帶角膜緣干細胞的自體結膜瓣移植術對翼狀胬肉患者淚膜穩定性的影響

劉 青，郭 佳，朱思泉

0引言

翼狀胬肉是臨床常見的眼科疾病，農村地區患病率為13.88%，特定地區患病率則高達16.54%，翼狀胬肉患者常伴有眼睛干澀、紅眼等癥狀，給患者日常生活和社交造成較大的影響[1]。翼狀胬肉發病前期患者的眼部形態會受到一定影響，疾病后期胬肉開始向角膜中部侵入致使患者視力受損，病情嚴重時則會因胬肉覆蓋呈現失明狀態[2]。翼狀胬肉臨床發病機制尚未明確，較多學者認為，由于化學損傷、干燥或紫外線照射等原因，引起患者眼球局部纖維血管炎癥反應，并侵害角膜，致使患者眼部出現病變，對患者雙眼造成極大影響[3]。臨床上翼狀胬肉主要治療方式為手術治療，而胬肉切除聯合帶角膜緣干細胞的自體結膜瓣移植，較常規治療方式更安全、有效，且術后復發率更低[4]。淚膜作為保護眼睛表面的第一層防線，能阻止來自外界的侵害，維持角膜上皮正常結構及功能的穩定，但淚膜功能異常時就可能引起不同類型的眼部病變[5]。一些研究者認為，淚膜功能異常在翼狀胬肉發生、發展過程中扮演重要角色，因此，翼狀胬肉治療術后淚膜的狀態是疾病復發的重要誘因之一[6]。由此，本文在行翼狀胬肉切除基礎上行帶角膜緣干細胞的自體結膜瓣移植,再與常規胬肉切除方法聯合羊膜移植進行對比，探討帶角膜緣干細胞的自體結膜瓣移植術對翼狀胬肉患者淚膜的影響。

1對象和方法

1.1對象選取2016-06/2018-06在本院就診的114例138眼翼狀胬肉患者，年齡45～70歲。納入標準：肉眼可見胬肉侵入角膜內；胬肉侵入4～6mm。排除標準：(1)眼底炎性病變患者；(2)眼部外傷；(3)曾有眼部手術；(4)其他免疫功能疾病患者。根據治療方式不同分為傳統組(行翼狀胬肉切除聯合羊膜移植)56例67眼，男34例36眼，女22例31眼，試驗組(行翼狀胬肉切除聯合自帶角膜緣干細胞的自體結膜移植)58例71眼，男36例39眼，女22例32眼。兩組患者臨床資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1治療方法兩組患者均于術前3d給予左氧氟沙星滴眼液滴眼。術前進行術區消毒，20g/L利多卡因注射液局部浸潤麻醉，用齒鑷自胬肉頭部0.5～1mm開始剝除，直至角膜緣，清除胬肉頭、殘留血管和纖維組織，病區病變組織清除干凈，完全暴露角膜和鞏膜創面。傳統組取較暴露面略大的羊膜鋪于創面上，然后用10-0尼龍線縫合固定植片。試驗組則在術眼顳上方取一帶角膜緣干細胞的球結膜植片，植片大小略大于創面，然后將其附于創面上，角膜緣組織與胬肉切除處角膜緣相符合，然后用10-0尼龍線縫合固定植片。兩組患者術后均患眼包扎3d，每日換藥，普拉洛芬滴眼液qid,金霉素睡前1次。

1.2.2觀察指標觀察兩組患者治療效果，術前、術后1、3mo的SⅠt值、BUT值、FL值、眼球表面溫度及干眼癥評分。

1.2.2.1療效判斷標準顯效：術前異物感、流淚、懼光等明顯癥狀全部消失；有效：異物感、流淚、懼光等明顯癥狀有所減輕；無效：異物感、流淚、懼光等癥狀無改善或加重。

