從濕邪探討新型冠狀病毒肺炎的診治

韓紅梅 袁建平 唐衛華

【摘 要】 從新型冠狀病毒肺炎的發病環境、發病特點、臨床證候特點、病因、病位、病機分析本病的主要病因是濕邪，濕貫穿于本病始終，濕毒侵肺，困遏脾陽，彌漫三焦，擾動營血是本次新冠肺炎的核心病機。圍繞新冠肺炎濕邪致病的核心，以“祛濕”為基本治療原則，治療重在緊抓主癥，疏理氣機，肺脾同調，通暢三焦，顧護正氣。

【關鍵詞】 新冠肺炎;濕邪;祛濕

【中圖分類號】R563.1 ? 【文獻標志碼】 A ? ?【文章編號】1007-8517（2020）21-0088-05

Abstract：The main pathogeny of novel coronavirus pneumonia is dampness， which penetrates through the whole process of the disease. The wet poison invades the lung， inhibits the spleen Yang and diffuses the three-jiao. The disturbance of blood is the core pathogenesis of this COVID-19. Centering on the core of COVID-19 dampness and pathogenic factors， “clearing damp” is the basic treatment principle. The treatment focuses on grasping the main disease， dredging the qi mechanism， synchronizing the lungs and spleen， patenting the three-jiao， and caring for the healthy qi.

Keywords：COVID-19; The Origin; Clearing Damp

從2019年12月開始，具有強烈傳染性和致病性的新型冠狀病毒感染引起的肺炎，在多個國家爆發。2020年2月11日WHO正式將2019新型冠狀病毒肺炎命名為Corona virus disease 2019（COVID-19），同日，國際病毒分類委員會將引發該病的病毒命名為 SARS-COV-2[1]。國內于2月22日正式將新型冠狀病毒肺炎英文名定為 COVID-19[2]。中醫在新型冠狀病毒肺炎（以下簡稱新冠肺炎）的治療中，發揮了主力軍的作用，實踐證明[3]，中醫藥在改善臨床癥狀，縮短病程，阻斷病情發展，防止病情惡化，促使康復進程等方面較有優勢。文章擬從濕邪致病角度探討新冠肺炎的發病環境、發病特點、臨床證候特點、病因、病位、病機，以期為中醫辨治新冠肺炎提供可借鑒的思路和方法。

1 新冠肺炎的中醫疾病屬性

明代吳又可在《溫疫論》中說：“溫疫之為病，非風非寒非暑非濕，乃天地間別有一種異氣所感”，闡明了溫疫的病因是天地間之戾氣，與外感六淫有本質上的不同。《黃帝內經·素問》中言“五疫之至，皆相染易，無問大小，病狀相似”，巢元方在《諸病源候論》中說：“人感乖戾之氣而生病，則病氣轉相染易，乃至滅門”，吳鞠通曰：“溫疫者，厲氣流行，多兼穢濁，家家如是，若役使然也。”闡明了疫毒之氣的傳染性強、危害性大，人群普遍具有易感性。吳又可在《溫疫論》中曰：“此氣之來，無論老少強弱，觸之者即病。邪自口鼻而入，則其所客，內不在臟腑，外不在經絡，舍于夾脊之內，去表不遠，附近于胃，乃表里之分界，是為半表半里”。對溫疫的病因、病性、感邪途徑和病位等進行了探討，即溫疫的病因為天地間之戾氣，具有很強的傳染性和很大的危害性且人群普遍易感，癘氣主要由呼吸道或/和消化道侵入人體，初始病位在三焦膜原之處，乃表里之分界，是為半表半里[4]。本次新冠肺炎于己亥深冬發病，此時應寒反暖，為非時之氣，屬于感受天地間的雜氣——疫癘之邪，具有很強的傳染性，多為聚集性發病，人群普遍具有易感性;人群感染后大多表現為初期無癥狀或發熱、咳嗽、乏力或伴胸悶脘痞、納呆、腹瀉等癥狀，中期高熱、咳嗽、喘憋氣促、惡心、腹脹，重癥患者多在發病一周后出現呼吸困難、喘憋加重、神昏、煩躁、脈浮大無根等危重癥狀，本病當屬中醫之溫疫病范疇。

