腰椎旁神經阻滯聯合全麻對髖關節置換術患者血清COR、NE、E水平的影響

王彥爽 崔云峰 溫 翔 張 強

深圳市鹽田區人民醫院集團麻醉科，廣東深圳 518083

髖關節置換術（HR）是重建患者髖關節正常功能的術式之一，該術式通過一系列的固定方式將人工假體取代病變關節，以達到關節正常活動的目的，但由于該手術操作復雜，手術過程難免會對患者造成較為嚴重的創傷而引發各種應激反應，故手術過程需行鎮痛麻醉處理[1]。目前，全麻是一種常見的手術麻醉方式，但可能由于麻醉擴散較快，導致其麻醉效果欠佳[2]。而有研究顯示，腰椎旁神經阻滯是通過阻滯脊髓背根神經節進行麻醉，能夠阻斷痛覺傳導而達到麻醉作用，但有關兩種麻醉方式聯合使用對HR 患者的應激反應還有待進一步考究[3]。對此，本研究通過給予HR 患者腰椎旁神經阻滯聯合全麻麻醉，探討其對HR 患者應激反應的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年1 月～2018 年12 月本院HR 患者100 例，納入標準：（1）均符合HR 手術要求[4]；（2）病理資料完整且術前美國麻醉醫師協會（ASA）分級為Ⅱ～Ⅲ級；（3）患者或其家屬簽署知情同意書；（4）無藥物過敏者。排除標準：（1）拒絕或中途退出本次研究；（2）入院前1 個月內有免疫、激素、抗生素等治療史；（3）有心、肝、腎等嚴重性原發性疾病；（4）凝血功能異常及精神類疾病。依據隨機數字表法分為腰阻組和單麻組，每組50 例，其中腰阻組：男27 例，女23 例，年齡20 ～70 歲，平均（44.3±22.7）歲，手術時間83 ～164min，平均（122.12±35.21）min，出 血 量919 ～1690mL，平均（1304.21±301.25）mL；患側：左28 例，右22例；單麻組：男26 例，女24 例，年齡21 ～69 歲，平均（44.2±22.7）歲，手術時間81 ～166min，平均（122.05±35.23）min，出血量916 ～1693mL，平均（1304.18±301.29）mL；患側：左27 例，右23 例，本研究已經我院倫理委員會審批且通過，兩組一般資料比較差異無統計學意義（P ＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 麻醉前處理 所有患者麻醉前均給予維持各項生命體征平穩、維持足夠有效的血容量，之后開放靜脈、消毒鋪巾進行麻醉誘導，依次靜脈推注芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，H20030197，1mg×5 瓶）0.4mg/kg+丙泊酚（四川國瑞藥業有限責任公司，H20030115，20mL：0.2g×5 支）1 ～2mg+維庫溴銨（南京新百藥業有限公司，H20067267，4mg）0.15mg/kg，氣管插管行機械通氣后術中給予丙泊酚泵維持患者生命體征平穩。

1.2.2 單麻組 給予所有患者行全麻方式，即靜脈推注咪達唑侖（江蘇恩華藥業股份有限公司，H10980025，2mL ∶10mg）0.07mg/kg+ 依 托咪酯（江蘇恩華藥業股份有限公司，H32022992，10mL ∶20mg）0.2 ～0.3mg/kg+芬太尼5 ～6μg/kg+維庫溴銨0.15mg/kg。

1.2.3 腰阻組 在單麻組的基礎上給予腰椎旁神經阻滯，患者采取體位，在彩色超聲輔助下取腰椎第3、4 棘突上緣旁開約3cm 處作為穿刺點，取22 號硬膜外穿刺針進行穿刺，穿刺針達到橫突時且回抽無血腦脊液后，將針退出至外皮組織后繼續進針，推進至阻力消失即可邊注入邊回抽10mL 阻滯液[0.25%羅哌卡因（河北一品制藥股份有限公司，H20113463，10mL：75mg）20mL+1% 利 多 卡因（國藥集團容生制藥有限公司，H20043676，5mL：0.1g×5 支）10mL]，兩組術畢前10min 停用所有麻醉藥物，術后轉送康復病房觀察30min 至患者蘇醒康復。

