95%CI：6.2%-11.8%)。本結(jié)果可為THA的設(shè)計(jì)、制造、臨床方面，乃至醫(yī)療器械不良事件發(fā)生監(jiān)測與管理提供借鑒與參考。