桃紅四物湯加減治療痰瘀互結型２型糖尿病合并動脈粥樣硬化的臨證經驗

周宇 劉亞麗 郭志芹

【摘 要】 糖尿病和動脈粥樣硬化是兩種常見的病癥，其在所有年齡、種族、地理區域和社會經濟條件下廣泛流行。2型糖尿病合并動脈粥樣硬化主要與痰、濕、瘀有關。桃紅四物湯加減方是劉亞麗教授治療痰瘀互結型2型糖尿病患者合并動脈粥樣硬化的常用方，此方著眼于痰、濕、瘀3種病理產物，契合痰瘀互結之證型，在臨床實踐中取得了良好療效。

【關鍵詞】 桃紅四物湯加減方;2型糖尿病;動脈粥樣硬化

【中圖分類號】R249.2/.7 【文獻標志碼】 A 【文章編號】1007-8517（2020）3-0093-03

糖尿病和動脈粥樣硬化是兩種常見的病癥，它們在所有年齡、種族、地理區域和社會經濟條件下廣泛流行。據國際糖尿病聯合會（IDF）全球糖尿病地圖（2017第8版）統計，當前全球約有4.25億糖尿病患者，我國截止到2017年成年患病人數達1.14億，而糖尿病未診斷人數也高達610萬人，均位列全球第一[1]。流行病學調查發現，在全國三甲醫院住院的2型糖尿病患者中，有17.1%的病人合并心血管疾病[2]。糖尿病心血管并發癥是糖尿病患者死亡的主要原因，而動脈粥樣硬化是糖尿病大血管病變的主要病理基礎，全球每年因動脈粥樣硬化性疾病死亡的約有2000萬人[3]。因此，加強2型糖尿病合并動脈粥樣硬化的防治具有重要的意義，而中醫在防治糖尿病合并動脈粥樣硬化方面具有自己獨特的優勢。

1 中醫對糖尿病合并動脈粥樣硬化的認識

中醫學認為，糖尿病相當于中醫之“消渴”。在古代文獻中，無動脈粥樣硬化這一病名，根據動脈粥樣硬化及其引起的癥狀分析，其屬于“胸痹”“眩暈”“頭痛”“中風”等范疇[4]。消渴以陰虛為本，陰虛煉津成痰，導致血脈瘀阻，形成瘀血。而動脈粥樣硬化則因痰濕、瘀血凝結于血脈而成。因此，痰、濕、瘀是糖尿病合并動脈粥樣硬化的病理基礎，糖尿病又可因瘀而致動脈粥樣硬化等多種血管并發癥。

糖尿病合并動脈粥樣硬化病程初期主要表現為氣虛，隨著病情的發展，陰虛和痰瘀證型達到高峰，到病程中后期則以肝腎陰虛和痰瘀互結為主，其病位主要累及心、肝、脾、腎等臟。心氣不足、脾虛、肝氣不舒、腎虛均可導致痰、濕、瘀等病理產物的聚集。心氣虛，則血行不暢，造成痰瘀互結于脈絡。《內經》有云：“手少陰氣絕則脈不通，脈不通則血不流?！备螝獠皇?，則氣機不暢，氣滯則血瘀;肝氣橫逆脾胃，水谷精微不布，聚而化生痰濁?！堆C論·臟腑病機論》指出：“木之性主于疏瀉，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏瀉之，而水谷乃化。”脾氣虛，則痰濕內生，痰入脈中，血行不利，則成瘀血?！夺t宗必讀》言：“脾土虛弱，清者難升，濁者難降，留中滯膈，瘀而成痰?！蹦I氣虛則元氣虛，一身之氣不足則無力驅邪外出，形成瘀血[5]?！夺t林改錯》論述：“元氣既虛，必不能達于脈管，血管無氣，必停留而瘀”。痰、濕、瘀是相互影響，相互轉化的?！夺t學正傳》有言：“津液稠黏，為痰為飲，積久滲入脈中，血為之濁”。《血證論》云：“瘀血既久，亦能化為痰水。”痰濕可致瘀，瘀亦可致痰，痰瘀互結于血脈，則可形成動脈粥樣硬化斑塊[6]。

