25G玻璃體切割術(shù)后空氣與硅油填充治療孔源性視網(wǎng)膜脫離的療效比較

梁雪梅，賈艷紅

0引言

孔源性視網(wǎng)膜脫離(rhegmatogenous retinal detachment, RRD)是潛在致盲性眼病之一。臨床上RRD治療主要采用鞏膜扣帶術(shù)、玻璃體切割術(shù)(pars plana vitrectomy，PPV)或聯(lián)合手術(shù)等[1]。隨著微創(chuàng)PPV術(shù)和器械的不斷發(fā)展，PPV術(shù)具有能更好地觀察視網(wǎng)膜，有效識(shí)別和治療視網(wǎng)膜裂孔，術(shù)后炎癥反應(yīng)更輕，患者體驗(yàn)感更佳且恢復(fù)時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)，已逐漸成為RRD治療的首選方案[1-2]。目前PPV術(shù)后主要的眼內(nèi)填充物是惰性氣體和硅油。多項(xiàng)前瞻性、雙盲、隨機(jī)對(duì)照研究比較空氣和C3F8對(duì)RRD患者行PPV術(shù)后療效的影響，結(jié)果表明空氣和C3F8填充在PPV術(shù)后視網(wǎng)膜解剖復(fù)位率及視功能恢復(fù)方面并無(wú)差別[3-6]。Tan等[4]回顧分析比較524眼RRD患者術(shù)后填充空氣和SF6的療效，同樣表明空氣和SF6對(duì)PPV手術(shù)成功率的影響無(wú)差異。Sinawat等[6]對(duì)126例RRD患者進(jìn)行了一項(xiàng)雙盲、隨機(jī)對(duì)照研究，結(jié)果表明，空氣填充對(duì)視網(wǎng)膜復(fù)位率和術(shù)后視力恢復(fù)與C3F8相當(dāng)。另有研究通過(guò)前瞻性多中心隨機(jī)臨床試驗(yàn)(RCT)比較硅油和惰性氣體對(duì)RRD合并增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變(PVR)患者治療效果的影響，結(jié)果表明硅油比惰性氣體具有更高的視網(wǎng)膜解剖復(fù)位率和更好的視力恢復(fù)，但兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[7]。全美視網(wǎng)膜研究合作小組(Pan-American Collaborative Retina Study，PACORES)回顧分析97例RRD患者術(shù)后視網(wǎng)膜脫離復(fù)發(fā)率發(fā)現(xiàn)，硅油和惰性氣體填充術(shù)后復(fù)發(fā)率無(wú)差異[8]。基于既往研究結(jié)果，本研究旨在比較空氣與硅油填充對(duì)RRD患者行25G PPV術(shù)后療效的影響，報(bào)道如下。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究。收集2018-01/12經(jīng)我院眼底病科確診的RRD患者146例146眼，其中男82例，女64例，年齡56.46±12.24歲，病程14.5±6.8d，術(shù)前視力1.07±0.68(LogMAR)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)較新鮮的視網(wǎng)膜脫離，定義為視網(wǎng)膜脫離上方裂孔15d內(nèi)，下方1mo內(nèi)；(2)PVR B級(jí)及以下。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)巨大裂孔(裂孔環(huán)形邊緣對(duì)應(yīng)角度≥90°)；(2)合并脈絡(luò)膜脫離、高度近視黃斑裂孔等眼部其他疾病；(3)PVR C級(jí)以上；(4)獨(dú)眼；(5)復(fù)發(fā)性視網(wǎng)膜脫離、青光眼濾過(guò)手術(shù)或角膜移植術(shù)后；(6)患有嚴(yán)重的全身疾病。術(shù)前與患者及家屬溝通，充分告知手術(shù)目的及可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，由患者自愿選擇PPV術(shù)后眼內(nèi)填充物(空氣或硅油)，根據(jù)眼內(nèi)填充物將納入患者分為空氣組(60例60眼)和硅油組(86例86眼)。兩組患者年齡、性別構(gòu)成比、病程及術(shù)前視力、視網(wǎng)膜脫離范圍和累及黃斑率、PVR程度、合并高度近視情況、晶狀體情況差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但硅油組患者視網(wǎng)膜裂孔數(shù)量較空氣組更多，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.09)，見(jiàn)表1。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審批通過(guò)，患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法所有患者均由同一位醫(yī)師采用Constellation玻璃體切割儀行25G PPV術(shù)，標(biāo)準(zhǔn)三通道切口，于角膜緣后3.5～4.0mm處將結(jié)膜錯(cuò)位，用25G套管穿刺針以15°斜行穿刺結(jié)膜和鞏膜到達(dá)套管頂端，再以垂直方向進(jìn)入玻璃體腔。在120°非接觸廣角鏡下行PPV術(shù)，切割速率3500～5000次/min，負(fù)壓300mmHg，灌注壓及氣液交換壓力均為30mmHg。術(shù)中采用曲安奈德染色玻璃體，人造玻璃體后脫離，結(jié)合鞏膜外頂壓，全玻璃體切割后注入重水，視網(wǎng)膜裂孔及變性區(qū)行激光光凝，氣液交換吸出視網(wǎng)膜下液，根據(jù)術(shù)前患者的選擇行空氣或硅油填充。手術(shù)結(jié)束時(shí)拔除鞏膜套管，檢查鞏膜切口滲漏情況，必要時(shí)行結(jié)膜切口電凝。術(shù)后滴廣譜抗生素滴眼液，妥布霉素地塞米松眼膏點(diǎn)眼4wk，空氣填充者俯臥3～5d，硅油填充者俯臥14～30d。硅油填充者術(shù)后3mo取油，取硅油時(shí)晶狀體混濁程度C2N2P2以上者行硅油取出聯(lián)合超聲乳化白內(nèi)障摘除術(shù)和人工晶狀體植入術(shù)。

