益氣養陰消癥方聯合纈沙坦治療早期糖尿病腎病50例*

王 金 陳霞波 宋恩邸 謝麗莎

1 浙江中醫藥大學第三臨床醫學院 浙江 杭州 310053

2 浙江中醫藥大學附屬寧波中醫院 浙江 寧波 315010

糖尿病腎病（diabetic kidney disease,DKD）是由于慢性高血糖所致的腎小球硬化癥，屬糖尿病微血管病變中常見而嚴重的并發癥，亦是引起終末期腎病的最常見原因之一。2011年世界糖尿病人數約3.66億，估計到2030年將增加到5.52億[1]。有關研究顯示，我國20%～40%的糖尿病患者合并糖尿病腎病[2]。DKD的診斷主要依賴于尿白蛋白和腎小球濾過率水平，隨著醫學技術的發展，研究者發現聯合檢測尿四樣蛋白能更敏感地反映糖尿病早期腎損害，從而對其進行早期干預。DKD強調以降糖和降壓為基礎的綜合治療，中醫藥在早期DKD的防治上具有獨特優勢。本研究通過觀察益氣養陰消癥方對早期DKD患者相關腎功指標的影響，以期能為中西醫結合治療該病提供臨床參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2017年12月～2018年12月于寧波市中醫院就診的早期2型糖尿病腎病中醫辨證為氣陰兩虛兼血瘀證的患者100例，隨機分為對照組和觀察組，每組50例。觀察組中男25例，女25例；年齡32～62歲，平均53.4±8.8歲；病程10.2±3.9年。對照組中男28例，女22例；年齡38～70歲，平均54.6±8.3歲；病程10.2±3.9年。兩組患者性別、年齡、病程比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準：采用中華醫學會糖尿病學分會2017年版的《中國2型糖尿病防治指南》中DKD診斷標準，分期屬Mogensen糖尿病腎病分期標準中的Ⅲ期診斷標準。中醫辨證分型參照《糖尿病腎病中醫防治指南》及《中藥新藥臨床研究指導原則》的診斷標準，屬氣陰兩虛兼血瘀證。臨床表現：尿濁，神疲乏力，氣短懶言，咽干口燥，頭暈多夢，或尿頻尿多，手足心熱，心悸不寧，舌體瘦薄、質紅或淡紅或黯、苔少而干、舌下靜脈迂曲、瘀點瘀斑，脈沉細無力或沉弦澀。

1.3 納入標準：①符合上述診斷標準；②年齡16～75歲；③近2周未應用血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)類藥物；④治療方法獲得患者知情同意,并簽署知情同意書。

1.4 排除標準：①非2型糖尿病所致的腎臟病變；②合并有嚴重心、肝、腦、血液系統等嚴重原發性疾病或精神病患者；③近1月發生過糖尿病酮癥酸中毒等急性代謝紊亂者；⑤孕婦、哺乳期婦女；⑥過敏體質、對多種藥物及本方成分過敏者。

1.5 分組治療：所有病例均參照2017年版的《中國2型糖尿病防治指南》進行血糖控制，低鹽優質低蛋白飲食，同時進行糖尿病健康宣教、飲食管理、控制血壓和運動指導。對照組在基礎治療的同時采取纈沙坦膠囊（北京諾華制藥有限公司，規格：80mg，批號：H20040217）治療，口服，80mg/次。觀察組在對照組治療基礎上給予益氣養陰消癥方，處方：黨參、茯苓、生地黃、丹皮、人中白、積雪草各15g，黃芪、山藥各30g，山茱萸、澤瀉各10g，丹參20g，蟬衣6g。由本院中藥房提供，每日1劑，煎煮取汁400ml，分早晚飯后服。兩組療程均為12周，對治療過程中不良反應進行記錄。

1.6 實驗室指標：觀察兩組患者治療前后空腹血糖(FPG)、糖化血紅蛋白(HbA1C)；血清肌酐(SCr)、尿素氮(BUN)、尿免疫球蛋白G（uIgG）、尿轉鐵蛋白（uTRF）。采集患者治療前及治療12周時肘靜脈血5ml,采用日立7180全自動生化分析儀同步檢測FPG、HbA1C、SCr、BUN；采集患者治療前及治療12周時新鮮晨尿10ml，采用透射比濁法檢測uIgG、uTRF。試劑盒由聯科生物技術有限公司提供，操作按照說明進行。

1.7 統計學方法：采用SPSS 22.0進行統計數據分析，計量資料以均數±標準差（±s)表示；組間比較采用獨立樣本t檢驗；組內自身前后比較采用配對t檢驗；樣本率比較采用χ2檢驗和校正χ2檢驗，以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后BUN和SCr水平比較：兩組治療12周后BUN、SCr水平較治療前均明顯下降，差異有統計學意義(P＜0.05)；兩組治療12周后組間BUN、SCr水平比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后BUN與SCr水平比較（±s)