1.2.2.2 SⅠt、BUT、FL測定SⅠt：濾紙置于下眼瞼處，觀察淚液浸濕濾紙長度，10～15mm/5min為正常，<10mm/5min為淚液分泌減少，<5mm/5min為干眼；FL：裂隙燈鉆蘭光下觀察角膜染色程度，并將角膜分為4個象限，單個象限最多3分，共12分，4個象限總分值為最后分值。BUT：采用無菌熒光條測量最后一次瞬目后睜眼到角膜黑斑出現時間，15～30s為正常，<10s表示淚膜不穩定。干眼癥根據McMonnies干眼癥問卷[7]進行測評，4個項目，包括干眼癥狀、BUT值、SⅠt值、眼表損傷情況，單項0～3分，共12分。眼球表面溫度測量采用非接觸式紅外線溫度計，測量前應避免外界刺激，瞬目后對眼球角膜區中央溫度進行測量，測定距離1m，測3次取平均值。

表1 兩組患者治療效果對比 眼

組別眼數顯效有效無效總有效率(眼,%)傳統組6724321156(83.6)試驗組713731368(95.8)

注：傳統組：行翼狀胬肉切除聯合羊膜移植術；試驗組：行翼狀胬肉切除聯合帶角膜緣干細胞的自體結膜瓣移植術治療。

組別眼數術前術后1mo術后3mo傳統組6710.20±1.173.61±0.829.01±0.84試驗組7110.13±1.114.12±1.089.43±1.29t0.3282.8322.052P0.7440.0050.042

注：傳統組：行翼狀胬肉切除聯合羊膜移植術；試驗組：行翼狀胬肉切除聯合帶角膜緣干細胞的自體結膜瓣移植術治療。

2結果

2.1兩組治療效果比較傳統組中顯效、有效眼數分別為24眼、32眼，試驗組顯效、有效分別為37眼、31眼，傳統組總有效率83.6%，試驗組總有效率95.8%，兩組比較差異有統計學意義(χ2=5.207，P=0.022)，見表1。

2.2兩組術前術后SⅠt值比較傳統組、試驗組患者治療前后差異有統計學意義(F時間=320.891、F組間=167.885、F組間×時間=117.516，均P<0.001)。傳統組、試驗組術前SⅠt值比較，差異無統計學意義(P>0.05)，與傳統組相比，試驗組術后1、3mo SⅠt值升高更為顯著，差異均有統計學意義(P<0.05),見表2。

2.3兩組術前術后BUT值比較兩組患者組間、時間均存在顯著差異，且組別與時間之間存在交互作用(F時間=48.782，P時間=0.005；F組間=39.671，P組間=0.007；F組間×時間=73.946，P組間×時間<0.001)。傳統組、試驗組術前BUT值比較，差異無統計學意義(P>0.05)，術后1、3mo試驗組TBUT值較傳統組明顯增加，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表3。

2.4兩組術前術后FL值比較兩組患者組間、時間均存在顯著差異，且組別與時間之間存在交互作用(F時間=33.112，P時間=0.009；F組間=57.512，P組間=0.003；F組間×時間=45.276，P組間×時間=0.006)。傳統組、試驗組術前FL值比較，差異無統計學意義(P>0.05)，試驗組術后1、3mo FL值較傳統組有所降低，差異均有統計學意義(P<0.001)，見表4。

組別眼數術前術后1mo術后3mo傳統組6711.31±2.144.32±1.056.46±1.77試驗組7111.45±2.115.78±1.177.15±1.81t0.3527.0042.057P0.726<0.0010.042

注：傳統組：行翼狀胬肉切除聯合羊膜移植術；試驗組：行翼狀胬肉切除聯合帶角膜緣干細胞的自體結膜瓣移植術治療。

組別眼數術前術后1mo術后3mo傳統組674.56±1.554.27±1.510.89±0.36試驗組714.52±1.583.12±1.250.49±0.21t0.1364.4367.277P0.892<0.001<0.001

注：傳統組：行翼狀胬肉切除聯合羊膜移植術；試驗組：行翼狀胬肉切除聯合帶角膜緣干細胞的自體結膜瓣移植術治療。

組別眼數眼球表面溫度(℃)干眼癥評分(分)傳統組6733.78±1.325.42±0.78試驗組7133.84±1.513.71±0.22 t0.22516.051P0.821<0.001

