胸部CT掃描在新型冠狀病毒肺炎檢查中的應用研究

王柏燁 文翠昆 路世龍 陳小軍 張旭晴 晏林明 時 培 聶世琨*

新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)[1]其流行病學特點為目前所見傳染源主要是新型冠狀病毒(2019-nCoV)感染的患者，無癥狀感染者也可能成為傳染源[2]。經呼吸道飛沫和接觸傳播是主要的傳播途徑，在相對密閉的環境中長時間暴露于高濃度氣溶膠情況下存在氣溶膠傳播的可能[3-4]。臨床以發熱、乏力及干咳為主要表現，少數患者伴有鼻塞、流涕、咽痛和腹瀉等癥狀；重癥患者出現呼吸困難和(或)低氧血癥，并快速進展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克、代謝性酸中毒和出凝血功能障礙等[5]。發病早期外周血白細胞總數正常或減低，淋巴細胞計數減少，部分患者可出現肝酶、乳酸脫氫酶、肌酶和肌紅蛋白增高；部分危重患者可見肌鈣蛋白增高，D-二聚體升高、外周血淋巴細胞進行性減少；在鼻咽拭子、痰、下呼吸道分泌物、血液、糞便、尿液等標本中可檢測出2019-nCoV核酸[6]。如何早發現、早診斷非常重要，而核酸檢測和影像學檢查是早期發現和診斷COVID-19的可靠手段，但前期核酸檢測所需時間比較長、核酸檢測試劑盒缺乏等，使得影像學檢查就顯得尤為重要。南方醫科大學珠江醫院自2020年2月1日開始將門診兩臺DR和一臺CT作為發熱門診機房專用，并將其隔離為單獨的區域，專門為篩查和診斷COVID-19提供檢查。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月20日至2020年2月20日珠江醫院收治的663例有發熱癥狀和流行病學接觸史的患者，其中男性395例，女性268例；年齡11～86歲，平均年齡(51±10)歲；臨床表現為發熱、干咳或咳白色粘液痰，部分伴有頭痛、乏力、氣促、全身酸痛不適等[7]。所有患者均進行影像學DR或CT檢查，其中8例行DR胸部及胸部薄層CT掃描。

1.2 納入標準

發熱門診的發熱患者和有COVID-19流行病學接觸史、有湖北疫區停留史(居住、旅游、經停靠站高鐵)的人群。

1.3 設備與掃描

采用16排螺旋CT(荷蘭PHILIPS MX 16-slice)進行胸部檢查，患者戴口罩，檢查過程中保持仰臥位，抬高雙臂，深呼吸后屏氣，使患者的胸腔充分擴張后進行掃描，掃描方向為頭足方向[8]。容積CT掃描參數為管電壓120 kV，管電流自動調節，探測器16排，掃描層厚5 mm；重建參數為1.0～1.5 mm薄層，重建矩陣512×512，視野(field of view，FOV)300～420 mm。

1.4 圖像分析

CT圖像均由兩位高年資醫生共同閱片，結合其流行病學史和臨床癥狀診斷，意見有分歧時協商一致。

CT檢查圖像有常規胸部肺窗和縱膈窗的5 mm和1 mm圖像，還可采用多種圖像后處理技術，其中包括容積再現(volume rendering，VR)、多平面重建(multiple planar reconstruction，MPR)等。可基于薄層CT數據重建，任意選擇在橫斷面、矢狀面和冠狀面觀察，有利于病灶早期檢出，評估病變性質和范圍，發現DR不易觀察的細微變化。

2 結果

2.1 影像學檢查情況

對663例受檢者影像學掃描的圖像質量都達到了臨床診斷要求。從8例行DR胸部+胸部薄層CT掃描患者的圖像對比發現，CT圖像在診斷中細節和層次更豐富，位置和范圍更準確，能顯示肺部病灶有無累及支氣管。通過胸部DR和CT發現有肺部炎癥患者13例，其中疑似COVID-19患者5例，最終4例結合核酸檢測和流行病學史確診為COVID-19患者。

2.2 確診病例分析

(1)病例1：患者女性，60歲，湖北武漢市人，體溫38.5 ℃，干咳，19日來廣州探親。胸部DR右側第三前肋間見小斑片狀影；當日CT示雙肺多發團塊、斑片狀影，左下肺磨玻璃樣病灶，符合COVID-19特征表現，核酸檢測陽性，見圖1。

(2)病例2：患者女性，25歲，1周前無明顯誘因干咳，發熱2 d，體溫38.4 ℃，全身肌肉輕度酸痛，途徑湖北高鐵短暫停留史。CT示右上肺小點片狀影，左中下肺野多處大片磨玻璃影，并可見實變病灶，明顯空支氣管征，符合COVID-19特征表現；核酸檢測陽性，見圖2。

