清胰湯、大柴胡湯鼻飼聯合中藥灌腸治療肝郁氣滯及肝膽濕熱證急性胰腺炎的療效評價

寧波市醫療中心李惠利醫院 浙江 寧波 315040

急性胰腺炎（AP）是臨床常見病、多發病，其中重癥急性胰腺炎（SAP）約占AP的25%，AP起病急、病情重、變化快，其院內病死率高達15%[1]。近年來，AP的發病率逐年增高，早期、及時、有效的治療對AP預后有著重要意義。目前，西醫治療以器官支持、減少胰腺分泌、控制炎癥、抗感染、手術等方法為主，因AP起病原因較為復雜，單純使用西醫常規治療的療效尚待進一步提高[2]。研究表明，中醫傳統方法如中藥內服、中藥灌腸、腹部外敷、針灸治療AP療效確切[3]，本研究觀察了清胰湯、大柴胡湯鼻飼聯合中藥灌腸治療肝郁氣滯及肝膽濕熱證急性胰腺炎臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：將2016年3月至2018年11月在我院診治的74例AP患者作為研究對象，采用隨機數字表法隨機分為對照組與觀察組，每組37例。其中對照組男18例，女19例；年齡21～63歲，平均41.53±6.05歲；身高體質量指數（BMI）16～27，平均22.15±7.36；病程1～15小時，平均5.27±1.44小時；病因：膽道疾病19例，酒精8例，過度進食4例，代謝障礙3例，其他3例。觀察組男20例，女17例；年齡18～65歲，平均43.14±5.56歲；BMI 17～25，平均23.04±7.12；病程1～13小時，平均7.36±2.58小時；病因：膽道疾病17例，酒精6例，過度進食6例，代謝障礙4例，其他4例。兩組患者性別、年齡、BMI、病程及病因等資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。本研究方案經醫院倫理委員會審議同意后實施。

1.2 診斷標準：分述如下。

1.2.1 西醫診斷標準：參照中華醫學會消化病學分會胰腺疾病學組2013年制定的《中國急性胰腺炎診治指南》[4]中的診斷標準，符合下列條件中的任意2項即可診斷為AP：①急性、持續性的中上腹痛；②血清脂肪酶或淀粉酶活性大于正常值上限的3倍；③AP的典型影像學改變（腹部超聲或腹部CT）。

1.2.2 中醫證候辨證標準：參照中華中醫藥學會脾胃病分會2017年制定的《急性胰腺炎中醫診療專家共識意見》[3]的辨證標準。肝郁氣滯證：主癥：①脘腹脹痛；②腹脹得矢氣痛減。次癥：①噯氣、善太息；②惡心或嘔吐；③大便不暢。舌脈：舌淡紅，苔薄白或薄黃；脈弦緊或弦數。肝膽濕熱證：主癥：①脘腹脹痛；②大便黏滯不通。次癥：①胸悶或脅肋不舒；②煩渴引飲；③小便短黃；④身目發黃。舌脈：舌質紅，苔黃膩或薄黃；脈弦數。

1.3 納入標準：①符合上述西醫診斷標準和中醫證候辨證標準；②年齡18～65歲，性別、民族、職業等不限；③同意參與本項研究，并簽署知情同意書。

1.4 排除標準：①急性膽囊炎、胃腸穿孔、腸梗阻等其他急腹癥者；②合并有嚴重心血管、肝腎、造血功能障礙等疾病者；③精神、心理疾病者；④妊娠或哺乳期婦女。

1.5 治療方法：對照組給予AP常規治療：禁食水，吸氧，胃腸減壓，必要時予鎮痛（肌肉注射哌替啶，每次50～100g）、控制炎癥（生長抑素，以250μg/h速度靜脈滴注，共3天）；預防和控制感染選擇對革蘭氏陰性菌和厭氧菌敏感的抗生素，療程7～14天；膽總管結石性梗阻、膽囊結石、膽源性敗血癥等行內鏡下Oddis括約肌切開術微創治療；胰腺膿腫行壞死組織切除和引流手術；重癥患者監護、液體復蘇、器官支持、減少胰腺分泌、控制炎癥、鎮痛、預防和控制感染等。