2 臨證經驗

2.1 臨床體會 劉亞麗教授是第三批全國老中醫藥專家學術經驗繼承人，是全國重點?？茖W術繼承人，在糖尿病合并動脈粥樣硬化的治療方面積累了豐富的經驗。劉亞麗教授在臨床中發現，糖尿病合并動脈粥樣硬化的患者多表現為形體較肥胖，心悸、胸悶刺痛，舌下靜脈青紫、口唇舌紫暗或有瘀斑瘀點、苔厚膩等征象。痰濕內阻，則致肥胖;痰濕侵犯上焦，則出現胸悶;痰濕阻滯中焦、積滯舌面，則苔厚膩;痰濕、瘀血互結，氣血運行不暢，則會出現心悸、胸部刺痛、舌質紫暗或有瘀斑瘀點等。一些調查研究也顯示，痰瘀互結證是2型糖尿病合并動脈粥樣硬化患者最常見的證型之一。有學者對300例2型糖尿病患者的研究顯示，糖尿病合并動脈硬化患者中痰瘀互結證占32.0%，高居第1位[7]。而另一項調查研究發現，糖尿病合并動脈硬化患者中痰瘀互結證占所有證型的第2位[8]。因此，劉亞麗教授認為，對于糖尿病合并動脈粥樣硬化的治療，特別是痰瘀互結的患者，要重視祛濕化痰、活血化瘀，常選用桃紅四物湯加減方。

2.2 方義辨析 桃紅四物湯加減方是劉亞麗教授治療痰瘀互結型2型糖尿病合并動脈粥樣硬化的常用方。全方由桃仁15g，紅花15g，路路通15g，蒼術12g，當歸10g，生地10g，赤芍10g，川芎10g，陳皮10g，法半夏10g，茯苓10g，炙甘草6g組成。方中桃仁、紅花活血化瘀為君。路路通活血通絡，當歸補血活血，生地清熱生津、滋陰養血，蒼術、法半夏燥濕化痰，陳皮行氣健脾、燥濕化痰，共為臣藥。赤芍清熱涼血祛瘀，川芎活血行氣，茯苓滲濕健脾，共為佐藥。炙甘草調和諸藥，為使藥。諸藥合用，有活血化瘀、燥濕化痰之效，契合痰瘀互結型2型糖尿病合并動脈粥樣硬化患者之病機。本方由桃紅四物湯加用路路通、蒼術、陳皮、法半夏、茯苓化裁而來，經過多年的臨床應用，發現此方在治療痰瘀互結型2型糖尿病合并動脈粥樣硬化方面確有療效。

桃紅四物湯出自于《醫宗金鑒》，是中醫活血化瘀的經典方劑之一。桃紅四物湯加減方在桃紅四物湯基礎上，改熟地為生地，針對糖尿病陰虛之燥熱;改白芍為赤芍，加強活血化瘀之功，對于痰瘀互結型糖尿病合并動脈粥樣硬化患者更為適宜，當然在具體臨床實踐中，還需要根據患者證型變化?，F代醫學研究證實，桃紅四物湯具有擴張血管、改善微循環、抗炎、鎮痛、提高免疫力等作用[9]。很多相關報道也指出，桃紅四物湯能夠改善糖尿病患者動脈粥樣硬化。卜艷梅[10]、何柳等[11]運用桃紅四物湯加減治療痰瘀互結型糖尿病合并動脈粥狀硬化患者，取得顯著療效，而且發現桃紅四物湯加減能夠調節心率變異性，下調C反應蛋白水平，安全性高，適宜臨床應用推廣。但是，桃紅四物湯活血化瘀力量較強，但祛濕化痰之功不足，因此還需要加用祛濕化痰之藥。

桃紅四物湯加減方加用路路通和蒼術，其活血通絡、燥濕化痰之功進一步得到加強。路路通主要活性成分為三七總皂苷，具有擴張血管、降低血脂及血粘度等作用[12]。安明等[13]運用路路通治療糖尿病高脂及高粘血癥患者，發現路路通能明顯改善糖尿病下肢血管病變的疼痛、間歇性跛行癥狀。廉水清等[14]用路路通治療糖尿病高脂及高粘血癥，療效顯著。現代研究表明，蒼術具有降血糖、抗心律失常、抗缺氧和抗炎等作用[15]。牛月華等[16]報道，茅蒼術多糖能改善糖尿病小鼠動脈粥樣硬化相關代謝指標。因此，加用路路通和蒼術不僅契合痰瘀互結的證型，在現代藥理研究上，也具有一定的作用。