1.2.2觀察指標(biāo)PPV術(shù)后隨訪6～12(平均9.6±4.2)mo，術(shù)后1、3、6mo隨訪時(shí)進(jìn)行全面的眼科檢查，其中最佳矯正視力(BCVA)檢查使用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)對(duì)數(shù)視力表，結(jié)果轉(zhuǎn)化為L(zhǎng)ogMAR視力進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析；眼壓使用CT80A型非接觸氣動(dòng)眼壓儀進(jìn)行檢查；分別于術(shù)后3、6mo經(jīng)90D前置鏡或眼底照相，必要時(shí)行OCT檢查監(jiān)測(cè)視網(wǎng)膜復(fù)位情況，若視網(wǎng)膜下液完全消失和視網(wǎng)膜裂孔周?chē)兤揭暈橐暰W(wǎng)膜解剖復(fù)位成功。此外，記錄兩組患者的手術(shù)時(shí)間、隨訪時(shí)間、術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后復(fù)發(fā)等情況。

2結(jié)果

2.1手術(shù)及隨訪情況本研究納入患者平均手術(shù)時(shí)間42.5±11.8min，空氣組患者手術(shù)時(shí)間(38.8±7.9min)少于硅油組(45.1±13.2min)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.12，P=0.17)。空氣組患者術(shù)后俯臥位時(shí)間(4.2±0.51d)明顯少于硅油組(17.5±0.72d)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.619，P<0.001)。空氣組患者術(shù)后隨訪時(shí)間(7.8±2.9mo)短于硅油組(10.1±5.2mo)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.959，P=0.23)。