2 濕邪為本病主要病因的探討

吳又可在《瘟疫論》里指出“一病自有一氣”。這一氣，就是此次新冠肺炎的共性，找到其共同的特點和規律，有利于更好地掌握本病并指導預防和治療。從本病的發病季節及收集到的患者中醫資料分析，本病的病因是以濕邪為基本屬性的疫癘之氣，可稱之為“濕毒疫”[5]。

2.1 從發病環境分析 《傷寒質難·五段大綱篇》道：“疾病之發展，恒先具備有利之環境，所謂誘因是也。”指出特定的外部環境是疾病發生、傳變的必要條件。《素問·本能病》篇云：“厥陰不退位，即大風早舉，時雨不降，濕令不化，民病溫疫”。《呂氏春秋·季春紀》曰：“季春行夏令，則民多疾疫”。吳鞠通在《溫病條辨》中提出：“冬溫者，冬應寒而反溫，陽不潛藏，民病溫也”。兩湖地區均處長江流域，河流湖泊眾多，武漢更是被譽為“千湖之城”，地處亞熱帶，位于典型的季風區內，屬北亞熱帶季風性（濕潤）氣候，地勢南北丘陵環抱，中部低平，其間江河縱橫，濕地豐富[6]，雨水充沛，冬季寒冷潮濕，居民體質易從濕化，致病邪氣亦受之影響，無論寒熱，均易兼夾濕邪為患[7]。此外，如《素問·六元正紀大論篇》中所說：“己亥之紀也，……終之氣，畏火司令，陽乃大化，蟄蟲出現，流水不冰，地氣大發，草乃生，人乃舒。其病溫厲”。此次新型冠狀病毒感染的肺炎發病于2019年底至2020年初，正逢己亥年終之氣，大運為土運不及，土本能伏火，土虛則伏火無力，火氣外泄則化燥傷肺。濕邪可以與寒或熱相合，或燥濕相兼，共同為患，廣泛傳播。人體之氣與自然界之氣相應，自然界表現為厥陰木旺、土運不及，相應人體則易表現為肝木旺而脾土弱。因此，當病毒侵襲人體，內因外動，出現肝火內動，脾虛濕盛之象[8]。

2.2 從濕邪致病特點分析 濕邪致病有以下四個特點：一是濕為陰邪，易阻遏氣機，損傷陽氣，出現胸悶脘痞、腹脹、腹瀉等癥狀;二是濕性重濁，易發生頭重如裹，周身困重，四肢酸沉等沉重、重著的病癥;三是濕性黏滯，表現為癥狀的粘滯性和病程的纏綿性;四是濕性趨下，易襲陰位，導致下痢、帶下、淋濁、下肢水腫等癥狀。

濕邪侵入人體可以從寒化或熱化，除外部環境因素影響外，脾陽素虛，過用寒涼藥物，濕邪易從寒化;胃熱，過用溫燥藥物，濕邪易從熱化。寒濕內侵或內生，可致脘腹悶脹或疼痛，納呆，惡心嘔吐，便溏，頭身困重，肢體浮腫，小便短少，口淡不渴，舌淡胖，苔白膩或白滑，脈濡或緩。濕熱相合，如油裹面，濕得熱愈甚，熱得濕愈彰，濕傷陽耗氣，熱傷陰動血，纏綿不解，病情加重濕熱可分為濕重于熱、熱重于濕與濕熱并重三型。濕重者，納呆，厭油膩，頭重如裹，肢體沉重，腹脹便溏，舌苔白膩，脈滑;熱重者，口渴喜飲，小便短赤，大便秘結，可有發熱，舌苔黃膩，脈數;濕熱并重者，兩者癥狀兼見，濕熱偏于中上二焦則見口苦咽干，脘悶腹脹，頭重如裹，納呆厭油，偏于中下二焦則見納呆腹脹，小便短赤，便溏或便秘。

