溫腎化濁散對透析患者血液中鈣磷水平的調節作用研究*

東陽市中醫院 浙江 東陽 322100

慢性腎臟病-礦物質和骨異常(CKD-MBD)是終末期腎臟病（ESRD）最常見的并發癥之一，嚴重影響透析患者的生存率和生活質量，心血管并發癥作為ESRD主要死亡原因，鈣磷代謝異常導致的心血管鈣化是其主要影響因素[1]。高磷血癥作為CKD-MBD始動因子，其每升高1mg/dl，CKD患者死亡率增加18%［2］。西醫治療目前面臨著含鈣磷結合劑普遍存在升高血鈣、加重血管鈣化的風險。基于此，本研究旨在研究本院特色中藥制劑溫腎化濁散對CKD-MBD患者脾腎氣虛兼濕濁內蘊證鈣磷水平的療效情況，而脾腎氣虛證亦是終末期腎病的主要證型之一[3]。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本研究為單中心、治療前后自身對照及同期組間對照研究，并經醫院臨床試驗倫理委員會批準。本研究選擇2018年4月～2018年10月在我院進行透析（腹膜透析+血液透析）的ESRD存在高磷血癥的患者132例，隨機分為觀察組和對照組各66例。觀察組腹膜透析33例，血液透析33例；男40例，女26例；平均年齡67.6±6.9歲。對照組腹膜透析33例，血液透析33例；男37例，女29例；平均年齡66.9±7.0歲。兩組一般資料均衡（P＞0.05）。

1.2 診斷標準：西醫診斷標準根據2009年改善全球腎臟病預后組織(KDIGO)頒布的作為CKD-MBD的診斷標準：血清磷0.87～1.45mmol/L，血清校正鈣2.1～2.5mmol/L，全段甲狀旁腺素（PTH）維持在正常值高限的2～9倍(130～600pg/ml)［4］。中醫診斷參照《浙江省中醫（中西醫結合）單病種診療規范》［5］中脾腎氣虛證的辨證依據：腰膝酸軟，倦怠乏力，納呆，口淡無味；兼證濕濁內蘊：肢體浮腫，頭身困重，惡心，腹脹。舌脈：舌淡、苔白或白膩，脈沉細或濡滑。

1.3 方法：分述如下。

1.3.1 治療方法：兩組病例均給予低磷飲食及規律透析的基礎治療，觀察組采用溫腎化濁散（處方：菟絲子、桑寄生、生白術各10g,肉桂、海螵蛸粉各1.5g，牡蠣、大血藤各15g，厚樸、威靈仙各5g）顆粒劑沖服，1份/次，2次/天，與進食同步。對照組采用醋酸鈣顆粒(昆明邦宇制藥有限公司，國藥準字H53021640)，1包/次，2次/天，與進食同步。療程均為12周。

1.3.2 療效判定指標：顯效：治療8周血磷水平≤1.78mmol/L，同時12周血磷水平≤1.45mmol/L；有效：用藥后血磷水平下降超過25%，但12周血磷水平＞1.45mmol/L；無效：用藥后血磷水平不下降或升高［4,6］。同時比較兩組治療前、治療4周、治療8周及治療12周鈣、磷、PTH水平的變化情況。

1.3.3 統計學方法：運用SPSS 22.0統計學軟件進行分析，基線資料中性別采用卡方檢驗，年齡采用t檢驗。對配對后的數據，對兩組的總體療效（顯效、有效、無效）情況，采用等級資料的秩和檢驗，對兩組患者治療前后磷、鈣、PTH比較采用重復測量方差分析，如資料類型符合球性檢驗條件則進行單變量的雙因素方差分析，如不滿足球性檢驗者，則運用Greenhouse-Geisser的校正結果，用一般線性模型（GLM）重復測量資料的單變量方差分析，并用多因素方差分析實現每個時間點上組間的兩兩比較。P＜0.05視為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 血磷治療總體效果評價：觀察組的總有效率高于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組降磷療效比較

2.2 比較兩組治療前后鈣、磷、PTH水平的變化情況：對兩組患者治療前后血磷、血校正鈣、血PTH水平進行重復測量資料方差分析，根據球性檢驗（P值均＜0.01），采用Greenhouse-Geisser的校正結果。兩組患者血磷水平治療后較治療前均有不同程度下降，有統計學意義（P＜0.05），血PTH差異治療前后無統計學意義（P＞0.05）；分組因素上，兩組患者治療前后各時段血磷水平及血PTH水平差異均無統計學意義（P＞0.05）。觀察組治療前后患者血鈣水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05），對照組治療后血鈣水平明顯升高，有統計學意義（P＜0.01），分組因素上，與對照組比較，觀察組治療8周、治療12周血鈣水平差異均有統計學意義（P＜0.01）。見表2。

表2 兩組患者治療前后各指標比較（±s）

表2 兩組患者治療前后各指標比較（±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組同時段比較，#P＜0.01。

血PTH（pg/ml）組別 時間 血磷（mmol/L）血校正鈣（mmol/L）369.2±63.3 365.4±63.4 363.0±63.0 361.9±65.3 374.2±64.2 373.4±63.9 371.4±64.2 370.6±61.5觀察組對照組治療前治療4周治療8周治療12周治療前治療4周治療8周治療12周1.97±0.21 1.92±0.23*1.67±0.24*1.36±0.36*1.97±0.21 1.94±0.21*1.71±0.26*1.42±0.30*2.23±0.11 2.23±0.10 2.24±0.09#2.24±0.10#2.23±0.06 2.26±0.08*2.30±0.11*2.38±0.19*

3 討論

2019年國家腎臟疾病臨床醫學研究中心編撰的《中國慢性腎臟病礦物質和骨異常診治指南》推薦血磷水平控制在0.87～1.45mmol/L，血清校正鈣水平控制在2.1～2.5mmol/L，血PTH水平控制在正常高限的2～9倍，以減少CKD-MBD心血管并發癥的發生率[7]。目前，雖然傳統的含鈣磷結合劑可有效降低血磷水平，但常引起血鈣水平的升高，使血管鈣化和心血管事件風險增加[8]，而新型磷結合劑因較高的費用，在基層醫院患者群體中普遍存在依從性差的問題，從而嚴重影響降磷效果和患者預后。本研究即是基于基層醫院降磷治療的這一困境，探尋中醫中藥治療慢性腎臟病鈣磷代謝異常的有效途徑，研究本院特色中藥制劑溫腎化濁散對透析患者鈣磷水平的療效情況。

根據臨床表現，可將CKD-MBD歸屬于中醫學的“溺毒”“骨痿”“骨痹”“骨枯”等范疇，其病機可概括為腎虛髓虧，脾虛濕困，濕蘊成毒等，各種病理因素使腎氣衰弱，精不生髓，骨失所養而致病。本方組成中菟絲子、肉桂以溫補肝腎，合牡蠣補陰潛陽，海螵蛸補腎固澀，以期陰中求陽，兼制陽燥；生白術健脾化濕，厚樸行氣燥濕，兩藥相合，以去其濕；桑寄生祛風濕、強筋骨，威靈仙祛風濕、通經絡，一則助莬絲子、肉桂補肝腎，二則助生白術、厚樸除其濕；大血藤清熱解毒，活血止痛，兼治濕濁生熱之象。諸藥合用，共奏溫陽補氣、化濕泄濁之效。根據本研究結果，溫腎化濁散在降磷效果上，較醋酸鈣有更好的療效，而對血鈣的影響，溫腎化濁散對血鈣水平存在雙向調節作用，無血鈣升高情況，較醋酸鈣具有明顯優勢。