激光光凝聯合抗VEGF藥物不同時機治療糖尿病視網膜病變的療效比較

畢雙雙，姜 濤 ，陳 穎，馬雪峰

0引言

糖尿病視網膜病變(diabetic retinopathy，DR)系糖尿病常見微血管并發癥，視網膜新生血管形成為其主要病理機制，嚴重影響患者視功能[1]。視網膜激光光凝是臨床公認治療DR的有效手段，適宜于伴黃斑水腫的嚴重DR患者，包括嚴重非增殖性DR與增殖前期DR(preproliferative diabetic retinopathy，PPDR)[2]。但報道發現，激光光凝后仍有約33.3%的DR患者新生血管生成無法控制，可能繼發視網膜牽拉或脫離、玻璃體積血等并發癥，影響預后[3]。且激光為有創手段，對視網膜物理刺激大，反復視網膜激光光凝可能造成黃斑裂孔、黃斑水腫、視網膜脫離等嚴重并發癥，或加重黃斑水腫，患者依從性差[4]。近年來有觀點提出，抗血管內皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)藥物玻璃體腔內注射治療眼底病變療效肯定[5]。多項研究均證實，VEGF在DR發病中有關鍵作用，糖尿病患者機體處于高糖狀態，炎性刺激可促進VEGF表達，增加視網膜毛細血管通透性，進而誘發黃斑水腫及新生血管形成[6-7]。故認為抗VEGF治療對DR有重要作用。有證據支撐，視網膜激光光凝聯合玻璃體腔內注射抗VEGF藥物臨床療效優于單純激光光凝[8]。也有數據顯示，兩者聯合治療可減少抗VEGF藥物玻璃體腔內注藥次數[9]。但對抗VEGF聯合治療的時機尚未達成共識。部分研究認為早期玻璃體腔內注藥消退視網膜新生血管及黃斑水腫后行激光光凝可提高DR治療效果[10]。也有觀點表示，激光光凝后延遲注藥療效優于激光前注藥[11]。為進一步明確DR患者抗VEGF最佳治療時機，本研究擬對本院收治的120例191眼DR患者展開前瞻性研究，分別給予單純抗VEGF、激光光凝及注藥聯合光凝(光凝前注藥、光凝后注藥)治療，旨在為DR聯合治療提供新方向。

1對象和方法

1.1對象前瞻性研究。選取2018-01/2019-01我院收治的DR患者120例191眼作為研究對象。按隨機數字表法分為4組：A組患者30例44眼行單純激光光凝治療，其中男13例19眼，女17例25眼；年齡40～76(平均55.6±7.9)歲；糖尿病病程5～18 (平均10.4±6.2)a；PPDR 15例23眼，增殖性DR(proliferative diabetic retinopathy，PDR)15例21眼(早期PDR 10例14眼，高危PDR 5例7眼)。B組患者30例46眼行抗VEGF藥物玻璃體腔注射治療，其中男14例21眼，女16例25眼；年齡41～77(平均55.9±7.5)歲；糖尿病病程5～19(平均10.5±6.4)a；PPDR 16例24眼，PDR 14例22眼(早期PDR 10例15眼，高危PDR 4例7眼)。C組患者30例49眼行激光光凝后延遲抗VEGF藥物玻璃體腔注射治療，其中男15例24眼，女15例25眼；年齡39～76(平均55.4±8.2)歲；糖尿病病程5～19(平均10.7±6.5)a；PPDR 15例26眼，PDR 15例23眼(早期PDR 10例17眼，高危PDR 5例6眼)。D組患者30例52眼行抗VEGF藥物玻璃體腔注射后延遲激光光凝治療，其中男14例25眼，女16例27眼；年齡40～77(平均56.1±8.1)歲；糖尿病病程5～18(平均10.5±6.4)a；PPDR 16例28眼，PDR 14例24眼(早期PDR 9例17眼，高危PDR 5例7眼)。四組患者性別構成、年齡、糖尿病病程、DR分期等一般資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經醫院倫理委員會審批通過，患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.1.1納入標準(1)符合糖尿病診斷標準[12]，全身狀況良好，血壓<130/80mmHg，糖化血紅蛋白<7.0%；(2)經眼底檢查、眼底熒光血管造影(fundus fluorescein angiography，FFA)、光學相干斷層掃描(optical coherence tomography，OCT)確診為PPDR、PDR；(3)黃斑中心凹厚度(central macular thickness，CMT)>250μm；(4)散瞳檢查無其他眼底疾病；(5)入組前未接受玻璃體腔注藥或視網膜光凝術等眼底治療；(6)無青光眼、白內障、角膜病變、葡萄膜炎等眼部疾病；(7)屈光間質透明；(8)均為本市常住居民，有固定聯系方式，可完成隨診。