此次新冠肺炎患者初起及進展期癥狀多表現為發熱，熱勢不高，身熱不揚，氣短、乏力、全身困重倦怠等癥狀，多伴有胸悶脘痞，腹脹，嘔惡納呆，大便粘滯不暢，腹瀉，或口不渴，或口渴不喜飲，舌苔厚膩。重癥期常表現為疲乏倦怠，口干苦粘，惡心納呆，大便不暢，小便短赤，舌紅，苔黃膩，脈滑數等癥狀。且本病潛伏期長，病勢遷延纏綿。從患者的共同癥狀和病變過程分析，符合濕邪致病的特點，濕邪是本病的主要病因和病理基礎。

2.3 從新冠肺炎臨床證候特點分析 《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》[9]中本病證候：醫學觀察期臨床表現：①乏力伴胃腸不適;②乏力伴發熱。是外濕與里濕相合，肺胃同病的表現。臨床治療期：輕型：①寒濕郁肺證：發熱，乏力，周身酸痛，咳嗽，咯痰，胸緊憋氣，納呆，惡心，嘔吐，大便黏膩不爽。舌質淡胖或淡紅，有齒痕，苔白厚腐膩或白膩，脈濡或滑。為濕邪在表的時期，屬于初期或早期。②濕熱蘊肺證：低熱或不發熱，微惡寒，乏力，頭身困重，肌肉酸痛，口干不欲多飲，或伴有胸悶脘痞，無汗或汗出不暢，或見嘔惡納呆，便溏或大便粘滯不爽。舌淡紅，苔白厚膩或薄黃，脈滑數或濡。“頭身困重，胸悶脘痞，嘔惡納呆，便溏或大便粘滯不爽，苔白厚膩，脈滑數或濡”，此均為病邪屬濕熱的依據。普通型：①濕毒郁肺證：舌胖，苔黃膩，脈滑數或弦滑。②寒濕阻肺證：胸悶，脘痞，或嘔惡，便溏，苔白或白膩，脈濡。此亦為濕邪致病的表現和依據。重型中疫毒閉肺證，患者表現為疲乏倦怠，口干苦粘，惡心不食，大便不暢，小便短赤。舌紅，苔黃膩，脈滑數，亦為濕毒之邪所致。從以上臨床證候特點分析，濕邪化毒，郁遏氣機，阻肺困脾所致的癥狀和臨床表現貫穿本病的始終。

2.4 從病位病機分析

2.4.1病位探討 新冠肺炎患者的臨床癥狀演變，從表里判斷，醫學觀察期和臨床治療輕型患者“發熱或不發熱，惡寒”，“有一分惡寒，便有一分表證”，此階段病位在表，為邪氣客于皮毛肌表，其“溫分肉，肥腠理”的功能出現障礙，肌表不能得到正常的溫煦所致。普通型患者咳嗽、憋悶氣促、脘痞、腹脹、倦怠乏力、便秘不暢或嘔惡便溏，則為病勢向里發展，由表入里而成半表半里證或為里證。重型疫毒閉肺證患者發熱、咳嗽、喘憋氣促、疲乏倦怠、口干苦粘、惡心不食、大便不暢、小便短赤，病位在半表半里或里。溫邪化火，火毒熾盛，津液營陰耗損，熱入營分，擾亂心神，引動肝風所致的重型氣營兩燔證和痰熱閉肺，肺氣衰敗，逆傳心包，造成的內閉外脫之危急重癥患者病位在里。

從臟腑判斷，醫學觀察期至重型疫毒閉肺證患者的病位在肺、脾胃、肝膽。癘氣自口鼻而入，首先犯肺，因病邪性質以濕邪為主，痰濕阻肺，肺失宣降，脾不升清，濕邪困脾，胃失和降。脾失健運，水濕內停，濕邪郁久化熱，濕熱郁蒸，使肝的疏泄功能失常，亦致膽道不利，故而臨床表現常為咳嗽，頭身困重，胸悶脘痞，嘔惡納呆，口干苦粘，大便粘膩不爽，舌體胖，苔白厚或白膩，脈濡或滑或弦滑。重型氣營兩燔證和危重型患者病位則主要波及肺、脾、心、肝、腎。