2.2術(shù)后眼部情況術(shù)后1mo，空氣組患者BCVA為0.45±0.5，硅油組患者BCVA為0.78±0.65，兩組患者BCVA均較術(shù)前明顯改善(t=-10.89、-7.23，P=0.001、0.026)，且空氣組患者術(shù)后1mo BCVA明顯優(yōu)于硅油組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-1.67，P=0.01)。術(shù)后1mo和末次隨訪時(shí)，空氣組患者眼壓(14.2±3.9、12.3±1.7mmHg)與硅油組(17.9±2.7、16.8±2.9mmHg)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.954、0.955，P=0.58、0.46)。術(shù)后3mo，空氣組患者視網(wǎng)膜解剖復(fù)位率[93.3%(56/60)]低于硅油組[97.7%(84/86)]，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.78，P=0.45)；術(shù)后6mo，兩組患者視網(wǎng)膜解剖復(fù)位率均為100.0%。末次隨訪時(shí)，硅油組患者人工晶狀體眼比例[94.2%(81/86)]明顯高于空氣組[80.0%(48/60)]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.034，P=0.009)。

2.3術(shù)后復(fù)發(fā)情況空氣組患者首次手術(shù)后復(fù)發(fā)4眼，其中3眼復(fù)發(fā)是PVR所致，1眼是新發(fā)裂孔，由于復(fù)發(fā)時(shí)PVR多在B級(jí)以上，且大部分患者不愿再次選擇空氣填充，故空氣填充眼術(shù)后復(fù)發(fā)再次手術(shù)補(bǔ)救均選擇硅油填充。硅油組患者首次手術(shù)后復(fù)發(fā)2眼，其中1眼是取油術(shù)后PVR所致，1眼是新發(fā)裂孔，再次手術(shù)補(bǔ)救措施均選擇硅油填充。

表1 兩組患者基線資料的比較

組別男/女(例)年齡(x±s,歲)病程(x±s,d)視力(x±s,LogMAR)合并高度近視(眼)空氣組31/2954.18±13.4912.5±7.51.04±0.706硅油組51/3557.96±10.3715.5±9.51.09±0.6619 t/χ23.520.950.960.950.21P0.390.350.240.300.056組別晶狀體情況(有/無(wú)*,眼)PVR程度(A級(jí)/B級(jí),眼)裂孔數(shù)量(x±s,個(gè))RRD脫離范圍(x±s,鐘點(diǎn))累及黃斑(是/否,眼)空氣組39/2137/231.96±0.797.51±3.249/11硅油組58/2861/252.19±0.858.82±3.572/14 t/χ22.880.769.360.471.67P0.760.200.090.120.46

注：*：人工晶狀體眼。PVR程度：A級(jí)表示輕度，表現(xiàn)為玻璃體混濁，有色素顆粒；B級(jí)表示中度，表現(xiàn)為視網(wǎng)膜表面皺縮，裂孔緣卷邊，視網(wǎng)膜開(kāi)始變硬，血管迂曲。

表2 兩組患者術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥情況 眼

組別術(shù)中醫(yī)源性裂孔并發(fā)性白內(nèi)障術(shù)后低眼壓高眼壓PVR黃斑前膜黃斑重水殘留空氣組6340261硅油組411372120 P0.320.310.16<0.0011.00.610.41

2.4術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥情況本研究納入患者術(shù)中發(fā)生醫(yī)源性裂孔者10眼(6.8%)，并發(fā)性白內(nèi)障4眼(2.7%)；術(shù)后發(fā)生黃斑區(qū)視網(wǎng)膜下重水殘留1眼(0.7%)，早期低眼壓(術(shù)后7d內(nèi)眼壓<10mmHg)5眼(3.4%)，早期高眼壓(術(shù)后7d內(nèi)眼壓>21mmHg)37眼(25.3%)。術(shù)后早期硅油組出現(xiàn)高眼壓的比例明顯高于空氣組(P<0.001)，見(jiàn)表2。隨訪期間，兩組患者均未出現(xiàn)頑固性高眼壓、脈絡(luò)膜脫離、玻璃體積血和眼內(nèi)炎等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3討論

本研究表明，對(duì)于簡(jiǎn)單新鮮的RRD患者，空氣填充和硅油填充視網(wǎng)膜解剖復(fù)位率相似，但空氣填充眼術(shù)后視力恢復(fù)比硅油填充眼更佳，且空氣填充術(shù)后早期高眼壓的風(fēng)險(xiǎn)更低。