觀察組在對照組基礎上加用清胰湯、大柴胡湯鼻飼聯合中藥灌腸治療。清胰湯、大柴胡湯處方加減：柴胡、生姜各15g，黃芩、胡黃連、姜半夏、枳實、木香、白芍、延胡索、芒硝（沖服）各9g，大棗4枚。使用方法：冷水浸泡30min，文火慢煎40min，煎煮2次后將藥汁混合，每劑共500ml藥汁，以每100ml/4h經胃管注入。中藥灌腸處方加減：大黃、枳實各12g，紫花地丁50g，蒼術、厚樸、木香各9g，黨參15g。使用方法：冷水浸泡30min，文火慢煎40min，煎煮2次后將藥汁混合，每劑共400ml藥汁，200ml/次，每日2次，保留灌腸時間＞30min。

1.6 觀察指標：分述如下。

1.6.1 胃腸功能：記錄患者腹痛、腹脹消失時間，腸鳴音恢復正常時間，首次排氣時間。

1.6.2 血清標志物：分別于治療前、治療第3天和第7天空腹采集患者靜脈血檢測血淀粉酶（AMS）、脂肪酶（LPS）變化，晨起中段尿液尿淀粉酶（UAMY）變化。

1.6.3 炎性指標：分別于治療前、治療第3天和第7天空腹采集患者靜脈血檢測C反應蛋白（CRP）、血清淀粉樣蛋白（SAA）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細胞介素-1β（IL-1β）和白細胞介素-6（IL-6）。

1.6.4 療效評定方法：參照國家中醫藥管理局1993年制定的《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[5]療效指數標準，治愈：療效指數≥95%；顯效：70%≤療效指數＜95%；有效：30%≤療效指數＜70%；無效：療效指數＜30%，癥狀無明顯改善甚或加重。療效指數=（治療前積分－治療后積分）/治療前積分×100%。

1.7 統計學方法：所得數據采用SPSS 20.0統計軟件進行統計處理，計量資料使用t檢驗，以均數±標準差（±s）來表示。計數資料使用χ2檢驗，等級資料的比較使用秩和檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 療效指數的比較：兩組患者療效指數結果顯示，觀察組的總有效率顯著高于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者療效指數的比較

2.2 胃腸功能恢復情況：治療7天后，觀察組患者腹痛、腹脹消失時間，腸鳴音恢復正常時間，首次排氣時間均小于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組胃腸功能恢復時間比較（±s，d）

表2 兩組胃腸功能恢復時間比較（±s，d）

注：與對照組比較，*P＜0.05。

組別對照組觀察組首次排氣時間2.2±0.4 1.2±0.3*腹痛消失時間4.2±1.6 2.5±0.6*腹脹消失時間3.7±1.4 1.8±0.5*腸鳴音恢復正常時間3.5±0.8 2.1±0.6*

2.3 血清標志物水平的比較：與本組治療前比較，兩組治療第3天AMS水平均下降（P＜0.05）；與本組治療第3天比較，兩組治療第7天AMS、LPS、UAMY水平均下降（P＜0.05）；與對照組同一時間點比較，觀察組AMS、LPS、UAMY水平均下降（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者治療前后血清標志物水平比較（±s，U/L）

表3 兩組患者治療前后血清標志物水平比較（±s，U/L）

注：與本組前一時間點比較，*P＜0.05；與對照組同一時間點比較，#P＜0.05。

images/BZ_33_1252_1972_2244_2043.png147.31±17.66 518.94±30.11 254.52±21.16*132.08±8.43 441.26±25.72#102.53±9.03*#對照組觀察組治療前第3天第7天治療前第3天第7天632.45±37.28 451.47±29.65*91.55±12.46*592.06±38.42 316.83±20.15*#54.90±7.23*#86.14±6.58 404.63±22.45 137.04±14.76*69.24±7.81 385.58±27.39 76.44±10.36*#

表4 兩組治療前后炎癥因子水平比較（±s）

表4 兩組治療前后炎癥因子水平比較（±s）

注：與本組前一時間點比較，*P＜0.05；與對照組同一時間點比較，#P＜0.05。

images/BZ_33_177_2677_2244_2739.png對照組觀察組442.54±29.08 312.85±24.76 123.16±7.88*406.69±28.82 236.98±16.74#79.43±5.80*#治療前第3天第7天治療前第3天第7天182.63±14.67 62.44±8.05*31.37±6.91*166.28±11.55 34.65±5.19*12.54±4.02*#291.58±25.32 203.98±14.47 24.23±3.88*262.52±24.17 135.96±10.05*#11.42±3.59*#462.03±21.57 228.59±14.25*115.34±7.73*414.59±36.68 162.37±15.10*#82.23±5.46*#198.43±12.73 112.55±7.67 45.26±3.59*176.41±13.28 72.58±6.12 20.14±3.55*#

