折疊膀胱瓣代輸尿管術在輸尿管全長撕脫傷中的應用（附2例報告）

王斌，孫鵬，朱德勝，吳海嘯

（浙江省金華市中心醫院，浙江 金華 321000）

輸尿管硬鏡在處理輸尿管結石尤其是中下段結石時，其有效性、安全性已確認無疑[1]，因而在全國各地各級醫院均已廣泛開展。但是由于各種原因，在輸尿管鏡操作過程中，輸尿管損傷較常發生，總體并發癥發生率為5.0%～9.0%，較嚴重并發癥的發生率為0.6%～1.0%[2]。發生輸尿管長段撕脫傷臨床常有報道，對中下段全層撕脫傷本科采用“腹腔鏡下膀胱腰大肌懸吊拖入式輸尿管膀胱吻合術”處理[3]。全長撕脫傷臨床少見，且后果嚴重，治療困難，易導致丟腎。筆者收治2例輸尿管硬鏡致輸尿管全長撕脫傷的患者，均采用折疊帶蒂膀胱瓣代輸尿管術處理，效果良好。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者1 女，56歲，右輸尿管中上段結石，全身麻醉，行Fr8/9.8輸尿管硬鏡鈥激光碎石術，術中見輸尿管中段有一明顯狹窄環，術中施行碎石取石后，再次進鏡檢查，退鏡時發現輸尿管撕脫。患者2 男，37歲，右側輸尿管上段結石，全身麻醉，行Fr8/9.8輸尿管硬鏡鈥激光碎石術，術中見輸尿管有扭曲狹窄，導絲引導下勉強手術，術中發現輸尿管撕脫。2例患者幾乎從腎盂至膀胱連接處輸尿管完全撕脫，上段殘留輸尿管約2.0 cm，下段到膀胱壁段缺損長度約22.0 cm。2例損傷均于術中發現，并及時轉來本院進一步處理。術中發現后腹膜腔均有大量積液積血，其中1例伴失血性休克。

1.2 處理方法

積極補液、輸血、抗炎，在病情恢復穩定的基礎上，急診一期行開放性折疊式帶蒂膀胱瓣輸尿管成形吻合術。手術處理要點如下：①擴張膀胱：全麻，平臥位，留置三腔尿管，充盈膀胱利于游離，并擴張膀胱容量；②松解膀胱：取下腹部切口長約10.0 cm，將損傷輸尿管對側返折處腹膜打開，充分游離該側膀胱，以利于將膀胱向患側牽拉移位，并結扎或縫扎損傷側輸尿管遠端殘段；③膀胱瓣切取：在充盈的膀胱前壁，以患側膀胱角為帶蒂膀胱肌瓣基底，斜向健側膀胱頸方向做倒U型切開，膀胱瓣寬約4.0 cm，長度按輸尿管損傷長度可達8.0～12.0 cm，再以膀胱瓣游離緣為基底，從膀胱瓣中間向健側切開，翻轉形成更長的膀胱瓣約20.0～22.0 cm；④輸尿管成形：行膀胱瓣腰大肌固定，縫合關閉膀胱切口，3 - 0可吸收線縫合膀胱肌瓣成管狀，將膀胱瓣管轉向患側，置入7F雙J管，置于腹膜外切口上緣備用，留置引流管，常規關閉手術切口；⑤輸尿管腎盂吻合：取腰部切口長約12.0 cm，逐層切開，清除積血積液，暴露腎盂輸尿管連接部，修剪損傷斷端成斜面，4 - 0可吸收線吻合管狀肌瓣至腎盂輸尿管連接處。留置引流管，常規關閉手術切口。見圖1。

圖1 折疊帶蒂膀胱肌瓣輸尿管成形術示意圖Fig.1 Schematic diagram of ureteroplasty with foldable pedicle bladder muscle flap

2 結果

2例患者均順利完成手術，手術時間130～160 min，平均145 min，術后3個月膀胱鏡下拔除雙J管。2例患者術后恢復良好，無并發感染，1例并發尿漏，12 d后自愈，術后分別隨訪15和26個月，恢復均滿意，其中1例術后早期伴有尿頻癥狀，經對癥治療后，現已逐漸緩解。術后1例復查CT提示輕度腎積水，1例復查靜脈尿路造影（intravenous urography，IVU）無明顯腎積水發生。見圖2和3。發射型計算機斷層掃描（emission computed tomography，ECT）檢查示2例患腎功能均正常。