目前臨床上由于惰性氣體缺乏，因此對(duì)于簡(jiǎn)單的視網(wǎng)膜脫離，尤其是裂孔位置靠后極、裂孔有牽拉卷邊及裂孔位置分散等，鞏膜扣帶術(shù)可能成功率較低的情況，越來(lái)越多的臨床醫(yī)生選擇行PPV手術(shù)后空氣填充，取得了較好的結(jié)果[9-12]。但由于空氣填充時(shí)間短，容易出現(xiàn)術(shù)后低眼壓風(fēng)險(xiǎn)，且存在下方裂孔頂壓效果不足等缺點(diǎn)，臨床醫(yī)生對(duì)選擇空氣填充的效果仍存在顧慮。既往文獻(xiàn)報(bào)道空氣填充治療RRD的首次視網(wǎng)膜解剖復(fù)位率為60.3%～100%，最終視網(wǎng)膜解剖復(fù)位率為95%～100%[3-6,12-14]。而本研究中空氣填充者首次視網(wǎng)膜解剖復(fù)位率(術(shù)后3mo)為93.3%，最終視網(wǎng)膜解剖復(fù)位率(術(shù)后6mo)為100.0%，與文獻(xiàn)報(bào)道相似。關(guān)于裂孔位置是否影響空氣填充效果仍存在爭(zhēng)議，部分學(xué)者認(rèn)為下方裂孔R(shí)RD解剖復(fù)位率低于上方裂孔，特別是病程超過(guò)2wk的下方裂孔[15]。多數(shù)研究結(jié)果表明裂孔位置不是RRD解剖和功能復(fù)位的影響因素[13,16-17]。Martínez-Castillo等[18]研究表明，對(duì)于人工晶狀體眼下方裂孔性RRD，除巨大裂孔、PVR≤B級(jí)者，PPV術(shù)后隨訪超過(guò)12mo，單次手術(shù)復(fù)位率90%～98%，空氣和惰性氣體填充沒(méi)有差異。本研究結(jié)果也表明，空氣組和硅油組患者術(shù)后視網(wǎng)膜解剖復(fù)位率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

既往研究發(fā)現(xiàn)，視網(wǎng)膜脫離累及象限鐘點(diǎn)數(shù)是影響視網(wǎng)膜解剖復(fù)位的因素之一。Mitry等[19]研究表明，視網(wǎng)膜脫離范圍每增加1個(gè)鐘點(diǎn)數(shù)，手術(shù)失敗的風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)增加13%。Zhou等[3]通過(guò)前瞻性、隨機(jī)、對(duì)照研究比較空氣和C3F8的療效，納入患者64例，平均隨訪13.9mo，除外巨大裂孔、PVR≥C級(jí)患者，研究也顯示RRD范圍是手術(shù)失敗的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此，在治療大范圍視網(wǎng)膜脫離時(shí)應(yīng)特別注意告知患者手術(shù)失敗的風(fēng)險(xiǎn)。本研究納入患者視網(wǎng)膜脫離平均累及8.29個(gè)鐘點(diǎn)位，大部分患者還存在玻璃體液化混濁或裂孔周?chē)牟Ａw牽拉，這也是我們不選擇鞏膜扣帶術(shù)的原因。此外，對(duì)于人工晶狀體眼，相比于鞏膜扣帶術(shù)，PPV手術(shù)對(duì)于視網(wǎng)膜解剖復(fù)位及視功能恢復(fù)更具有優(yōu)勢(shì)[20]。影響視網(wǎng)膜解剖復(fù)位率的另一個(gè)危險(xiǎn)因素是PVR分級(jí)。PVR是RRD常見(jiàn)并發(fā)癥和手術(shù)失敗的主要原因[21]。本研究納入患者中復(fù)發(fā)6眼，再次手術(shù)補(bǔ)救措施均選擇硅油填充，其中4眼(66.7%)由于PVR引起，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[12,21]，且發(fā)生率低于23G、20G PPV術(shù)[13]，表明25G PPV術(shù)具有更好的液流系統(tǒng)，能清除更多的視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞、生長(zhǎng)因子及細(xì)胞因子等促炎因子。