從衛氣營血判斷，輕型、普通型患者的主要癥狀為發熱，口干口苦，舌苔厚膩，脈滑數或濡，是為病邪留戀氣分不解，病位主要在氣分。重型患者會出現逆傳心包或者熱入營血。

從三焦判斷，病邪主要經口鼻而入，先侵犯上焦（肺）和中焦（脾胃），臨床治療輕型、普通型和重型疫毒閉肺證患者上焦和中焦癥狀并存，重型氣營兩燔證和危重型患者危及上中下三焦。

2.4.2 病機分析 本病病邪多從口、鼻、眼而入，起病初期，寒濕疫毒束表，濕遏衛陽，表現為惡寒無汗、發熱、身重頭痛乏力、脘痞、納呆、便溏等癥狀。若患者平素脾虛濕困，寒濕疫毒犯脾，則可表現為身重、乏力、納呆、便溏等癥狀。濕郁肌肉，則見惡寒發熱、頭痛、肢體乏力酸痛。痰濕阻遏脾氣的升清，可見神疲、乏力，甚或頭暈等癥。清陽不升，濁陰不降，則腹瀉。“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺”，胃氣不清，濕毒郁肺，樞機不利，疫毒郁滯上焦，肺燥脾濕，可見咳嗽，咯痰不爽及濕邪困脾的癥狀。因體質差異、環境因素等，濕邪侵犯人體后有寒化、化熱、化燥的不同。

進展期，濕毒郁而化熱，熱毒壅肺，肺失宣降，毒損肺絡，濕毒困脾，肝膽疏泄失司，濕熱傳入大腸，而致痰熱瘀阻之證，表現為高熱、咳嗽、痰黃而粘或痰中帶血、喘憋氣促、口干苦粘、惡心不食、腹脹、大便不暢、小便短赤、乏力倦怠加重等癥狀。舌紅或暗紅，苔黃膩或黃燥，脈滑數或弦滑。或溫邪化火，火毒熾盛，邪正劇爭，匯聚陽明，津液營陰耗損，則表現為大熱煩渴，喘憋氣促;熱入營分，爍傷血脈，擾亂心神，引動肝風，則發斑疹，或吐血、衄血，譫語神昏，視物錯瞀，或四肢抽搐;熱毒煉血成瘀，熱瘀交結，則舌絳少苔或無苔，脈沉細數，或浮大而數。

危重期，寒濕疫毒，日久化熱，阻滯氣機，邪毒閉肺，邪盛正虛，毒熱內陷，熱壅血瘀，疫毒逆傳心包，心包閉阻，逼迫下焦腎元，氣機不得外達，導致內閉外脫之危證。臨床表現為呼吸困難、喘憋加重、氣短難續、極度乏力，伴神昏、煩躁、汗出肢冷、舌質紫暗，苔厚膩或燥，脈浮大無根。

恢復期，濕未盡除，蒙擾三焦，脾陽受損，致肺脾氣虛。臨床表現為氣短，倦怠乏力，納差嘔惡，痞滿，大便無力，便溏不爽，舌淡胖，苔白膩。或邪雖退但正氣未復，熱毒熾盛，耗傷氣陰，出現乏力，氣短，口干，心悸，汗多，納差，低熱或不熱，干咳少痰，舌干少津，脈細弱或虛之氣陰兩虛證。

本病核心病因不離“濕毒”[10]，“濕、寒、熱、毒、瘀、閉、虛”是其病機特點，“濕毒”具有黏滯、留戀不解、阻滯氣機的特點，致使新冠肺炎病勢纏綿、復雜多變，使其即可化寒，亦可化熱，后期氣機無法外達，更可熱深厥深，出現內閉外脫[11]。

3 治療原則與要點

國家衛生健康委辦公廳國家中醫藥管理局辦公室《關于推薦在中西醫結合救治新型冠狀病毒感染的肺炎中使用“清肺排毒湯”的通知》（國中醫藥辦醫政函〔2020〕22號）聯合推薦“清肺排毒湯”用于治療新冠肺炎[12]，處方由麻杏石甘湯、麻黃射干湯、小柴胡湯、五苓散組成，本方以辛涼解表、清熱利濕為法，核心依據即是對新冠肺炎病邪性質的判斷——濕熱毒疫。圍繞新冠肺炎濕邪致病的核心，將祛濕之法貫穿于本病治療的始終。以“祛濕”為基本治療原則，結合各地的地理位置、氣候環境、患者的體質、癥狀、疾病分期、舌脈象等進行有針對性的辨證論治。筆者認為，治療本病，可圍繞以下治療要點。