2.4 炎性指標的比較：與本組治療前比較，兩組治療第3天CRP、TNF-α水平均下降（P＜0.05）；與本組治療第3天比較，兩組治療第7天CRP、SAA、TNF-α、IL-1β、IL-6水平均下降（P＜0.05）；與對照組同一時間點比較，觀察組第3天SAA、TNF-α、IL-6水平均下降（P＜0.05）；第7天 CRP、SAA、TNF-α、IL-1β、IL-6水平均下降（P＜0.05）。見表4。

2.5 臨床預后情況：觀察組胰腺膿腫例數顯著少于對照組（P＜0.05）；兩組患者胰腺假性囊腫、胰瘺、胰腺壞死、左側門靜脈高壓和多臟器功能衰竭相比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表5。

表5 兩組臨床預后情況比較

3 討論

AP是由多種原因導致胰腺組織自身消化所致的胰腺水腫、出血及壞死等急性炎性損傷。病因以膽石癥、膽道感染、飲酒飲食過量、胰管阻塞、高甘油三酯血癥等為主，治療包括尋找并去除病因和控制炎癥。AMS、LPS、UAMY是AP重要血清標志物，其升高程度往往與病情輕重及預后密切相關；炎癥因子在AP的發生、發展病理過程起著關鍵作用。TNF-α是導致胰腺及胰外器官組織損傷的重要細胞因子，AP病程中白細胞激活，炎性介質大量釋放，IL-1β、IL-6不僅能激活其他炎性細胞和血管內皮細胞，同時能夠誘導并促進AP蛋白的合成，進而放大和催化炎癥反應[6]。因此，控制體內炎性因子的正常水平，對減輕AP臨床癥狀、提高治療效果、改善預后等方面具有重要作用。

中醫學將AP歸屬于“脾心痛”“胰癉”等范疇，多由素體虧虛、感受外邪或素體肥胖、飲食不節或痰濕內生等導致脾胃不和、肝膽不舒，濕熱蘊結中焦或臟腑氣血不通而發病，以濕熱、邪實為主，病位在脾胃、肝膽，治療以“清”為利、以“通”為順，故治法以清利肝膽、通腑瀉熱、行氣化瘀止痛為主。中醫藥治療AP在臨床使用廣泛且療效顯著。清胰湯、大柴胡湯中柴胡透表退熱、疏肝止痛；黃芩清熱燥濕，與柴胡配伍，清熱祛濕之力倍增；胡黃連清熱解毒、燥濕止痛，與柴胡配伍，清熱、止痛之功倍著；半夏燥濕散結；木香、延胡索活血理氣、化瘀止痛；枳實行氣散痞消積，得半夏加強散結作用，得木香、延胡索加強行氣止痛作用；白芍柔肝止痛，與延胡索配伍則止痛效果顯著；芒硝通腑瀉熱，與黃芩配伍，滌肝膽、腸胃濕熱；生姜、大棗調脾和胃、降濁止嘔。中藥灌腸方中大黃瀉熱通腸、化瘀解毒，紫花地丁清熱解毒，大黃與紫花地丁配伍，清熱、解毒效果俱佳；厚樸燥濕除滿，黨參補中益氣健脾，蒼術燥濕健脾，蒼術與厚樸配伍，燥濕之力俱增，與黨參配伍增加健脾之力；枳實行氣散痞消積，木香活血理氣、化瘀止痛，枳實與木香配伍加強止痛效果。現代藥理學研究表明，柴胡、厚樸、枳實能促使小腸的蠕動，增加胃排空能力，大黃能夠減輕腸麻痹，促進體內毒素排泄，同時能夠調節腸道菌群平衡，維護腸道屏障功能[7]。木香具有鎮痛利膽、抗炎解痙作用[8]；延胡索既能激活和促進抗炎因子的分泌，起到抗菌消炎的作用，同時具有鎮痛、免疫調節作用[9]。

本研究將中藥鼻飼與中藥灌腸聯用，上下共進，使濕邪內消、實邪外泄，故清熱解毒、散結止痛、通里攻下之效更加顯著。研究結果表明，清胰湯、大柴胡湯鼻飼聯合中藥灌腸能夠改善患者腹痛、腹脹狀況，促進腸鳴音恢復，縮短首次排氣時間，同時降低AMS、LPS、UAMY血清標志物水平，降低CRP、TNF-α、IL-1β、IL-6炎性因子水平，從而促進患者的腸功能恢復，提高治療效果，減少并發癥的發生，改善疾病預后情況。