注：傳統組：行翼狀胬肉切除聯合羊膜移植術；試驗組：行翼狀胬肉切除聯合帶角膜緣干細胞的自體結膜瓣移植術治療。

2.5兩組術后眼球表面溫度及干眼癥評分術后傳統組、試驗組眼球表面溫度比較，差異無統計學意義(P>0.05)。試驗組干眼癥評分明顯低于傳統組，差異有統計學意義(P<0.001)，試驗組干眼癥狀較輕，見表5。

3討論

翼狀胬肉在眼病中是較為常見的，以眼部組織病變、肥厚、增生為主要表現，病變組織增長迅速可侵犯至角膜、瞳孔區域，對患者的視力和生活造成嚴重影響[8]。目前，翼狀胬肉治療以手術切除為主，胬肉切除聯合自體結膜瓣移植是治療中首選方法，其擁有創傷范圍較小，復發率低等優點[9]。大多數的翼狀胬肉治療患者年齡較高，眼部修復能力較差，術后易出現眼干等并發癥，因此，修復角膜上皮需要很長時間，嚴重時還會出現眼膜上皮長時間不愈合的情況[10]。而且眼部手術易造成眼部淚膜功能異常，使患者眼部術后出現多種不適癥狀，目前關于翼狀胬肉術后干眼癥的研究較少，特別是針對淚膜穩定性的影響報道更少。故而，如何減輕手術對患者淚膜功能的影響在臨床中備受關注[11-12]。

我們通過觀察傳統組、試驗組SⅠt、BUT、FL值變化發現，與傳統組相比，試驗組術后1mo SⅠt值(4.12±1.08mm/5min)、3mo(9.43±1.29mm/5min)升高更為顯著(均P<0.05)；與傳統組術后對比，術后1mo試驗組BUT值(5.78±1.17s)、3mo(7.15±1.81s)明顯增加(均P<0.05)；與傳統組相比，試驗組術后1mo FL值(3.12±1.25分)、3mo(0.49±0.21分)有所降低(均P<0.05)。黏蛋白層、水樣層及脂質層為淚膜主要組成結構，有降低淚膜表面張力的作用，使眼表上淚膜分泌均勻，當翼狀胬肉發生時胬肉組織代替正常組織，淚膜分泌的黏蛋白變少，分泌量減少降低了淚膜的穩定性，縮短破裂時間[13-14]。有文獻報道，通過自體結膜瓣移植手術，結膜下的纖維化會受到明顯抑制，術后機械屏障形成迅速，術后創口感染率明顯下降，抑制結膜變性組織增生，角膜覆蓋程度降低[15]。通過自體結膜瓣移植，能獲得健康的上皮組織，并且通過細胞修復及細胞向心性修復作用，修復了受損的角膜上皮組織，有效地改善了病變的眼表環境，促進淚膜功能的恢復[16]，這與本文研究相符。

我們通過觀察術后眼球表面溫度及干眼癥評分及治療效果發現，傳統組、試驗組眼球表面溫度分別為(33.78±1.32)°C、(33.84±1.51)°C，組間無顯著差異(P>0.05)，干眼癥評分試驗組明顯低于傳統組(P<0.05)，試驗組干眼癥狀較輕。傳統組中顯效、有效眼數分別為24眼、32眼，試驗組顯效、有效分別為37眼、31眼，傳統組總有效率83.6%，試驗組總有效率95.8%，兩組比較，差異有統計學意義。常規胬肉切除術后，術區三叉神經感覺支末梢呈暴露狀態，外部刺激及疼痛會誘發一系列并發癥狀，如干眼等，致使患者的生活質量顯著降低[17-19]。有研究證實，自體結膜瓣移植后正常的膜組織代替病變組織，愈合后的結膜變的平滑，結構較為完整，淚膜功能得到改善，淚膜破裂時間也因此延長[19]。結膜瓣取自于患者本身，安全、無免疫反應，有效避免了醫院性感染的發生，同時也減輕了抗代謝藥物對正常組織造成的損傷，術后淚膜功能恢復效果較好，眼部舒適度也有明顯提高[20]。

綜上所述，自體結膜瓣移植術療效好于常規胬肉切除術，促進翼狀胬肉患者淚膜穩定性恢復，患者干眼癥狀有明顯改善。