1.3 觀察指標和標準

（1）應激反應：所有患者于麻醉前、腰阻組麻醉后10min（T1）、髖關節置換時（T2）、術畢（T3）抽取上臂靜脈血4mL 置入無菌試管中，分離血清（3000r/min，10min）后采用酶聯免疫吸附法檢測血清皮質醇（COR）、去甲腎上腺素（NE）、腎上腺素（E）。（2）血流動力學：所有患者于麻醉前、T1、T2、T3 記錄平均動脈壓（MAP）、心率（HR）。（3）麻醉效果[5]：肌肉松弛（肌松）差、術中牽拉反應非常明顯為差；肌松尚可、術中牽拉反應在患者耐受程度內為良；肌松效果良好、術中牽拉反應未使患者出現不適為優，優良率=（優例數+良例數） /總例數×100%。（4）不良反應：惡心、嘔吐、尿潴留、呼吸抑制。

1.4 統計學方法

采用統計學軟件SPSS22.0 對數據進行統計分析，計數資料以（%）表示，采用χ2檢驗，計量資料以（）表示，符合正態分布的采用獨立樣本t 檢驗，P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組應激反應比較

兩組麻醉前COR、NE、E 水平比較基本相同，差異無統計學意義（P ＞0.05），兩組T1、T2、T3 的應激反應明顯低于麻醉前，腰阻組麻醉后T1、T2、T3 時段的COR、NE、E 明顯低于單麻組，差異有統計學意義（P ＜0.05），見表1。

2.2 兩組血流動力學比較

兩組麻醉前MAP、HR 比較基本相同，差異無統計學意義（P ＞0.05），兩組T1、T2、T3 的MAP、HR 明顯低于麻醉前，腰阻組麻醉后T1、T2、T3 時段的MAP、HR 明顯低于單麻組，差異有統計學意義（P ＜0.05），見表2。

2.3 兩組鎮痛效果、全麻藥物用量比較

腰阻組鎮痛優良率明顯高于單麻組，腰阻組全麻藥物用量明顯低于單麻組，差異有統計學意義（P ＜0.05），見表3。

2.4 兩組不良反應比較

腰阻組的不良反應率明顯低于單麻組，差異有統計學意義（P ＜0.05），見表4。

3 討論

HR 是骨性關節炎、類風濕性關節炎、創傷性關節炎等關節炎癥常用術式之一，能夠有效替換病變關節，切除病灶。但HR 實施過程中需行大切開口，易造成患者較大創傷，從而引起機體一系列的應激反應。而王中林等[6]的文獻提示機體受到創傷、疼痛或大出血等傷害性刺激時，交感神經興奮以及垂體前葉-腎上腺皮質分泌增多等一系列神經內分泌活動機體各種代謝及功能變化過程，從而加劇患者應激反應，故如何降低患者在HR 過程產生的應激反應具有意義。

表1 兩組應激反應比較

表1 兩組應激反應比較

注：與同組麻醉前比較，*P ＜0.05

組別 n COR（ng/mL）麻醉前 T1 T2 T3腰阻組 50 211.12±21.51 181.12±18.65* 155.66±15.54* 129.65±12.58*單麻組 50 213.12±21.65 192.31±19.35* 171.12±17.65* 150.56±15.65*t 0.463 2.944 4.649 7.364 P 0.644 0.004 ＜0.001 ＜0.001組別 n NE（ng/mL）麻醉前 T1 T2 T3腰阻組 50 335.21±33.12 295.12±30.12* 261.12±26.32* 232.11±23.15*單麻組 50 334.33±33.54 315.12±31.25* 291.31±29.32* 259.34±25.98*t 0.132 3.258 5.418 5.533 P 0.895 0.002 ＜0.001 ＜0.001組別 n E（ng/L）麻醉前 T1 T2 T3腰阻組 50 199.21±19.58 156.32±15.65* 125.12±12.68* 101.31±10.21*單麻組 50 200.15±19.98 181.12±18.28* 153.35±15.45* 126.32±12.65*t 0.238 7.287 9.987 10.879 P 0.812 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

