糖尿病患者發生DR的影響因素及康柏西普的治療效果

周 燕，何秀娃

0引言

2型糖尿病的發病主要是由于胰島B細胞的功能受限及胰島素抵抗而導致，以機體內部血糖水平升高為特征的代謝性疾病，是臨床上常見高發的一種疾病[1-2]。對患者的危害性較大，并且該病容易產生多種類型的合并癥，其中糖尿病視網膜病變(diabetic retinopathy, DR)是其中最為常見的一種，是由于糖尿病病程進展引起的患者眼底微血管的病變，導致患者出現視力障礙，甚至致盲等[3-4]。近些年隨著糖尿病發病人群基數的不斷擴大，DR的發病率也在不斷增加。因此，對于糖尿病患者防治期間應密切觀察DR的發生情況，并通過對DR發病的誘發因素的分析探討，在今后的糖尿病治療過程中予以避免，并以此降低患者DR的發生率，對于降低糖尿病患者發生DR有著重要作用[5-6]。為此，在本研究中以我院近期門診收治的糖尿病患者為研究對象，對患者進行眼底檢查，統計DR患者的發生情況，并進行單因素、多因素的分析，觀察評估采用康柏西普對DR患者的治療效果，現將主要研究內容做如下報告。

1對象和方法

1.1對象選取2018-01/2019-07在本院進行治療的157例糖尿病患者為研究對象，納入標準：(1)經診斷確診為2型糖尿病，符合中華醫學會糖尿病學分會制定的《中國2型糖尿病防治指南》(2017年版)中的相關診斷標準[7]；(2)均接受統一的降糖治療方案；(3)對本研究治療方式、治療藥物能夠耐受且無嚴重過敏反應；(4)患者及家屬對研究內容知悉并簽署書面協議，研究方案符合《赫爾辛基宣言》中倫理學要求。排除標準：(1)基礎資料、臨床資料缺失或不完善的患者；(2)并發惡性腫瘤疾病患者；(3)精神狀態、認知功能異常，不能配合治療過程進行的患者；(4)中途自愿退出本研究的患者；(5)隨訪期間失訪的患者。157例患者中，男81例、女76例；年齡45～81(平均62.18±12.37)歲；糖尿病病程2～16(平均8.92±4.71)a；體質量指數(body mass index, BMI)為22～28(平均24.85±2.65)kg/m2；吸煙史：有22例、無135例；飲酒史：有41例、無116例；受教育程度：初中及以下38例、高中及中專69例、大專及以上50例；冠心病史：有31例、無126例；血脂病史：有45例、無112例；眼科疾病史：有55例、無102例；降糖藥服用情況：規律102例、不規律55例；高血壓病史：有57例、無100例。確診為2型糖尿患者入院后進行眼科檢查，經眼底血管造影檢查確診為DR，符合中華醫學會眼科學會眼底病學組制定的《我國糖尿病視網膜病變臨床診療指南》[8](2014年)中DR診斷標準，統計納入的所有患者數中DR患者的發病率。將所有患者按是否發生DR分為DR組和非DR組。

1.2方法非DR組患者均給予常規的降糖治療、健康教育、飲食指導、運動康復訓練等基礎治療。DR組患者在此基礎上給予玻璃體腔內注射康柏西普0.05mL。眼部表面麻醉后進行常規消毒，采用開瞼器撐開眼瞼，在距離角膜緣4mm處進針，確定針尖到達玻璃體腔內后開始推注藥物，注射完畢后退針，然后用棉簽局部壓迫止血，平臥1～2h后可正常活動。患者每月注射1次，連續治療2mo后觀察評估治療效果。觀察指標：采用國際標準視力表檢查患者的最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)，結果轉換為最小分辨角對數視力(LogMAR)；采用光學相干斷層掃描儀 (OCT) 檢測患者的的黃斑中心凹旁視網膜厚度(parafoveal macular thickness，PMT)；采集兩組患者的空腹肘靜脈血，以2500r/min的速度進行離心，分離血清并保存于-20℃的冰箱中以備檢測；采用酶聯免疫吸附法(ELISA)檢測血管內皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)、胰島素樣生長因子-1(insulin-like growth factor-1，IGF-1)，以上檢測指標分別于治療前1d、治療2mo后各測一次進行數據比較。