1.1.2排除標準(1)既往有眼部外傷史；(2)合并黃斑變性、黃斑前膜、黃斑裂孔、黃斑部新生血管等眼底疾病；(3)合并視神經病變、葡萄膜炎等影響視力或導致黃斑水腫的其他眼部疾病；(4)單純糖尿病；(5)觀察期間因病情進展需行玻璃體手術者；(6)存在眼內注藥禁忌者；(7)不能完成隨訪者。

1.2方法

1.2.1手術方法術前均完善眼科常規檢查，排除手術禁忌證，所有手術均由同一術者完成。(1)激光光凝治療：術前0.5h復方托吡卡胺滴眼液散瞳，術前15min鹽酸丙美卡因結膜麻醉，依據FFA檢查結果行激光光凝治療，FFA提示黃斑區熒光素滲漏行黃斑區格柵樣光凝，視網膜周邊無灌注區行局灶性視網膜光凝，分2～3次行視網膜激光光凝。采用多波長眼底激光儀，選擇567nm黃激光，避開黃斑乳頭束，滲漏區黃斑區格柵樣光凝，距黃斑中心凹500μm“C”形格柵樣多點激光光凝，光斑直徑100μm，曝光時間0.05s，能量10mW，強度Ⅰ～Ⅱ級光斑，以局部產生灰白色光凝斑或周圍呈現淡白色暈輪為宜；再行局灶性視網膜光凝，光斑直徑200～300μm，能量120～300mW，時間0.05～0.2s，光斑間隔1～2個光斑直徑，以血管弓外向4象限周邊行播散性光凝，小能量開始，循序漸進增大，直至出現Ⅰ級光斑反應。術后2～3mo復查FFA，出現無灌注區或新生血管時及時補充激光光凝。(2)玻璃體腔內藥物注射：術前3d左氧氟沙星點眼，4次/d，術前0.5h復方托吡卡胺滴眼液散瞳，術前15min鹽酸丙美卡因結膜麻醉，消毒鋪巾，開瞼器開瞼，聚維酮碘、生理鹽水沖洗結膜，顳上角膜后方4.0mm處進針，垂直眼球壁，深度1cm，確定針頭進入玻璃體腔內后，注射雷珠單抗0.05mL，退針頭，棉簽按壓針眼，術后左氧氟沙星點眼2wk。術后1～2mo復查OCT，若CMT>400μm再次行玻璃體腔內藥物注射。C組患者3wk內完成全視網膜激光光凝，激光光凝1wk后玻璃體腔內注射雷珠單抗。D組患者玻璃體腔內注射雷珠單抗3wk后行全視網膜激光光凝。