圖1 COVID-19患者DR圖像右肺小斑片影和當日CT圖像呈多發小團塊、片狀磨玻璃征象

圖2 COVID-19患者CT圖像呈磨玻璃影征象合并有實變病灶

(3)病例3：患者女性，68歲，干咳4 d，伴咽痛，體溫38 ℃，1月19日至24日乘游輪出游，該游輪已確診多名COVID-19患者。CT示雙肺見多處斑片狀、磨玻璃樣改變，并可見“鋪路石”征，符合COVID-19特征；核酸檢測陽性，見圖3。

圖3 COVID-19患者CT圖像呈鋪路石征象

(4)病例4：患者女性，63歲，湖北石首市人，干咳近1月，發熱1 d，體溫38.1 ℃，伴肌肉酸痛1 d，有接觸史。CT示右肺大片狀陰影，其內可見空支氣管征及“鋪路石”征，符合COVID-19特征；核酸檢測陽性，見圖4。

圖4 COVID-19患者CT圖像呈空支氣管征及鋪路石征象

3 討論

COVID-19早期癥狀表現不典型[9]且其認識不足，加之CT檢查費用比較高，故早期多采用DR做為篩查和診斷的檢查。該疾病發病機制尚不明確，傳播能力較強，在世界其他國家均發現有病例[10]。隨著越來越多的病例被確診，醫務人員對2019-nCoV的認識也越來越深入，特別是一些最后確診的患者數次核酸檢測陰性，但CT檢查的典型的病例越來越多，使大多數醫務人員認識到胸部CT檢查的重要性，以至于現階段推薦發熱門診患者COVID-19篩查全部改為胸部薄層CT掃描。病例1顯示了COVID-19早期病灶影像學密度低，平片有些病灶未能顯示，漏診、誤診率較高，胸部薄層CT掃描多可表現為磨玻璃樣典型征象。但隨病情進展，胸部CT可表現為大塊斑片影或多發實變影，重癥患者CT多表現為雙肺彌漫性病變，少數呈“白肺”表現，多伴條索狀影、空氣支氣管征[11]。廣州市醫保中心2月18日發文將胸部CT平掃作為COVID-19篩查唯一的影像學檢查納入了醫保支付范圍。

初次核酸測定陰性、CT顯示“陽性”的患者可能被漏診，而這些患者如果不能進行隔離勢必造成更大的傳染[12]。因此，隨著最近發現的一些病例進一步被證實，隨后的“新型冠狀病毒肺炎”診斷，CT檢查可能會成為首要的篩查和診斷方式之一，加上核酸檢測試劑盒的供給不足，薄層CT掃描檢查將成為主要的檢查方式。郭佑民在《輸入性新冠肺炎的影像學特點與識別》[13]中提到，有些病例有影像學表現，核酸檢測有滯后性。國家衛生健康委新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第五版 修正版)[14]將湖北省臨床診斷標準確定為“疑似病例具有肺炎影像學特征者”，提示高分辨CT薄層成像是新冠肺炎重要的診斷依據。

以上病例中更清楚地表明，CT檢查在此類肺炎的重要性。在病變進展期內CT檢查肺內則表現為磨玻璃陰影、實變、結節等多種性質病變共存，以肺中外帶和胸膜下、肺底分布為主，可有纖維化病灶存在。實變陰影內常見空氣支氣管征、細支氣管管壁有增厚，纖維化病灶則表現為局部肺紋理增粗、扭曲，其內支氣管管壁呈柱狀，鄰近胸膜或葉間胸膜增厚，有少量胸腔積液[15]。

對于確診COVID-19患者的影像學CT復查時間窗，目前尚無確切的依據，根據對已有病例的觀察并結合臨床經驗，專家建議：①臨床表現典型、2019-nCoV核酸檢測陽性的初診患者，初診胸部CT陰性，推薦3～5 d復查胸部CT，觀察有無病變出現；②臨床表現不典型，放射學表現具有病毒性肺炎特點的臨床診斷病例，除應反復復查2019-nCoV核酸檢測之外，推薦5～7 d復查胸部CT，觀察病變的消長；③確診病例的非危重癥患者，推薦5～7 d復查胸部CT，觀察病變的消長，但也不能檢查頻次太多，需要控制患者接受輻射劑量問題。此次COVID-19在流行病學病史方面與其他肺炎有很大不同，所以在CT圖像診斷中需結合流行病學病史和臨床特點，進行放射學描述性診斷，為最后的確診提供準確的參考依據。

4 結論

影像學CT檢查作為COVID-19診斷的主要手段之一，其價值在于病變檢出、判斷病變性質以及評估疾病嚴重程度，以利于臨床進行分型[16]。需要強調的是CT檢查診斷不是唯一確診COVID-19的方法，需配合流行病史和核酸檢測來綜合診斷。

CT掃描具有圖像分辨率高、可多平面重建觀察等優點，而COVID-19的CT早期表現有其一定的特征性，因此胸部CT檢查在其早期診斷和治療中有非常重要的作用，適用于臨床高度懷疑患者的影像學篩查；薄層CT掃描更有利于與其他性質肺炎鑒別，胸部在薄層CT掃描上的特征表現一定程度上能更早發現和診斷COVID-19，在治療上對于病程的進展和好轉情況提供直接的依據。