本研究中，兩組患者術(shù)后視力均較術(shù)前改善，且術(shù)后1mo空氣組患者最佳矯正視力明顯優(yōu)于硅油組。分析原因如下：(1)硅油填充可能引起屈光狀態(tài)改變；(2)硅油填充術(shù)后高眼壓發(fā)生率高，可能影響視力恢復(fù)；(3)空氣填充手術(shù)時(shí)間較短，術(shù)后對(duì)晶狀體的影響小，視力恢復(fù)更好。無(wú)論是氣體還是硅油填充，其主要機(jī)制均是利用填充物的表面張力和浮力，頂壓裂孔，阻止液體進(jìn)入視網(wǎng)膜下腔，促進(jìn)RRD修復(fù)[22]。硅油具有長(zhǎng)期填充作用，但硅油的表面張力和浮力均不如空氣，文獻(xiàn)報(bào)道空氣的表面張力是硅油的30倍[23]。盡管本研究中兩組患者視網(wǎng)膜解剖復(fù)位率沒(méi)有顯著差異，但術(shù)后早期硅油組出現(xiàn)高眼壓的比例明顯高于空氣組(P<0.001)，后期需要聯(lián)合白內(nèi)障手術(shù)者更多，且空氣填充不需要長(zhǎng)期俯臥位，患者體驗(yàn)感更好，不需要二次手術(shù)，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。空氣填充時(shí)間短，視力恢復(fù)更快，故推薦空氣作為簡(jiǎn)單新鮮RRD術(shù)后眼內(nèi)填充物。此外，本研究納入患者術(shù)中發(fā)生醫(yī)源性裂孔10眼，主要是頂壓時(shí)助手和術(shù)者配合欠佳引起及術(shù)中玻璃體切割負(fù)壓太大，導(dǎo)致誤切。醫(yī)源性裂孔術(shù)中均進(jìn)行了充分的視網(wǎng)膜激光光凝封閉裂孔。術(shù)中由于操作失誤導(dǎo)致晶狀體損傷造成的醫(yī)源性白內(nèi)障當(dāng)即進(jìn)行聯(lián)合白內(nèi)障摘除，兩者均不影響填充物選擇。

我們分析認(rèn)為PPV術(shù)后空氣填充視網(wǎng)膜成功復(fù)位的關(guān)鍵在于：(1)恰當(dāng)?shù)牟±x擇，嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證；(2)術(shù)中注意檢查周邊視網(wǎng)膜，不遺留裂孔；(3)手術(shù)醫(yī)師應(yīng)熟練掌握玻璃體切割技術(shù)。此外，術(shù)中曲安奈德注射液染色下徹底剝除玻璃體后界膜、視網(wǎng)膜表面增殖膜、玻璃體基底部，解除裂孔周?chē)臓坷ㄟ^(guò)重水促進(jìn)視網(wǎng)膜下液排出，確保所有裂孔邊緣均與視網(wǎng)膜色素上皮層貼伏，激光凝固不留空隙等均是手術(shù)成功的關(guān)鍵[24-25]。

本研究是對(duì)簡(jiǎn)單新鮮的RRD行PPV術(shù)后眼內(nèi)填充物選擇的初步探索，對(duì)于結(jié)果的分析還應(yīng)慎重，仍具有一定的局限性。本研究所有患者均來(lái)自同一家醫(yī)院，可能存在選擇偏移，且本研究樣本量較少，平均隨訪觀察時(shí)間9.6mo，對(duì)于觀察長(zhǎng)期并發(fā)癥來(lái)說(shuō)隨訪時(shí)間較短。未來(lái)期待多臨床中心的一系列長(zhǎng)期隨訪研究以驗(yàn)證空氣和硅油的填充效果及安全性。