2結果

2.1 DR發生率統計納入本研究的157例糖尿病患者經診斷調查顯示，糖尿病患者中有DR患者44例63眼，DR患病率為28.0%。

2.2 DR發生的單因素分析經單因素分析顯示，DR組患者與非DR組患者在性別、BMI、吸煙史、飲酒史、教育程度、冠心病史、血脂病史比較差異無統計學意義(P>0.05)，而兩組患者在糖尿病病程、年齡、眼科疾病史、降糖藥服用情況、高血壓病史比較中差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

2.3多元回歸分析設計方案及變量賦值以單因素分析結果(P<0.05)作為多因素分析的資料樣本，以糖尿病患者并發DR為因變量，以表1中具有統計學意義(P<0.05)的因素為自變量，賦值1=DR發生，賦值0=DR未發生，建立Logistic回歸分析模型，見表2。

2.4 DR發生的多因素分析將單因素篩選的自變量帶入多因素Logistic回歸里面，分析顯示，高齡(≥60歲)、長糖尿病病程(≥10a)、有眼科疾病史、有高血壓病史、降糖藥服用不規律均為糖尿病患者誘發DR的獨立危險因素，見表3。

2.5 DR患者康柏西普治療前后比較DR組患者經康柏西普治療2mo后，患者的PMT、血清中VEGF、IGF-1指標水平均低于治療前，BCVA與治療前比較視力好轉，且DR患者治療前后的以上指標數據差異均具有統計學意義(P<0.01)，見表4。

3討論

表1 DR發生的單因素分析

因素DR組(44例)非DR組(113例)t/χ2P性別(例,%)男21(47.7)60(53.1)女23(52.3)53(46.9)0.40.5年齡(x±s,歲)65.8±10.057.2±10.34.7<0.01糖尿病病程(x±s,a)13.9±4.28.5±3.09.1<0.01BMI(x±s,kg/m2)25.1±2.024.6±2.01.50.1吸煙史(例,%)有7(15.9)15(13.3)無37(84.1)98(86.7)0.20.7飲酒史(例,%)有12(27.3)29(25.7)無32(72.7)84(74.3)0.00.8教育程度(例,%)初中及以下10(22.7)28(24.8)高中、中專19(43.2)50(48.7)大專及以上15(34.1)35(31.0)0.20.9冠心病史(例,%)有9(20.5)22(19.5)無35(79.6)91(80.5)0.00.9血脂病史(例,%)有11(25.0)34(30.1)無33(75.0)79(69.9)0.40.5眼科疾病史(例,%)有25(56.8)30(26.6)無19(43.2)83(73.5)12.7<0.01降糖藥服用情況(例,%)規律18(40.9)84(74.3)不規律26(59.1)29(25.7)15.5<0.01高血壓病史(例,%)有27(61.4)30(26.6)無17(38.6)83(73.5)16.6<0.01

表2 多元回歸分析設計方案及變量賦值

因素變量賦值情況DR發病Y發生=1,未發生=0年齡X1≥60歲=1,<60歲=0糖尿病病程X2≥10a=1,<10a=0眼科疾病史X3有=1,無=0高血壓病史X4有=1,無=0降糖藥服用情況X5不規律=1,規律=0

表3 DR發生的多因素分析

影響因素βSEWald χ2OR(95%CI)P年齡0.30.82.91.8(1.4～2.0)<0.01糖尿病病程0.40.83.01.2(1.1～1.6)<0.01眼科疾病史0.40.73.01.5(1.1～1.8)<0.01高血壓病史0.40.53.51.6(1.3～1.9)<0.01降糖藥服用情況0.40.53.01.3(1.1～1.6)<0.01

