雷珠單抗治療BRVO-ME的臨床療效及視力預后相關因素分析

楊 靜，張月玲，楊 娜，顧朝輝，王麗英，王冬艷

0引言

視網膜分支靜脈阻塞(branch retinal vein occlusion，BRVO)是僅次于糖尿病視網膜病變的第二大常見視網膜血管病變[1]，而黃斑水腫(macular edema，ME)是導致BRVO患者中心視力喪失的最重要原因[2]。研究認為，血管內皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)是導致血-視網膜屏障破壞，引起黃斑水腫的重要血管滲透性因子之一[3]。自抗VEGF藥物問世以來，徹底改變了BRVO-ME的治療，抗VEGF藥物可有效降低眼內VEGF水平，降低血管通透性[4]，使BRVO患者視力預后明顯改善[5-6]。近年來研究發現部分患者行抗VEGF治療后，ME完全消退，視力僅部分恢復[7]。在這種情況下，傳統的相干光斷層掃描( optical coherence tomography， OCT)無法識別造成持續性視力損害的原因。故僅靠視力與OCT評價治療效果是不全面的。本研究使用相干光斷層掃描血管成像(optical coherence tomography angiography，OCTA)和多焦視網膜電流圖(multifocal electroretinography，mf-ERG)評估BRVO-ME患者連續3次行玻璃體腔注射雷珠單抗后黃斑區6mm×6mm范圍內的視網膜結構和功能變化。OCTA是一種將OCT的高分辨率成像與血管成像功能相結合的新型成像方式。利用OCTA可以無創、定量地測量黃斑區微血管灌注變化，評估治療前后黃斑結構和功能的恢復情況。mf-ERG作為一種客觀的電生理學檢查方法，可以記錄視網膜后極部的電位活動，對后極部尤其是黃斑區視網膜功能做出分區域的、定量的分析，可更好地觀察病情的進展和治療效果。研究發現，中心凹無血管區面積(fovea avascular zone，FAZ)擴大與視網膜中央靜脈阻塞(central retinal vein occlusion，CRVO)患者視力下降之間可能存在關聯[8-9]，然而抗VEGF治療后BRVO患者視網膜黃斑區微血管灌注狀態及電生理改變尚無統一定論。本文就這一問題進行探討，并分析BRVO-ME患者治療前各指標基線情況與視力恢復的關系，探尋患者的哪些基線形態學指標可作為視力改善的預測因素。

1對象和方法

1.1對象前瞻性臨床研究。選取2018-06/2019-05于保定市第一中心醫院眼科門診確診的BRVO -ME患者25例25眼，其中男11例，女14例；年齡58.62±10.97歲。納入標準：(1)經熒光素血管造影(fluorescein angiography， FA) 和OCT檢查確診為BRVO-ME，且為發病1mo內的初發病例；(2)OCT檢查示黃斑中心凹厚度(central macular thickness，CMT)>250μm；(3)接受每月1 次，連續3次玻璃體注射雷珠單抗注射液治療，相鄰2次治療最長間隔時間不超過6wk；(4)眼壓正常。排除標準：(1)既往接受過口服藥物治療、玻璃體腔注射藥物及內眼手術、視網膜激光等治療者；(2)有抗VEGF注射藥物禁忌證者；(3)合并視網膜新生血管、視盤新生血管、虹膜新生血管或新生血管性青光眼；(4)合并糖尿病視網膜病變或其他嚴重影響視力的眼部疾病；(5)固視差、屈光介質不清影響相關檢查者；(6)臨床資料不完整。本研究符合《赫爾辛基宣言》并獲得保定市第一中心醫院倫理委員會批準，入組患者均被告知注藥目的和玻璃體腔注藥后可能發生的并發癥，均對本研究知情同意并簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1玻璃體腔注射藥物本研究采用3+PRN(按需注射)的治療方案，即每月1次，連續3mo行玻璃體腔注射雷珠單抗，3mo后根據復診情況決定是否再治療。若3mo后復查OCT顯示黃斑區仍然存在或新出現視網膜內/下積液，伴CMT≥250μm或最佳矯正視力(best-corrected visual acuity，BCVA)下降，伴CMT增加，則需再次行玻璃體腔注射雷珠單抗注射液治療[10]。本研究僅研究前3次注射治療效果。術中患眼玻璃體腔注入雷珠單抗注射液0.05mL/ 0.5mg。術前、術后行抗生素滴眼液點眼預防感染。手術由同一醫生于手術室內進行。