此方還加用陳皮、法半夏和茯苓，以達到行氣健脾、燥濕化痰之功。三藥化裁于二陳湯，陳皮行氣，治痰則先應治氣，氣順則痰可消;法半夏、茯苓燥濕滲濕化痰，燥濕滲濕則痰不生。同時，痰濕得化，則氣機通暢，瘀血自除?，F代研究證實，二陳湯具有降脂、降糖、抗腫瘤和止咳化痰等作用[17]。云冰等[18]也發現，二陳湯加減可改善痰濁血瘀型2型糖尿病患者動脈粥樣硬化相關代謝指標。

2.3 臨證備要 桃紅四物湯加減方具有活血化瘀、燥濕化痰的功效，著眼于痰、濕、瘀病理產物的清除，能很好的契合痰瘀互結型2型糖尿病合并動脈粥樣硬化的證型，現代研究也證實方中某些藥物具有擴張血管、改善微循環、降低血粘度等功效。但在臨床實踐當中，還需要根據患者情況臨證加減，才能發揮最大的作用。如心氣不足可加用人參、炙甘草、五味子等;肝氣不舒可加用柴胡、當歸、白芍等;脾氣虛可加用黨參、白術、茯苓等;腎虛可加用六味地黃丸、腎氣丸等。

2.4 驗案舉例 患者劉某，男性，58歲，素喜肥甘。2019年2月15日初診?；颊?6年前因體檢于當地醫院就診，發現血糖18mmol/L左右，予胰島素強化降糖治療。出院后開始口服“二甲雙胍2片，日3次”，空腹血糖控制在6～8mmol/L左右。兩年前出現手足末端麻木疼痛，未系統診治。近半年余出現間斷口干、口苦、手足末端麻木疼痛加重，小腿肌肉時有痙攣，偶有胸部憋悶刺痛，要求中藥治療。自發病以來，患者納眠一般，小便黃，大便尚可。舌暗紅，苔黃厚，脈弦滑。既往曾因胸部憋悶刺痛于山西某醫院就診，但未明確診斷，時因情緒波動后胸部憋悶刺痛。否認心腦血管疾病史，曾發現血壓高于正常，未系統治療。否認食物及藥物過敏史。診斷：消渴痹癥，證屬濕熱內停，瘀血阻滯。治宜活血化瘀，清熱利濕。藥用：柴胡15g，黃芩15g，白芍15g，黨參15g，桃仁15g，紅花15g，路路通15g，蒼術10g，當歸10g，生地10g，赤芍10g，川芎10g，陳皮10g，清半夏10g，茯苓10g，天花粉10g，石膏20g，澤瀉10g，生甘草6g。共7劑，每日1劑，水煎服，早晚分服。另囑患者注意飲食，繼續口服“二甲雙胍 2片，日3次”，適量運動，調暢情志。

2019年2月23日二診：服藥后患者口干、口苦較前減輕，手足麻木疼痛略有緩解，二便尚可，舌暗紅，苔白，脈弦滑。去上方石膏，共7劑，每日1劑，水煎服，早晚分服，余治療同前。

2019年3月02日三診：服藥后患者口干、口苦明顯減輕，手足麻木疼痛較前改善，二便可，舌脈同前，囑繼續服用二診方，共7劑，每日1劑，水煎服，早晚分服，余治療同前。

按：患者素喜肥甘，日久傷及脾胃，脾失運化，濕濁內生，郁而化熱，則致濕熱阻滯，津液不布，最終導致消渴。濕熱內停，日久阻滯血脈，經脈失養，發為消渴痹癥。濕熱內阻，水津不布，則口干。濕熱蘊結，肝膽疏泄不利，則出現口苦。濕熱內停、血行不暢，則導致肢端麻木。舌質暗紅、偶有胸部刺痛，為血瘀之象。因此，在桃紅四物湯加減方基礎上，加用柴胡、黃芩、白芍、天花粉、石膏、澤瀉，既能活血化瘀，清熱利濕，又可疏肝理氣、清熱利濕，在臨床實踐中取得了較好的療效。

3 結語

筆者有幸跟隨劉亞麗教授侍診，明曉醫者治療糖尿病合并動脈粥樣硬化的辨證用藥思路，目睹桃紅四物湯加減方治療痰瘀互結型糖尿病合并動脈粥樣硬化的顯著療效，故將此經驗加以總結。治療糖尿病合并動脈粥樣硬化，要抓住痰、濕、瘀3種病理產物，辨證選方、靈活用藥。中醫對糖尿病合并動脈粥樣硬化兼癥的治療以及較少的副作用正是中醫的優勢所在，值得進一步研究。

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