噻托溴銨干粉聯合沙美特羅替卡松粉劑對穩定期COPD患者治療效果

杜 榮

上海市崇明區中興鎮社區衛生服務中心全科門診，上海 202163

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是一種終身性疾病，患病初期多發干咳或偶有咳痰現象，晨起較重、白天較輕，癥狀不明顯，多數患者誤以為是普通感冒，不做特殊處置；然而，隨著病程進展，患者出現黏痰、膿痰分泌、呼吸困難（尤其在勞動量過大時加重）、體重驟降、咯血、甚至病情嚴重危及生命[1]。其臨床表現與支氣管擴張、充血性心力衰竭極其相似，因此容易混淆；臨床上對于年紀不大或身體狀況較好的患者，經家屬同意后，可采取肺移植術進行治療，但其成本高、風險大、并且對術者技術要求極高[2]。有臨床試驗指出[3]，采用噻托溴銨干粉聯合沙美特羅替卡松粉劑對處于穩定期的COPD 患者進行治療，能夠取得的較好的療效。本研究就溴銨干粉聯合沙美特羅替卡松粉劑對穩定期COPD患者的療效進行探討，為COPD 的臨床治療提供指導，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年11 月～2018 年8 月我院收治并確診的106 例穩定期COPD 患者，隨機分成對照組和觀察組，每組53 例。納入標準：（1）具有咳嗽、咳痰、偶有膿痰等臨床表現；（2）肺部X 線檢查紋理增多、充氣過度、外周血管較細、紋理稀疏，肺部CT檢查或其他實驗室檢查均已經確診為慢性阻塞性肺疾病患者，且處于穩定期；（3）語言溝通力完好，具有表達能力；（4）精神病狀況良好，無焦慮、抑郁癥，并能夠主動參與生活質量評分調查。（5）年齡（55.3±9.6）歲；（6）病程（6.02±3.35）年。排除標準：（1）急性期COPD 患者；（2）有焦慮、抑郁癥，精神狀態極其不穩定或神經官能癥者；（3）患二尖瓣狹窄、心室顫動、急性心肌梗死等隨時容易死亡的患者；（4）腫瘤患者；（5）患病毒性皰疹、肺結核等傳染病者；（6）擇期手術、急診手術等隨時需要進行手術者。所有患者均已簽同意書且自愿參加，本研究已通過我院倫理委員會批準。兩組患者性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無統計學意義（P 均＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 研究方法

對兩組患者均予以每日2 次，每次1 吸的沙美特羅替卡松粉劑（法國Glaxo Wellcome Production，H20150324，50/250μg）吸入治療，并由主治醫生隨時觀察患者病情變化，隨癥狀及時調整劑量。而對觀察組患者在此基礎上，予以聯合使用噻托溴銨干粉（正大天晴藥業集團股份有限公司，H20060454，18μg）進行治療，每日吸一次，并囑患者在睡前吸入。若全部患者在治療期間任何突發狀況，均予以及時進行搶救，且一切搶救用藥須對研究結果無統計學影響。對于晚期自主通氣有障礙或呼吸衰竭的COPD 患者，全程予以進行低流量吸氧，不影響調查結果。

1.3 評價指標

1.3.1 生活質量評分 制作生活質量評分調查問卷（由醫院相關職能科室制定，調查題目參考圣喬治問卷），分別對兩組患者治療前以及治療3、6 個月后的生活質量進行評分：要求該問卷由患者獨立作答，若其無書寫能力，可由其委派直系親屬為其代筆，答完后立即收回。調查問卷全部上繳，且均為有效作答。主要包括：臨床表現、運動能力、生活狀況、自理能力及社會角色五部分，共20 題，總分100 分，得分越高則代表患者生活質量越高。

1.3.2 肺功能評價指標 分別于治療前以及治療3、6 個月后抽取患者5mL 動脈血進行血氣分析，采用肺功能檢測儀（比利時醫療器械有限公司）分別對兩組患者的血氧分壓（PaO2）、動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）、最大呼氣第一秒呼出的氣量的容積（FEV1）、用力肺活量（FVC）及動脈血氧飽和度（SaO2）的肺功能指標進行檢測。

1.3.3 并發癥發生率 比較兩組患者治療6 個月后的并發癥發生率（包括呼吸性酸中毒、呼吸衰竭、高碳酸血癥、慢性肺源性心臟病）。

1.4 統計學處理

采用SPSS20.0 統計軟件對本次研究中的資料進行統計分析，計量資料以（）表示，采用t 檢驗，計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P ＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者PaO2、PaCO2及生活質量評分比較

觀察組患者在治療3 個月和12 個月后，PaO2和PaCO2水平以及生活質量評分均明顯優于對照組患者，差異有統計學意義（P ＜0.05），見表2。

2.2 兩組患者FEV1、FVC及SaO2比較

觀察組患者在治療3 個月和12 個月后，FEV1、FVC 及SaO2水平均明顯優于對照組患者，差異有統計學意義（P ＜0.05），見表3。

2.3 兩組患者并發癥發生率比較

經聯合治療后，觀察組患者并發癥發生率明顯優于對照組，其差異有統計學意義（P ＜0.05），見表4。

3 討論

COPD 患者為死亡率極高的一種疾病，且患者逐漸趨于中年化?；颊叨嘤惺暌陨衔鼰熓罚以摬〕跗诨颊咻^難發現，僅有咳嗽、咳痰等感冒癥狀，早晨癥狀較嚴重，間歇性發作后便可自行緩解；合并局部感染時，患者會有膿痰；重體力勞動時，加重氣促、乏力；若未能及時救治，極易誘發大咯血、呼吸性酸中毒、呼吸衰竭、高碳酸血癥、慢性肺源性心臟病，隨時危及生命[4-5]。且該病多為中老年患者，若采取肺減容術，僅能提高肺動力、減少充氣量，且花費高、風險大，較難成功[6]。