1.2.2觀察指標治療前和治療(第3次玻璃體腔注射雷珠單抗)1mo后所有患者均行BCVA、OCT和OCTA、mf-ERG檢查。所有檢查均由同一位操作熟練的檢查者完成。

1.2.2.1 BCVA檢查采用國際標準對數視力表檢査患眼治療前后BCVA，結果轉換為最小分辨角對數(LogMAR) 視力進行統計學分析。

1.2.2.2 OCT和OCTA檢查采用Cirrus HD-OCT 5000型OCTA對入組患者進行檢查。掃描模式包括：Angiography 6mm×6mm和HD Radical。掃描時開啟FastTrac圖像跟蹤軟件，OCTA相關數據自動導入FORUM系統，使用Angio-PlexTM軟件行血流定量自動分析。HD Radical模式下，采用OCTA追蹤法，自動識別及測量治療前后同一部位黃斑中心凹處視網膜厚度，并記錄CMT值。Angiography 6mm×6mm模式下自動分離生成淺層視網膜毛細血管網(supercial capillary plexus，SCP)的OCTA圖像并測量SCP 6mm×6mm范圍內兩種血管密度，包括血管長度密度(vessel length density, VLD)，即血流信號長度與檢測區域面積的比值，以mm-1為單位; 血管灌注密度(vessel perfusion density, VPD)，即血流信號覆蓋面積與掃描區域面積的比值，同時測量FAZ。FAZ為軟件自動識別并測量，如儀器無法識別或測量誤差較大則由3位有經驗的醫師手動測量FAZ面積，并取3次測量FAZ面積的平均值作為最終FAZ面積。既往研究表明，深層毛細血管因為囊樣改變等原因，血管會有一定的移位，FAZ存在一定誤差，淺層毛細血管血流密度及FAZ更可靠[11]，故本研究僅測量SCP相關數據進行分析。

1.2.2.3 mf-ERG檢查采用UTAS-SUNBURST-MFERG多焦視覺電生理檢查系統，以61個六邊形組成刺激源，對視網膜后極部約 30°測試范圍內進行檢測，記錄一階反應。檢查前患眼充分散瞳，角膜表面麻醉后置入Jet 角膜接觸鏡電極，記錄mf-ERG反應波形。以黃斑中心凹為中心， 測量第一環及其4環刺激部位，記錄第一個負波為 N1波，第一個正波為P1波。根據本研究的需要，自內至外分別分析一環和二環(中央凹)的 N1、P1波的潛伏期及P1波的振幅密度。記錄遵循國際臨床視覺電生理學會的指導方針[12]。

圖1 患者，男，58歲，右眼視力下降6d，診斷為右眼BRVO-ME，治療前后OCT對比圖 A：治療前CMT的OCT B-scan圖像；B：治療1mo后CMT的OCT B-scan圖像。

圖2 患者，男，62歲，右眼視力下降10d，診斷為右眼BRVO-ME，治療前后OCTA 對比圖 A、D：治療前和治療1mo后黃斑區淺層視網膜毛細血管網VLD檢測; B、E: 治療前和治療1mo后黃斑區淺層視網膜毛細血管網VPD檢測; C、F：治療前和治療1mo后黃斑區淺層視網膜毛細血管網FAZ檢測。

時間CMT(μm)VLD(mm-1)VPDFAZ(mm2)治療前489.346±137.45313.073±2.8580.320±0.0830.315±0.118治療后239.385±33.17514.069±2.7960.376±0.1300.358±0.135 t9.053-1.421-1.985-1.518P<0.0010.1680.0580.142

統計學分析：應用SPSS 19.0統計學軟件進行數據分析。計量資料均滿足正態分布，用均數±標準差表示，采用配對樣本t檢驗比較患眼治療前后各檢查指標的變化情況。采用Pearson相關分析法分析視力變化與各檢驗指標基線數值之間的相關性，相關系數r的絕對值|r|=0表示無相關，0.0<|r|≤0.2表示極弱相關，0.2<|r|≤0.4表示弱相關，0.4<|r|≤0.6表示中等程度相關，0.6<|r|≤0.8表示強相關，|r|>0.8表示極強相關，本研究中強相關及以上的檢驗指標定義為視力預后的評估指標)。以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1治療前后 BCVA比較本組患者治療前BCVA為0.773±0.304，治療后BCVA為0.323±0.086，較治療前顯著改善，差異有統計學意義(t=6.778，P<0.05)。