組別眼數治療前治療后1wk治療后1mo治療后3mo治療后6moA組440.38±0.120.31±0.07a0.28±0.05a0.26±0.05a0.25±0.03aB組460.39±0.140.30±0.05a0.29±0.04a0.27±0.04a0.26±0.03aC組490.40±0.130.27±0.04a0.25±0.07a0.22±0.05a0.23±0.05aD組520.41±0.110.25±0.03a0.22±0.05a0.19±0.06a0.22±0.04at1,P10.768,0.4443.426,<0.0012.353,0.0203.851,<0.0012.305,0.023t2,P21.277,0.2045.139,<0.0015.858,<0.0016.140,<0.0014.093,<0.001t3,P30.360,0.7183.238,<0.0013.390,<0.0015.360,<0.0013.517,<0.001t4,P40.790,0.4316.081,<0.0017.586,<0.0017.659,<0.0015.541,<0.001t5,P50.418,0.6762.853,0.0052.489,0.0142.720,0.0071.113,0.268

注：A組：行單純激光光凝治療；B組：行抗VEGF藥物玻璃體腔注射治療；C組：行激光光凝后延遲抗VEGF藥物玻璃體腔注射治療；D組：行抗VEGF藥物玻璃體腔注射后延遲激光光凝治療。aP<0.05vs同組術前。t1，P1：A組vsC組；t2，P2：A組vsD組；t3，P3：B組vsC組；t4，P4：B組vsD組；t5，P5：C組vsD組。

組別眼數治療前治療后1wk治療后1mo治療后3mo治療后6moA組4418.35±3.7218.36±4.0117.89±4.1318.01±3.7818.53±3.92B組4618.41±3.8318.42±3.9717.85±4.3118.21±3.9718.43±4.11C組4918.45±3.7618.53±3.8417.26±5.0118.26±4.0118.63±4.23D組5218.51±3.8118.63±4.0117.63±4.9618.17±3.6518.57±3.69

注：A組：行單純激光光凝治療；B組：行抗VEGF藥物玻璃體腔注射治療；C組：行激光光凝后延遲抗VEGF藥物玻璃體腔注射治療；D組：行抗VEGF藥物玻璃體腔注射后延遲激光光凝治療。

1.2.2觀察指標治療(激光光凝和/或抗VEGF藥物注射完畢)后隨訪6mo，觀察各組患者的最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)、眼壓、CMT、激光光凝和抗VEGF治療情況、并發癥發生情況及黃斑水腫復發情況。(1)視力：分別于治療前、治療后1wk，1、3、6mo采用國際標準對數視力表測定BCVA，結果轉換為最小分變角對數(LogMAR)視力進行分析。(2)眼壓：分別于治療前、治療后1wk，1、3、6mo采用非接觸式眼壓計測定眼壓的變化，每次均連續測定3次取均值。(3)CMT：采用OCT儀自動測定中心凹視網膜色素上皮內側至神經纖維層內側垂直距離，黃斑部視網膜水腫或出血時，以視盤顳側2PD，下側1.5PD作為黃斑中心凹測定CMT，均由同一高資歷眼科醫師完成測定，每次均重復掃描測定3次取均值。(4)激光光凝和抗VEGF治療情況：記錄A、C、D組患者激光光凝次數及治療參數，包括激光能量、光斑數量、激光能量密度[(激光能量×曝光時間)/光凝面積]、激光次數；記錄B、C、D組患者抗VEGF注射次數。(5)并發癥：記錄各組患者眼壓增高、眼內炎、球結膜下出血、醫源性白內障、視網膜脫離等與治療相關的并發癥發生情況。(6)黃斑水腫：隨訪期間行OCT檢查，觀察糖尿病性黃斑水腫復發率，復發評價標準：OCT測定CMT>170μm，可見黃斑中心凹神經上皮層增厚或結構消失[13]。

2結果

2.1各組患者治療前后BCVA比較治療前后，四組患者BCVA比較，差異有統計學意義(F組間=15.752，F時間=19.095，F交互=14.837，均P<0.001)。治療前，四組患者BCVA兩兩比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。治療后不同時間四組患者BCVA均較治療前改善，差異均有統計學意義(P<0.05)。C、D組患者治療后不同時間BCVA均優于A、B組，D組患者治療后1wk，1、3mo BCVA優于C組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表1。