表2 兩組血流動力學比較

表2 兩組血流動力學比較

注：與同組麻醉前比較，*P ＜0.05

組別 n MAP（mm Hg） HR（次/min）麻醉前 T1 T2 T3 麻醉前 T1 T2 T3腰阻組 50 132.82±13.62 112.82±11.71* 98.42±9.72* 88.14±8.78* 101.86±10.44 85.42±8.52* 80.42±8.77* 70.10±7.42*單麻組 50 132.45±13.52 122.84±12.92* 108.42±10.99* 96.72±9.81* 101.72±10.42 94.24±9.89* 89.74±8.04* 79.24±7.81*t 0.136 4.063 4.820 4.608 0.067 4.778 5.539 5.999 P 0.892 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 0.947 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

表3 兩組鎮痛效果、全麻藥物用量比較

表4 兩組不良反應比較[n（%）]

目前，全麻麻醉是臨床較為常見的麻醉方式，通過靜脈推注至患者體內可起到鎮靜作用，但可能由于麻醉方法較為單一，加之手術的難度較高，易導致部分患者的麻醉效果不佳[7-8]。而據相關文獻報道，腰椎旁神經阻滯是以腰椎旁第3、4 棘突上為穿刺點，以此注入麻醉藥物，從而有效阻斷痛覺的神經傳導通路，其麻醉效果已被臨床認可，且與全麻麻醉聯合使用，其鎮痛效果可能更佳[9-10]。

此外，COR 是由腎上腺皮質合成的應激激素，能夠調節能量代謝及水鈉代謝，進而增強機體耐受創傷的能力，同時也可維持血壓穩定和控制創傷炎癥[11]。NE 和E 是由腎上腺髓質合成的應激激素，其分泌與交感神經活性的增加有關，且具有較強的血管收縮作用。三者水平均可反映機體的應激反應及血流動力[12]。

本研究結果發現腰阻組T1、T2、T3 的COR、NE、E、MAP、HR 明顯低于單麻組，表明兩種麻醉方式聯合應用可降低患者因手術造成的應激反應及血流波動，而李侃等[13]的研究也證實患者術后鎮痛能緩解患者的應激反應，這可能由于腰椎旁神經屬于周圍神經根，通過穿刺針穿刺腰椎L3 ～4 并注入麻醉藥物能夠迅速起到鎮靜鎮痛作用，同時輔以全麻，確保從神經節點上阻斷疼痛的傳導，從而減少患者對創傷、疼痛引起的各種不良反應，如降低交感神經的興奮性及垂體前葉-腎上腺皮質分泌等活動，降低COR、NE、E 的分泌，最終緩解患者的應激反應，使機體的血流動力波動恢復正常。同時，本研究還發現腰阻組鎮痛優良率明顯高于全麻組，而劉磊等[14]的研究表明HR 術中聯合多種麻醉，其效果可能更好，進一步提示兩種麻醉方式聯合應用效果更佳。這有可能先行全麻麻醉，有了更為良好的鎮靜鎮痛為前提，加之后續的腰椎旁神經阻滯，能夠從神經節點上直接麻醉，可有效終止神經元對疼痛信號的傳遞，且兩種麻醉效果疊加，可提高其麻醉效果。此外，腰阻組全麻藥物用量、不良反應率明顯低于全麻組，表明兩種麻醉方式聯合應用可有效降低全麻藥物用量、減少患者的不良反應，此與牛宣耀[15]的結論基本一致，這有可能由于給予患者腰椎旁神經阻滯，能夠迅速提高麻醉效果，從而降低了全麻藥物用量，且隨著全麻藥物用量的減少，藥物對患者造成的不良反應也隨之降低。

本研究仍存在不足，如樣本量較少不足以代表所有案例，腰椎旁神經阻滯聯合全麻可有效改善HR患者應激反應、血流動力學，有利于提高患者的麻醉效果及減少藥物不良反應，值得臨床作進一步推廣。