表2 兩組患者PaO2、PaCO2及生活質量評分比較

表2 兩組患者PaO2、PaCO2及生活質量評分比較

組別 n PaO2（mm Hg） PaCO2（mm Hg） 生活質量評分（分）治療前 治療3個月 治療12個月 治療前 治療3個月 治療12個月 治療前 治療3個月 治療12個月觀察組 53 58.45±2.25 90.02±1.98 92.66±5.17 45.21±1.24 39.02±0.98 33.41±1.22 76.24±1.26 89.98±5.64 95.25±4.22對照組 53 59.21±3.10 84.01±1.65 85.28±4.65 45.35±0.81 40.21±2.24 39.98±2.12 75.98±2.38 80.21±2.21 85.11±1.01 t 1.444 16.891 7.267 0.688 3.543 19.555 0.700 11.742 17.012 P 0.151 0.000 0.000 0.493 0.001 0.000 0.484 0.000 0.000

表3 兩組患者FEV1、FVC及SaO2比較

表3 兩組患者FEV1、FVC及SaO2比較

組別 n FEV1（L） FVC（L） SaO2（%）治療前 3個月 12個月 治療前 3個月 12個月 治療前 3個月 12個月觀察組 53 1.03±0.15 1.10±0.25 1.30±0.24 2.02±0.33 2.21±0.51 2.47±0.21 78.22±5.98 87.21±4.12 91.25±2.87對照組 53 1.02±0.01 1.03±0.01 1.11±0.28 2.01±0.14 2.03±0.07 2.09±0.13 79.25±4.99 82.87±3.21 87.08±1.99 t 0.484 2.037 3.751 0.203 2.546 11.201 0.963 6.049 8.693 P 0.629 0.044 0.000 0.839 0.012 0.000 0.338 0.000 0.000

表4 兩組患者并發癥發生率比較[n（%）]

噻托溴銨干粉為粉末狀，是一種起效迅速且作用時間較長的抗膽堿能藥物，通過與支氣管平滑肌上的M1 ～M5 受體結合后，抑制乙酰膽堿能作用，使支氣管平滑肌迅速松弛，立即緩解呼吸困難癥狀；且其作用部位較集中，主要作用于氣道內，不會造成全身性拮抗；且其藥物半衰期極長，能夠長時間作用于氣管壁，使支氣管長期處于擴張狀態，能夠立即改善咳嗽、咳痰、勞累時呼吸困難等癥狀[7-8]。但有研究顯示[9]，其與M3 受體解離時速度相對較慢，導致擴張的支氣管短時間內無法自行恢復。大量研究表明[10]，經口吸入的藥物，大部分均堆積在胃腸道內，很少量能夠直達肺部，而該藥的化學結構較特殊，使其肺部的生物利用度遠高于肝、腎、胃腸道等器官利用度；且COPD 多為老年患者，若一旦誤食，該藥經口服后的生物利用度極低；且其經鼻吸入5min 后的血氧濃度為最高值，隨著藥物消散，于5、6d 之后經尿液排除體外，對于肝腎功能較差的COPD 患者，對該藥的清除率也會明顯降低。而沙美特羅替卡松粉劑為長效的受體激動劑，其中沙美特羅與噻托溴銨同為支氣管擴張劑，雖其作用時間不及噻托溴銨，但能夠選擇性的與受體結合，不僅作用于支氣管上M1、M2、M3 受體，還作用于小氣管受體；且對組胺引起的呼吸困難有顯著療效；且通過抑制白三烯、組胺等介質釋放，增加肺通氣功能，提升第1 秒用力呼氣容積[11-12]。而丙酸氟替卡松為糖皮質激素，患者在吸入沙美特羅后不能自主收縮擴張的支氣管，需聯合糖皮質激素類藥物，輔助支氣管恢復，減降低支氣管高反應性[13]。應用沙美特羅替卡松粉劑對于COPD 患者出現咳嗽、咳膿痰、局部感染等炎性癥狀有顯著療效，該藥能夠直接作用于炎性因子，并抑制其增長，在使用噻托溴銨干粉同時，聯合沙美特羅替卡松粉劑能夠加速大、小支氣管擴張及恢復速度，進而增加患者有效通氣量及動脈血氧分壓，明顯減少呼吸性酸中毒、呼吸衰竭、慢性肺源性心臟病等發生率，進而提升患者生活質量[14-15]。由表1、2、3 可知，治療3、12個月后，觀察組患者PaO2、PaCO2、生活質量評分、FEV1、FVC、SaO2、并發癥發生率均明顯優于對照組，其差異有統計學意義（P ＜0.05）。說明患者經聯合治療后，臨床癥狀逐漸減輕，運動能力、生活狀況、自理能力及社會角色顯著提高，呼吸狀況亦有明顯改善，呼吸性酸中毒、呼吸衰竭、高碳酸血癥、慢性肺源性心臟病顯著降低[16]。

綜上所述，通過對穩定期COPD 患者進行噻托溴銨干粉聯合沙美特羅替卡松粉劑治療，能夠有效降低PaCO2，呼吸性酸中毒、呼吸衰竭、高碳酸血癥等并發癥發生率顯著減少，明顯提高PaO2、FEV1、FVC 及SaO2，患者生活質量顯著提升。