2.2治療前后黃斑區微結構參數比較與治療前相比，治療后本組患者僅CMT顯著下降，差異有統計學意義(P<0.05，圖1)，而VLD、VPD、FAZ無明顯變化，差異均無統計學意義(P>0.05，圖2)，見表1。

圖3 患者，女，55歲，右眼視力下降11d，診斷為右眼BRVO-ME，治療前后mf-ERG檢查圖像 A、D：治療前和治療1mo后mf-ERG圖像三維圖像；B、E：治療前和治療1mo后mf-ERG曲線圖(Plot)；C、F：治療前和治療1mo后mf-ERG潛伏期數值圖。

時間一環N1潛伏期(ms)P1潛伏期(ms)P1振幅密度(nV)二環N1潛伏期(ms)P1潛伏期(ms)P1振幅密度(nV)治療前30.096±4.78148.968±4.768 14.892±8.353 29.692±4.53748.349±5.7714.034±2.438治療后27.766±5.76946.913±5.21620.635±8.76726.997±5.30444.576±5.9236.242±3.091 t2.3982.365-4.1993.1843.624-5.092P0.0240.026<0.0010.0040.01<0.001

2.3治療前后mf-ERG參數的比較與治療前相比，治療后本組患者一環和二環N1波潛伏期、P1波潛伏期顯著降低，而P1波振幅密度值顯著提高，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表2。治療前后mf-ERG檢查典型圖片見圖3。

2.4視力變化的相關因素分析Pearson相關性分析結果顯示，年齡、治療前 BCVA、VLD、VPD、FAZ與視力變化值(治療后視力-治療前視力)之間存在相關性(均P<0.05)，其中年齡、治療前FAZ與視力變化值之間存在負相關關系，治療前BCVA、VLD、VPD與視力變化值之間存在正相關關系，見表3。治療前一環與二環P1潛伏期與視力提高回歸分析存在相關性(P<0.05)，但相關系數r絕對值|r|≤0.6，呈弱相關與中等程度相關，暫不考慮作為視力預后的評估指標。

3討論

黃斑水腫是BRVO常見的并發癥，也是影響視力的主要原因。研究發現，BRVO-ME由多種因素共同形成，主要是動脈供血不足，靜脈管壁受損，血流動力學異常，使毛細血管內皮細胞緊密連接受損，血管通透性增加，致使黃斑水腫。血流灌注減少，組織缺血缺氧，VEGF 釋放增加，血管通透性進一步增加，加重黃斑水腫[13]。長期的黃斑水腫及視網膜血管低灌注將造成視功能不可逆性損害[14]。VEGF是BRVO-ME的主要致病因子。抗 VEGF藥物可抑制新生血管的生成、調控血-視網膜屏障通透性，促進視網膜內滲出液吸收從而改善黃斑水腫。在評價抗VEGF藥物治療效果時，以往的報道多集中于黃斑水腫的消退和中心視力的恢復，本研究不僅觀察BRVO-ME患眼黃斑水腫消退情況，還定量分析黃斑區6mm×6mm范圍內VLD、VPD和FAZ，同時記錄黃斑區電活動的變化，并探尋患者視力改善的預測因素。

表3 治療前后視力變化的相關因素分析

因素視力變化值rP年齡-0.843<0.001治療前BCVA0.777<0.001治療前黃斑微結構參數 CMT-0.3160.116 VLD0.742<0.001 VPD0.683<0.001 FAZ-0.712<0.001治療前mf-ERG參數 一環 N1潛伏期-0.0670.744 P1潛伏期0.4920.011 P1振幅密度-0.0570.782 二環 N1潛伏期0.0230.911 P1潛伏期-0.3980.044 P1振幅密度-0.0530.796