3.1 緊抓主癥辨濕阻 濕邪為本病主要致病因素，但常與其他病邪兼夾而成寒濕疫、風溫夾濕證、濕毒疫、風溫兼濕化燥證、濕溫郁火證、濕熱證等，要在錯綜復雜的癥狀中，緊緊抓住濕性重濁黏滯，阻遏氣機所致的主癥，分析兼證，觀其面色、舌象，查其脈象，抽絲剝繭，使病理本質逐漸明朗。

本病初期多為寒濕疫毒束表，或脾虛濕滯，寒濕疫毒困脾，表現為發熱、咳嗽、咽干、頭重、身痛、乏力、脘痞、納呆、便溏，舌質淡胖或淡紅，苔白厚或白膩，脈濡或滑等癥狀和征象。治療以清宣透表，芳香化濁為法。進展期為濕毒郁而化熱，肺熱壅盛，肺失宣肅，脾失健運，胃失和降，表現為高熱、咳嗽、咳痰、胸悶、氣促、嘔惡納呆、脘痞腹脹、便秘，舌暗紅或紅，苔濁膩或黃膩，脈滑數等癥狀和征象。治療以清肺瀉火、化濕解毒為法。重癥期為寒濕疫毒內陷，陽氣郁遏，日久化熱，阻滯氣機，致肝熱脾寒，熱壅血瘀，甚或疫毒逆傳心包，出現神昏、喘脫、煩躁，舌紫暗，脈浮大無根等危候。治療以發越郁陽、清上溫下、滋陰和陽為法。恢復期為邪去正虛，寒濕、伏燥之邪雖除，但未能盡去，濕性纏綿，耗傷脾胃陽氣，致肺脾氣虛，氣短神疲。臨床表現為氣短、倦怠乏力、納差嘔惡、痞滿、大便無力、便溏不爽，舌淡胖，苔白膩。治療以補肺健脾、燥濕化痰為法。

3.2 理氣為先治濕病 《素問·經脈別論》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經并行”。“脾屬陰土而位居中央，既能運化水谷精微，又主人身之氣機升降，所以脾具有坤靜之德，又有乾健之能，可使心肺之陽降，肝腎之陰升，而成天地交泰之常”，說明調節體內的水液平衡主要是由肺、脾、腎、三焦、膀胱之氣化來共同完成，其中起決定作用的為脾、肺、腎三臟。而脾為氣機升降之樞紐，脾肺氣機通暢，才能達到氣化濕亦化的目的。本病從臟腑致病角度分析，其致病病位以肝脾的運轉失衡為要，肺臟為中樞失利所害。因此治療時首當疏調氣機，在辨證的基礎上宣降肺氣，化濁醒脾，疏調肝氣，以宣暢肺氣、醒脾健運、調暢三焦、流通氣機。

3.3 肺脾同調化濕濁 《石室秘錄·臟治法》中記載：“臟有五，治法惟三，脾肺同一治……肺氣之傷，必補脾氣，脾氣既傷，肺氣亦困，故補肺必須補脾，而補脾必須補肺。如人或咳嗽不已，吐瀉不已，此肺脾之傷。人以為咳嗽宜治肺，吐瀉宜治脾。殊不知咳嗽由于脾氣之衰，而吐嘔瀉由于肺氣之衰，蓋肺氣無清肅之下行，始上嘔而下瀉。脾氣斡旋之令不行，則上為咳嗽矣。”肺為五臟之華蓋，外合皮毛;肺為嬌臟，不耐寒熱，其氣以降為順又為清肅之臟，外感和內傷因素都易損傷肺臟而引起病變。肺主降，脾主升。濕邪為患遏阻氣機，使脾的上升與肺的下輸功能減弱。若脾為濕困，肺亦不能獨健，必失其下輸之功能，通調受阻則濕必停蓄。若肺外感于邪，脾胃氣機不暢，或內傷脾胃，脾氣虛弱失于運化，又可導致肺氣虛弱，更易引邪深入，造成疾病的惡性循環。新冠肺炎為外感濕毒之邪，氣機阻滯，當肺脾同治，處方用藥注重加強升脾宣肺的氣化功能，可達到肺氣暢，脾胃健，濕邪得祛的目的。