2.2各組患者治療前后眼壓比較治療前后，四組患者眼壓比較，差異無統計學意義(F組間=0.219，P組間=0.826；F時間=0.514，P時間=0.608；F交互=0.706，P交互=0.481)，見表2。

組別眼數治療前治療后1wk治療后1mo治療后3mo治療后6moA組44337.52±50.63320.25±8.26a301.45±9.87a286.81±8.41a270.26±5.76aB組46340.61±49.75320.31±7.96a300.02±10.05a287.63±7.65a271.52±6.01aC組49342.79±51.54308.52±4.73a283.47±7.56a261.23±5.76a258.45±8.63aD組52341.63±50.96305.26±3.52a276.36±9.63a250.23±10.14a255.41±7.36at1,P10.496,0.6208.510,<0.0019.918,<0.00117.259,<0.0017.670,<0.001t2,P20.394,0.6938.697,<0.00112.575,<0.00119.021,<0.00110.859,<0.001t3,P30.209,0.9348.839,<0.0019.106,<0.00119.076,<0.0018.513,<0.001t4,P40.099,0.9209.255,<0.00111.892,<0.00120.397,<0.00111.772,<0.001t5,P50.113,0.9093.944,<0.0014.110,<0.0016.648,<0.0011.908,0.059

注：A組：行單純激光光凝治療；B組：行抗VEGF藥物玻璃體腔注射治療；C組：行激光光凝后延遲抗VEGF藥物玻璃體腔注射治療；D組：行抗VEGF藥物玻璃體腔注射后延遲激光光凝治療。aP<0.05vs同組術前。t1，P1：A組vsC組；t2，P2：A組vsD組；t3，P3：B組vsC組；t4，P4：B組vsD組；t5，P5：C組vsD組。

組別眼數激光能量(mW)光斑數量(個)激光能量密度[mW/(ms·μm2)]激光次數(次)注藥次數(次)A組44436.35±20.652176.86±40.631.79±0.313.51±0.37-B組46----3.46±0.47C組49368.61±16.231932.56±26.250.57±0.232.63±0.172.23±0.33D組52330.75±30.671875.26±30.450.49±0.132.54±0.342.12±0.23F42.24321.59146.96632.88737.987P<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001t1,P117.676,<0.00134.784,<0.00121.674,<0.00114.986,<0.00114.835,<0.001t2,P219.410,<0.00141.509,<0.00127.533,<0.00113.375,<0.00118.245,<0.001t3,P37.684,<0.00110.101,<0.0012.167,0.0031.666,0.0981.952,0.053

注：A組：行單純激光光凝治療；B組：行抗VEGF藥物玻璃體腔注射治療；C組：行激光光凝后延遲抗VEGF藥物玻璃體腔注射治療；D組：行抗VEGF藥物玻璃體腔注射后延遲激光光凝治療。除注藥次數外：t1，P1：A組vsC組；t2，P2：A組vsD組；t3，P3：C組vsD組。注藥次數：t1，P1：B組vsC組；t2，P2：B組vsD組；t3，P3：C組vsD組。

表5 各組患者并發癥情況比較 眼(%)

組別眼數眼壓增高眼內炎球結膜下出血晶狀體混濁玻璃體積血合計A組442(4.5)1(2.3)1(2.3)2(4.5)1(2.3)7(15.9)B組463(6.5)1(2.2)2(4.3)1(2.2)07(15.2)C組492(4.1)001(2.0)2(4.1)5(10.2)D組522(3.8)01(1.9)1(1.9)1(1.9)5(9.6) χ2-----1.403P0.2420.5210.7910.8400.5840.705

注：A組：行單純激光光凝治療；B組：行抗VEGF藥物玻璃體腔注射治療；C組：行激光光凝后延遲抗VEGF藥物玻璃體腔注射治療；D組：行抗VEGF藥物玻璃體腔注射后延遲激光光凝治療。-：采用Fisher確切概率法。