Miwa等[15]研究納入81例BRVO-ME患者比較1+PRN與3+PRN治療方案的臨床療效，觀察期間雖然對于高視力組(VA>20/40)3+PRN方案與1+PRN方案視力提高無統計學差異，但3+PRN組視力獲益有更明顯的趨勢；對于低視力組(VA<20/40)，3+PRN治療方案較1+PRN方案而言，視力和解剖學改善均有更明顯的趨勢。本研究采用3+PRN的治療方案，每月1次，連續3mo玻璃體腔注射雷珠單抗，治療后視力較治療前改善，CMT下降，差異均有統計學意義。Singer 等[16]對抗VEGF藥物注射頻次進行Meta 分析，結果表明，玻璃體腔內連續注射雷珠單抗可以較好地降低黃斑區視網膜厚度。既往研究報道，BRVO患者行玻璃體腔注射抗VEGF藥物后，BCVA及黃斑水腫程度均得到改善[17-18]。就抗VEGF藥物降低黃斑厚度和提高視力方面的療效而言，本研究結果與上述研究相似。

以往血管密度的量化方法基本上都是OCTA基于血管灌注測量方法評估的，本研究創新性地應用了基于振幅和相位數據計算的三維光學微血管造影技術(optical microangiography，OMAG)，其可提供更多的量化參數來分析血流信息，本研究中分析了VLD和VPD兩項量化指標。VLD是將血管骨骼化，把每一根血管當作線條進行描繪，不受血管管徑變化的影響，是計算血流信號長度與檢測區域面積的比值，以mm-1為單位。VPD即通過描繪血管直徑的寬度，計算血管直徑在區域內的覆蓋面積與區域面積的比值，能更好地反映血管內血流的灌注量。二者結合能更好地反映SCP 6mm×6mm范圍內血流狀態。在本研究中， BRVO-ME患者在抗VEGF治療3mo前后，6mm×6mm區域內VLD、VPD和FAZ變化均無顯著差異。提示每月1次，連續3次抗VEGF治療不會改善多數BRVO患者的黃斑區血流狀態，黃斑區擴大的FAZ也難以恢復，但視網膜黃斑區SCP的灌注情況也未繼續惡化，黃斑區FAZ也未繼續擴大。這與Campochiaro 等[19]研究表明抗VEGF治療并沒有惡化毛細血管無灌注的結果一致。李瑾等[20]研究觀察抗 VEGF后 1mo，SCP中位于黃斑中心凹、旁中心凹及總區域的VLD和VPD，發現治療前后兩種血管密度均無明顯變化，說明抗VEGF 治療BRVO-ME在短期未引起黃斑缺血加重。雖然部分研究表明抗VEGF治療對視網膜血管灌注有積極作用，可減緩視網膜血管低灌注的惡化[21]，但目前關于抗VEGF治療對視網膜后極部血流狀態的影響尚無統一定論。BRVO會造成視網膜缺血，誘發VEGF因子釋放增加，這又會加重視網膜的缺血缺氧，這也是BRVO病理過程中的正反饋環。抗VEGF治療可以阻斷正反饋環，減緩無灌注的進展，穩定黃斑區血流狀態，但并不會明顯改善多數BRVO患者的黃斑區血流狀態。Mané等[22]研究結果表明，雖然存在于囊狀間隙上方的毛細血管在水腫消退后可呈像于OCTA中，但抗VEGF治療后黃斑區毛細血管的再灌注不太可能發生。Winegarner等[23]研究也表明，視網膜靜脈阻塞患者即使黃斑水腫恢復，視網膜毛細血管灌注狀態也不會恢復。由此可知，黃斑缺血進程的減緩或改善可能是一種間接影響，其原因可能是組織營養的改善，而不一定是微血管結構的直接改善。

Sutter等[24]于1992年研究了mf-ERG并將其運用于臨床，其可了解黃斑區局部電生理反應，評價黃斑形態和功能。本研究中，BRVO患者在接受3次抗VEGF治療后，mf-ERG檢查顯示一環和二環P1波平均振幅密度增加，P1、N1波平均潛伏期降低，提示治療后黃斑區的電活動有所改善。Maturi等[25]首次報道了貝伐單抗治療滲出性年齡相關性黃斑變性后mf-ERG反應有所改善，提示黃斑水腫的成功消退可改善mf-ERG的反應，改善黃斑區電活動。Loukianou等[26]研究中，視網膜靜脈阻塞患者3次抗VEGF治療后，一環和二環P1波的平均反應密度增加，平均潛伏期降低。另有研究對繼發于靜脈阻塞和糖尿病視網膜病變的黃斑水腫患者給予眼內注射貝伐單抗治療，發現后極部黃斑區振幅密度平均值顯著提高[27]。mf-ERG的N1波由外層視網膜產生，主要來源于光感受器，而P1波由內層視網膜產生，主要來源于Müller細胞和雙極細胞[28]。P1、N1波潛伏期延長及振幅密度降低與光感受器和雙極細胞的損傷有關[29-30]。本研究結果也表明，BRVO-ME行抗VEGF治療后mf-ERG反應恢復，提示黃斑區功能較前改善，視網膜內層光感受器和雙極細胞的損傷逐漸恢復。