3.4 通暢三焦祛濕邪 濕為陰邪，易阻滯氣機，損傷陽氣，濕邪為病，留滯于臟腑經絡，最易阻遏氣機，而三焦是氣血津液運行的通道，全身精微物質通過三焦布散于全身，濕邪入侵，則三焦行氣、運水功能失司，氣機失調，水液潴留，痰濁內生，致上焦肺失宣肅，中焦升降失司，下焦濕郁氣阻，如《靈樞·五癃津液別》篇所說：“三焦不瀉，津液不化，水谷并于腸胃之中，別于回腸，留于下焦，不得滲膀胱，則下焦脹，水溢為水脹。”肺宣發肅降失司，則不能保持三焦的通暢，肺不能布散脾轉輸的水液，通調水道失用;“上病及中”，影響脾運化水液的功能，同時，肺亦不能將津液下輸于腎，腎開合失司，從而導致三焦壅塞，決瀆不能，水液代謝失常。水飲壅塞上焦，阻塞息道，肺氣上逆[13]。三焦水液運行障礙，水飲停聚，壅塞經絡，可致氣血運行不利，血脈凝滯，瘀血內生，瘀血久停可化為水。濕為陰邪，其性重濁、粘滯，致病病程長、纏綿難愈或反復發作。濕侵三焦絡，其病理特征為多臟受累，濕痰瘀互結，虛實夾雜。濕滯上焦者，治療以宣上開肺為原則，可選用解表化濕、宣肺化濕、行氣化濕等法，透化濕邪。濕阻中焦者，當分寒濕困脾與中焦濕熱，寒濕困脾以燥濕化濁為治療原則，可選用苦溫燥濕、溫中燥濕、健脾燥濕等法;中焦濕熱以清熱燥濕為治療原則，可選用苦寒燥濕、燥濕化痰、燥濕消痞等法。濕注下焦者，可選用淡滲利濕、清熱利濕、滋陰利濕、溫陽利濕等法。

3.5 祛邪不忘護正氣 疫毒侵襲，進展迅猛，最易傷正，且隨著病情發展，正氣日漸耗損，故在疾病發生初期就當酌情顧護正氣，并將顧護正氣貫穿于本病治療的全過程，以扶正達邪，使正勝邪退。起病初期，寒濕疫毒困脾，當酌用性平之品，補益中氣，燥濕行水。隨著病情進展，邪愈盛而正愈虛，則當根據患者具體病情選擇適宜的補益藥物。待至疾病后期，疫戾濕毒未盡，肺脾正氣虧虛，或邪雖退但正氣未復，熱毒熾盛，耗傷氣陰，則需適當加大補肺健脾或益氣養陰的力度，以調理臟腑，清肅余邪。但尤需注意的是，補益力度及用藥需適當，否則易閉門留寇、氣機不暢或助濕生熱。

4 小結

新冠肺炎可歸屬于“濕毒疫”范疇，通過發病環境、發病特點、臨床證候特點、病位病機的分析，可明確濕邪既是本病的主要致病因素，又是重要病理產物，對新冠肺炎的發病和進展有著很大的影響。文章基于中醫學基礎理論，結合國家最新新型冠狀病毒肺炎診療方案，從濕邪為主要致病因素的角度分析探討以濕為主的氣候環境，濕邪為主的病因和發病特點、臨床證候，以濕為主、寒熱錯雜，虛實夾雜的病性，濕毒侵肺，困遏脾陽，彌漫三焦，擾動營血是新冠肺炎的核心病機，治療以“祛濕”為基本原則，重在緊抓主癥，疏理氣機，肺脾同調，通暢三焦，顧護正氣，以期為中醫防治疫情提供有效的辨治方法和治療思路，提高臨床療效。

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（收稿日期：2020-08-05 編輯：楊志敏）