2.3各組患者治療前后CMT比較治療前后，四組患者CMT比較，差異有統計學意義(F組間=18.044，F時間=21.725，F交互=15.765，均P<0.001)。治療前，四組患者CMT兩兩比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。治療后不同時間四組患者CMT均較治療前降低，差異均有統計學意義(P<0.05)。C、D組患者治療后不同時間CMT均低于A、B組，D組患者治療后1wk，1、3mo CMT低于C組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表3。

2.4各組患者激光光凝和抗VEGF治療情況比較A、C、D組患者激光能量、光斑數量、激光能量密度及激光次數比較，差異有統計學意義(F=42.243、21.591、46.966、32.887，均P<0.001)，C、D組患者激光能量、光斑數量、激光能量密度及激光次數均低于A組，D組患者激光能量、光斑數量、激光能量密度均低于C組，差異均有統計學意義(P<0.05)。B、C、D患者玻璃體腔注藥次數比較，差異有統計學意義(F=37.987，P<0.001)，C、D組患者注藥次數少于B組，差異均有統計學意義(P<0.05)。C、D組患者激光次數和注藥次數比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，見表4。

2.5各組患者并發癥情況比較隨訪期間，四組患者均未出現醫源性白內障、視網膜脫離等與治療相關的嚴重并發癥，并發癥發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表5。

2.6各組患者黃斑水腫復發情況比較隨訪期間，A、B、C、D組患者黃斑水腫復發分別為3眼(6.8%)、4眼(8.7%)、2眼(4.1%)、1眼(1.9%)，差異無統計學意義(P=0.455)，且均發生于治療后3～5mo，予抗VEGF藥物治療后改善。

3討論

DR發病與缺氧、缺血、高糖環境誘導視網膜血管微循環破壞有關，隨病程進展，約有8%DR患者進展為PDR，最終導致視力喪失[14]。VEGF系誘導視網膜新生血管生成的關鍵因子，是導致視網膜血管滲漏的主要原因，同時也是引起DR進展的危險因子[15]。糖尿病患者機體長期處于高糖狀態，糖基化產物及反應活性氧生成增多，加劇眼內氧化應激反應，誘導蛋白激酶C激活，促成VEGF表達[16-17]。其通過與視網膜內皮細胞VEGF受體結合，以酪氨酸蛋白激酶磷酸化途徑破壞細胞內皮功能，刺激血管內皮細胞增殖、移行，損害血管內皮細胞功能，導致細胞膜脂質過氧化反應，提升細胞通透性，削弱血管內皮細胞屏障功能，造成血液成分滲出，引起視網膜功能障礙，加重DR病情[18]。目前玻璃體腔內注藥及視網膜激光光凝是治療DR的常用手段。國內外報道已證實，視網膜激光光凝聯合玻璃體腔內注藥對DR患者視力改善優于單純視網膜激光光凝[19-20]。李瑾等[21]對120例PDR患者分別應用激光光凝、光凝聯合抗VEGF藥物玻璃體腔內注射治療，隨訪6mo發現聯合組BCVA優于單純光凝組。本研究發現，激光光凝聯合抗VEGF藥物雷珠單抗玻璃體腔內注藥的C、D組患者視力、CMT改善均優于單純激光光凝與單純注藥組，與上述結論相同，表明光凝聯合玻璃體腔內注藥治療DR療效優于單純應用光凝或玻璃體腔內注射抗VEGF藥物，分析其機制是由于視網膜激光光凝破壞視網膜色素上皮復合體，降低視網膜外層氧耗，減輕內層缺氧，增強視網膜內層氧化，改善視網膜組織缺氧狀態，抑制VEGF釋放，減少新生血管生成，促使新生血管萎縮；抗VEGF藥物玻璃體腔內注射，可與VEGF-A等亞型結合，進一步抑制新生血管生成，防止血管滲漏，降低血管通透性，改善黃斑解剖結構及視網膜內層結構缺氧、缺血，進而改善視網膜功能[22-23]。