圖2 患者1術后2年復查CTFig.2 CT scan at 2 years after operation with case one

圖3 患者2術后1年復查IVUFig.3 IVU at 1 year after operation with case two

3 討論

輸尿管鏡碎石術致全長輸尿管撕脫傷不常見，臨床處理非常棘手[4]，稍有不當就會導致患者失去腎臟[5]。引起輸尿管撕脫，既有術者的個人主觀因素，如經驗不足、動作粗暴等；又有患者的客觀因素，如輸尿管狹窄、炎性水腫、脆性增加、扭曲成角、多次碎石和麻醉不完全等[6-7]；也有解剖學的客觀因素，如有學者研究[8]發現，輸尿管近端的力學強度較遠端明顯降低。

有統計[9]報道，輸尿管撕脫傷的發生率約為0.1%～1.0%。患者常伴有嚴重失血、大量尿液及灌注液外滲，導致后腹膜腔嚴重積血積液，易并發感染，嚴重者出現休克危及生命。發生長段輸尿管撕脫傷的嚴重并發癥時，應遵循減少創傷、保留腎臟及其功能的原則，盡量恢復腎臟、輸尿管及膀胱的連續性[10]。多數學者采用自體黏膜回置、膀胱黏膜、腹膜和腸代輸尿管、自體腎移植、腎切除及腎造瘺等方法處理[2，11]。但在實際工作中，采用經皮腎穿刺造瘺常因腎盂無尿，同時因腎臟在血腫和大量的外滲液中易移動，從而導致穿刺失敗；開放式腎盂造瘺常導致嚴重粘連，致二期手術困難，且外造瘺易致感染使患腎失功；急診行腸管代輸尿管，常因術前準備不足、技術條件有限而難以開展，且術后并發癥多，如術后吻合口狹窄、引流不暢、反流、氮質血癥、高氯性酸中毒、逆行感染和腎功能損害等[12-13]；自體腎移植術，需要進行腎臟切除及缺血保護，只能在有移植經驗的醫學中心才能開展；部分移植腎因腎積水、高血壓、缺血再灌注損傷等導致移植腎無功能[14]，其臨床應用受到一定限制。

有研究[15]認為，嚴重輸尿管撕脫傷的理想修復時機是損傷發生的當時，此時組織處于最佳狀態，成功的機會最大，延期修復手術的并發癥是早期手術的5倍[16]。筆者認為，折疊帶蒂膀胱瓣成形輸尿管吻合術是一個較好的選擇。因為膀胱血供豐富，重建輸尿管不易壞死[17]，且膀胱瓣取材方便，其黏膜為尿路上皮，能保證尿液性質的穩定；不需腸道準備及對腸道沒有直接干擾，降低尿路感染的概率及電解質代謝異常的可能性；無需處理腎血管，減少相應的血管并發癥及手術復雜程度。若處理得當，膀胱瓣幾乎可以替代全程輸尿管。本研究參與處理的2例患者全長輸尿管撕脫約22.0 cm，采用折疊膀胱瓣法替代缺損輸尿管，均取得預期效果。本組1例患者術后早期有明顯的尿頻癥狀，考慮與手術本身及留置導管刺激等有關，可能還與切取較大膀胱瓣、縫合后早期膀胱容量減少有關。

對于本術式，筆者的經驗是：①盡可能游離松解損傷對側膀胱壁，利于膀胱向患側移位，縮短腎盂與膀胱瓣間的距離，而患側膀胱壁則盡可能不做游離，并保持蒂寬≥4.0 cm，可獲得較好的血供；②形成的膀胱瓣至少有2.0 cm寬，可獲得直徑約0.6 cm的代輸尿管，以保證尿液的通暢引流；③膀胱輸尿管瓣與近端輸尿管吻合應無張力，保證吻合口的良好愈合，必要時游離下降患腎，可減少4.0～5.0 cm的膀胱瓣長度[18]；④留置良好的內支架引流及外周引流；⑤在保證代輸尿管長度、寬度及血供的基礎上，應盡可能減少膀胱瓣的切取量，同時注意精細縫合，在縫合確切的基礎上，盡可能減少膀胱組織的縫扎；⑥為了增加局部血供，加快滲出液吸收，促進愈合，必要時可以游離部分大網膜包裹膀胱瓣代輸尿管；⑦術后應加強感染控制、漏尿的處理、并定期隨訪。

綜上所述，輸尿管鏡碎石取石術是安全、有效處理輸尿管結石，尤其是中下段結石的方法，但是仍有全長輸尿管撕脫傷的嚴重并發癥風險。對全長輸尿管撕脫傷這一嚴重并發癥，筆者認為，折疊帶蒂膀胱瓣法修復術有取材方便、成功率高、術前無需特殊準備、操作相對簡單、術后并發癥少及效果良好等優點，在基層醫院此方法更容易開展，是一種值得推薦的手術方式。