BRVO-ME患者玻璃體腔注射雷珠單抗后CMT明顯降低，黃斑水腫明顯改善，視力也得到了一定程度的改善，但是我們發現視力的改善情況具有個體差異。我們將治療前后視力的變化值與基線狀態各指標檢測結果進行相關性分析，結果顯示BRVO-ME患者年齡、基線FAZ與治療前后視力的變化值呈負相關，基線視力、SCP 6mm×6mm范圍內VLD、VPD與視力的變化值呈正相關，而基線CMT、P1、N1波振幅密度與治療前后視力的變化值無相關性，我們的結果表明基線CMT和mf-ERG指標并不能很好地預測患者的預后視力，年輕、治療前視力較好及黃斑區微結構較好的患者治療后可能會獲得更好的視力恢復。上述研究結果提示，基線VLD、VPD及FAZ可作為預測BRVO-ME患者視力預后的評估指標。血管灌注不足及黃斑中心凹FAZ擴大是造成不可逆視力喪失的重要原因。SCP毛細血管灌注情況對視力具有十分重要的意義，原因有以下幾點：(1)雙極細胞、無長突細胞和神經節細胞在SCP層形成突觸，光感受器軸突末端在深層毛細血管叢與雙極細胞和水平細胞形成帶狀突觸[31]。而毛細血管可給負責將視覺信息從感光細胞傳遞到神經節細胞的突觸提供營養支持。當毛細血管低灌注發生時，突觸連接的營養不足可導致視力下降。Chung等[32]研究發現，合并黃斑缺血的BRVO-ME患者眼內注射貝伐單抗后雖然黃斑水腫消退但視力并未改善。Samara等[33]使用OCTA的觀察性研究報道RVO患者的視力與總體血管密度呈負相關。Casselholm Salles等[8]在無黃斑水腫的CRVO患者中發現FAZ擴大與較差的視覺預后具有顯著相關性。(2)BRVO-ME對視功能的影響主要是由于光感受器損傷，視網膜內層神經元損傷，以及黃斑水腫本身導致光信號的傳導障礙三方面的原因。黃斑水腫本身導致光信號的傳導障礙通過抗VEGF治療后視力可以改善，當造成光感受器的神經元損傷時預后視力就會很差[34]。黃斑區無灌注的狀態與視力有關，光感受器的狀態也參與視力損害過程[35]。嚴重的BRVO-ME會導致視網膜血液屏障破壞，液體滲漏增加，造成不可逆的光感受器損傷。因此抗VEGF治療后即使黃斑水腫改善也不會改善視力。Winegarner等[36]發現視網膜靜脈阻塞患者行抗VEGF治療后SCP的低灌注程度與治療后的光感受器損傷程度呈正相關。

本研究的局限性在于入組的患者數量較少、血流密度和FAZ分析的面積有限(6mm×6mm)。此外，視網膜表面出血引起的信號阻斷、固視不良引起的運動偽影、投影偽影以及無法完全消除分割錯誤可能影響觀察指標的測量結果。此外，我們僅評估了SCP相關參數，而未評估深層毛細血管叢和中間毛細血管叢。因此，需要使用不同的設備和算法及更大樣本量的研究進一步驗證本研究結果，使我們對BRVO患者微血管變化的理解更全面。

綜上所述，采用3+PRN的治療方案進行抗VEGF治療能顯著改善BRVO-ME患者中心視力及黃斑區結構和功能，減輕黃斑水腫，穩定黃斑區血流狀態。且本研究結果顯示，BRVO-ME患者年齡、基線FAZ面積與治療前后視力的變化值呈負相關，基線視力、VLD、VPD與治療前后視力的變化值呈正相關，基線CMT、P1、N1波振幅密度及潛伏期與治療前后視力的變化值無相關性。