但對抗VEGF與激光光凝聯合治療時機尚存在爭論。有國外研究者認為，光凝后延遲玻璃體腔內注射抗VEGF藥物可在較短時間內快速改善患者視力[24]。而國內專家更傾向于先行玻璃體腔內注藥減輕黃斑水腫，消退視網膜新生血管后行激光光凝處理[25]。但目前臨床上圍繞延遲激光光凝或延遲抗VEGF治療DR的文獻較少。本研究中，C組患者激光光凝后延遲行抗VEGF藥物玻璃體腔內注藥，D組患者先行玻璃體腔內注射抗VEGF藥物，延遲激光光凝，結果發現D組患者治療后1wk，1、3mo BCVA及CMT均優于C組，表明延遲光凝對視力及黃斑水腫改善優于延遲注藥，考慮機制可能為先行玻璃體腔內注射抗VEGF藥物可減輕視網膜水腫、抑制新生血管形成，此時視網膜呈現“干燥”狀態，更利于激光光凝，降低出血風險，優化光斑反應及光凝療效[26]；尤其抗VEGF治療后，在較低激光能量下即可獲取滿意的療效，提升激光凝固效應，減少視網膜氧耗，進而改善視力，減輕黃斑損害。

本研究發現，C、D組患者激光能量、光斑數量、激光能量密度均低于A組，表明聯合抗VEGF治療可減少激光光凝能量，實現“低強度”光凝，減少激光所致損傷。且D組患者激光能量、光斑數量、激光能量密度低于C組，表明玻璃體腔內注射抗VEGF藥物后視網膜黃斑水腫減輕，行光凝治療時所需能量減少，進而降低激光對視網膜所造成的損傷。此外，雷珠單抗等抗VEGF藥物雖可控制DR新生血管生成，但價格高昂，藥物半衰期短，需反復注射，大部分患者經濟壓力較大[27]。如何減少注射次數已成為眼科研究者關注的重點課題。本研究發現，聯合應用光凝和玻璃體腔內注藥的C、D組患者光凝次數及注藥次數均較單純應用光凝或玻璃體腔內注藥的A、B組少，提示聯合治療有利于減少抗VEGF藥物注射及激光光凝次數，進而降低患者的經濟負擔。此外，我們發現，各組治療不同時間眼壓均無明顯改變，同時各并發癥發生率比較差異無統計學意義，證實激光光凝聯合抗VEGF治療DR有較高的安全性。隨訪期間，C、D組患者糖尿病性黃斑水腫復發率略低于A、B組，分析激光光凝與玻璃體腔內抗VEGF藥物注射聯合治療可通過協同降低VEGF水平，減輕微血管滲漏及激光光凝所致炎癥反應，進而避免黃斑水腫發生，保護患者視功能。但本研究以上數據未呈現統計學差異，可能與統計樣本數量少及觀察時間短有關，需擴充樣本量，延長隨訪時間以進一步論證。值得注意的是，本研究納入患者眼內炎發生率較相關文獻[28]統計報道數據高，可能與本組入選病例年齡偏大，基礎免疫抵抗力差，對病原體抵抗力低，眼表細菌多及個體對抗菌藥物反應性差有關，后續需進一步展開眼內炎病原菌培養，確定感染原因，以期為感染預防提供依據。

綜上所述，DR患者應用激光光凝聯合玻璃體腔內注射抗VEGF藥物治療對視力及黃斑水腫改善優于單純激光光凝或玻璃體腔內注藥治療，可減少光凝能量、光凝次數及抗VEGF注藥次數，且先行玻璃體腔內注藥后延遲激光光凝對DR患者視力及黃斑水腫改善更明顯。但本研究樣本量較少，隨訪觀察時間短，尚存在一定的局限性，后續需進一步擴充樣本量，延長隨訪時間，展開大樣本、多中心研究，驗證玻璃體腔內注藥聯合激光光凝治療DR的可行性及最佳治療時機。