表1 兩組治療前后BUN與SCr水平比較（±s)

注：與治療前比較，#P＜0.05。

images/BZ_54_235_714_1223_785.png觀察組50對照組82.00±8.26 75.57±9.76#81.28±9.98 75.70±9.38#50治療前治療后治療前治療后7.30±1.08 5.70±0.74#7.34±0.93 5.65±1.06#

2.2 兩組治療前后uIgG、uTRF水平比較：兩組治療結束后，uIgG、uTRF水平較治療前均明顯下降，差異有統計學意義(P＜0.05)。兩組治療后組間uIgG、uTRF水平比較，差異均有統計學意義（P＜0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后uIgG、uTRF水平比較（±s,mg/L)

表2 兩組治療前后uIgG、uTRF水平比較（±s,mg/L)

注：與本組治療前比較，#P＜0.05；與對照組治療后比較，*P＜0.05。

images/BZ_54_235_1510_1223_1585.png6.14±0.87 3.30±0.68#*5.96±0.72 3.77±0.52#觀察組50對照組50治療前治療后治療前治療后16.23±3.90 8.99±1.84#*15.83±3.01 10.44±1.83#

3 討論

陳霞波主任中醫師認為，早期DKD的病機以氣陰兩虛、瘀血阻絡為主；消渴久病，脾腎氣虛，脾不升清，腎失固攝，精微下陷致蛋白尿；氣化失司、津液代謝失常出現下肢水腫；痰濕瘀血作為病理產物阻滯氣機，進一步損傷腎絡。陳師治療上多以益氣養陰活血為法，自擬益氣養陰消癥方在臨床診療上多獲良效[3]。益氣養陰消癥方以“參芪地黃湯”（黨參、黃芪合六味地黃湯）加丹參、蟬衣、積雪草和人中白等化瘀通絡之品。全方以黃芪、黨參為君，健脾補腎，升清利水。六味地黃湯滋養肝腎、補氣健脾。丹參活血祛瘀，可幫助修復損傷的血管內皮細胞。蟬蛻輕清疏散，積雪草有活血解毒、利水消腫等功效。現代藥理學研究，積雪草有降低早期DKD患者尿蛋白排泄率的作用[4]，蟬蛻可治療急性腎炎且對于降低尿中蛋白確有療效，二藥同用可加強護腎、退尿蛋白作用。人中白為血肉有情之品，與蟬衣合用能夠降低毛細血管通透性，增強吞噬細胞的吞噬功能[5]。丹參、積雪草、蟬衣與人中白四藥合用起到了活血消癥護腎的關鍵作用。

兩組治療后組間比較，只有uIgG、uTRF差異具有統計學意義(P＜0．05)。推斷uIgG、uTRF兩項指標較SCr、BUN能更敏感地反映腎功能改變。糖尿病患者由于長期高糖環境導致腎臟缺血缺氧，腎小球微血管內皮細胞損傷，濾過膜受損出現蛋白尿。在微量蛋白尿期盡早規范的診療對修復腎小球、消除蛋白尿具有重要意義[6]。尿微量白蛋白排泄率(UAER)是公認的DKD早期診斷指標,然而相關研究表明,uIgG、uTRF較UAER能更敏感地反映糖尿病早期腎損害。尿蛋白定性陰性的糖尿病患者uIgG即已升高，這說明uIgG更易通過腎小球濾過膜，可作為腎小球濾過膜選擇性屏障損傷的標志[7]。有報道認為尿轉鐵蛋白（uTRF）本身負電荷少，對腎小球體積屏障和電荷屏障的早期損害較為敏感，能更早、更敏感地反映2型糖尿病患者的早期腎損害［8］。

治療12周后兩組SCr、BUN、uIgG、uTRF較治療前均明顯下降，差距存在統計學意義(P＜0.05)。說明在血壓、血糖控制良好和低鹽低蛋白飲食、合理運動等措施下，纈沙坦膠囊能降低DKD患者的蛋白尿水平、改善腎功能。治療12周后兩組間比較uIgG、uTRF 2項較敏感指標的明顯差異說明：益氣養陰消癥方聯合纈沙坦膠囊對降低早期氣陰兩虛型DKD患者的蛋白尿水平、改善腎功能作用優于單用纈沙坦膠囊。由此可見，中西醫結合治療早期糖尿病腎病可以延緩蛋白尿進展，改善患者臨床癥狀，具有臨床推廣意義，有必要做進一步的研究。