表4 DR患者康柏西普治療前后比較

組別例數/眼數PMT(μm)VEGF(μg/mL)IGF-1(ng/mL)BCVA(LogMAR)治療前44(63)581.3±70.5233.2±37.8193.5±28.80.73±0.24治療后44(63)372.2±54.4105.8±23.7115.4±30.80.54±0.17 t15.618.912.34.1P<0.01<0.01<0.01<0.01

在本研究中的結果顯示，納入觀察的糖尿病患者157例中，經診斷確診為發生DR患者共44例63眼，發生率高達28.0%，高于既往臨床報道中15%～25%的發病率范圍[11]。分析其原因可能是本地區的糖尿病患者的自我保健意識不強、對糖尿病及其并發癥的認識不夠、糖尿病發病后血糖得不到有效地控制等導致病情的進展加重了各種并發癥的誘發。將DR組患者與非DR組患者的基礎資料和臨床疾病資料進行單因素方差分析后得出，兩組患者的性別、BMI、吸煙史、飲酒史、教育程度、冠心病史、血脂病史比較差異無統計學意義(P>0.05)，而兩組患者糖尿病病程、年齡、眼科疾病史、降糖藥服用情況、高血壓病史比較具有統計學意義(P<0.05)。進一步經Logistic多因素分析顯示，高齡(≥60歲)、長糖尿病病程(≥10a)、有眼科疾病史、有高血壓病史、降糖藥服用不規律均為影響糖尿病患者發生DR的主要因素。高齡糖尿病患者，由于年齡的增長，機體各項器官功能隨之下降，免疫力、抵抗力也大為減弱，在糖代謝紊亂的刺激下，更容易加重對全身其他器官包括視網膜的損傷，因而高齡糖尿病患者更易出現DR[12-13]。隨著糖尿病病程的延長，病情隨之加重，進而也造成患者的視網膜病變可能性的增加[14]。對于有其他眼科疾病史的患者，由于受到白內障、青光眼、視力減弱、眼瞼病、視網膜疾病的影響，在外部糖代謝功能紊亂的前提下發生出現DR的機率增加[15]。高血壓病史患者的DR發病率顯著升高，可能是因為患者血壓水平的升高，加重了對視網膜微血管的負荷，破壞了患者的微血管內皮細胞，進而使得發生DR[16]。而未規律服用降糖藥物的患者，由于血糖水平得不到有效地控制，使得患者出現各種伴隨并發癥的可能性增加。通過上述的因素分析，糖尿病患者治療期間應密切監測DR的發病影響因素，主要有患者的年齡(≥60歲)、長病程(≥10a)、眼科疾病史、高血壓病史、降糖藥服用不規律。

在本研究中，對DR患者給予康柏西普治療，患者的PMT、血清中VEGF、IGF-1指標水平均低于治療前，BCVA優于治療前，療效顯著。這是因為康柏西普為抗VEGF融合蛋白類物質，能夠特異性的結合患者體內的VEGF，并可對VEGF與其受體間的信號傳遞發揮競爭性抑制的作用。因VEGF是促血管生成因子，而康柏西普可以阻斷VEGF的合成，降低血清中的VEGF水平，因此可抑制眼底處新生血管的形成，減少視網膜病變的發生、患者的眼底微血管出血、視網膜的增生增厚，患者的眼底血腫、出血等癥狀迅速改善，從而視力能夠得到迅速恢復[17-18]。

綜上所述，采用單因素方差分析和多因素分析顯示，糖尿病病程越長、高齡患者、有眼科疾病史、高血壓病史、降糖藥服用不規律,這些影響因素均能誘發DR。因此，以上影響因素可應用于指導糖尿病患者規范合理地規避DR的發生。對于已經發生DR的患者，及時給予康柏西普治療可獲得較好的治療效果。另外，本研究存在納入的病例數較少，可能對結果產生一定的影響。

1楊宇, 田敏, 呂紅彬. 糖尿病視網膜病變的治療進展. 眼科新進展 2015；35(5):497-500