腹腔鏡下治療中高位隱睪150例臨床分析

陳偉玉 劉華明 鄧富強 楊 海

廣東省梅州市人民醫院小兒外科，廣東梅州 514031

隱睪是指睪丸未能按正常的發育過程從腹膜后下降至陰囊底部，可合并附睪、輸精管畸形，如不及時治療可導致睪丸萎縮、發育不良、成年后不育、睪丸惡變，故必須及時治療。傳統的隱睪手術方式為經腹股溝切口睪丸下降固定術，近些年由于外科微創技術的開展，逐步開展了腹腔鏡微創睪丸下降固定及經陰囊單切口治療低位隱睪[1]等技術，取得了良好效果。目前學者們普遍認同采用腹腔鏡微創手術不僅能直視下觀察睪丸的位置、發育情況、精索長度，而且鏡下松解、延長精索更容易、效果更好，還可一次性同時處理雙側隱睪及對側隱性疝，具有比傳統手術更多優點，已經成為主流手術方式。本研究擬探討腹腔鏡下治療小兒中高位隱睪的療效和優點。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院小兒外科2016 年1 月～2017 年12月收治隱睪患兒共150 例，根據睪丸所在位置分為高位（內環口以上）隱睪18 例、中位（腹股溝管）隱睪132 例，年齡9 個月～13 歲，其中單側112 例，雙側38 例，3 歲以內84 例，3 歲以上66 例。其中睪丸發育一般7 例，先天無睪丸1 例，合并對側內環口未閉35 例，142 例采用腹腔鏡手術治療，8 例中轉開放手術。所有患兒無明顯癥狀，均是家屬無意中發現或幼兒園體檢時發現有隱睪癥而來我院檢查得到確診，患兒入院后均完善彩超、胸片、心電圖等檢查，所有患兒均取得家屬知情同意后手術。

表1 兩組各項指標比較

1.2 方法

按照睪丸位置、精索組織松緊度、患兒年齡等分為兩種手術方式，采用奧林巴斯CV-190 整套高清腹腔鏡成像及操作系統，器械使用國產康基操作器械及戳卡。

1.2.1 中位隱睪 采用腹腔鏡手術與Bianchi 手術相結合的治療方法。術前常規禁食，排盡大小便，臥位全麻插管，頭低足高，經臍插入5mm Trocar 建立氣腹，置入腹腔鏡。于臍旁隱睪同側置3mm Trocar，置入無損傷抓鉗，睪丸已進入腹股溝管，睪丸位置相對低，采用此種術式，使用腔鏡無損傷抓鉗由內環口經腹股溝管進入陰囊底部，在無損傷鉗的引導下切開陰囊底部皮膚將無損傷鉗穿出，打開鞘狀突管，逆行找到睪丸，于陰囊處分離睪丸周圍筋膜及睪丸引帶，使睪丸能無張力下降至陰囊，注意避免損傷輸精管及精索血管，絲線固定睪丸于陰囊肉膜防止回縮，常規關閉內環口，術中常規探查對側內環口，如未閉合，同時關閉對側內環口。

1.2.2 部分中位隱睪及高位隱睪 采用氣管內插管靜脈全麻，術者站在患兒健側或頭側，電視監視器位于患兒足側，采用3 孔法 ，鏡頭由臍孔5mm Trocar 孔導入，一個操作孔在患側腋前線平麥氏點，另一個在對側麥氏點，用3mm Trocar 孔導入，保持壓力在8 ～10mm Hg，在患側發現未閉合內環口，用2 把操作鉗輪替鉗抓睪丸以暴露睪丸引帶，看清輸精管走向，用電凝鉤離斷睪丸引帶，在腹腔內充分松解精索，以睪丸能無張力到達對側內環口為準，用患側的操作鉗將睪丸通過腹股溝管放入陰囊，固定睪丸方法同開放手術。采用腹腔鏡下疝囊高位結扎方法關閉內環口，有的因后腹膜缺損多、內環口小也可以曠置不予處理。其中3 例腔鏡下發現內環口已閉合，遂中轉開放固定睪丸，5 例因睪丸位置過高、精索組織發育差，中轉開放行睪丸下降固定。

1.3 觀察指標

療效判定[2]，發育良好：睪丸位于陰囊底部，有彈性，較健側睪丸略小10%～20%，超聲可見血液供應正常；發育差：睪丸無彈性，體積縮小明顯，約為健側的20%，在陰囊中部以上，超聲提示血液供應差。對比中位隱睪組及高位隱睪組之間手術成功率、手術時間、出血量及住院時間是否有差異。同時觀察兩組的遠近期并發癥是否有差異。

1.4 統計學方法

使用SPSS18.0 統計軟件處理數據，計量資料采用t 檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術后150例得到隨訪

140 例固定于陰囊內，睪丸無萎縮，血運良好，10 例固定至外環口或近陰囊上方處，血運可，隨訪未發現睪丸萎縮病例，1 例雙側隱睪一側睪丸發育極差行睪丸切除，1 例為雙側隱睪術后睪丸回縮再次行腹腔鏡下降固定雙側睪丸，一側僅固定于外環口處。

2.2 兩組各項指標比較

中位隱睪組在手術成功率明顯高于高位隱睪組，且中位隱睪組手術時間、術中出血量均少于高位隱睪組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。其中兩組住院時間比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。見表1。

2.3 兩組術后近期和遠期并發癥發生率

高位隱睪組近期并發癥高于中位隱睪組，差異有統計學意義（P ＜0.05）；兩組遠期并發癥比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。見表2。

3 討論

隱睪是小兒泌尿系較常見的先天畸形之一，目前研究認為6 個月以內有自行下降的機會，如6 個月以后睪丸仍未下降至陰囊，會導致睪丸扭轉、影響生精功能、導致惡變、生育能力下降甚至不育等并發癥，故而建議給予臨床治療[3]。Kollin 等[4]研究也提示，9 個月齡時接受睪丸固定術的患兒比3歲時接受睪丸固定術的患兒睪丸發育要好。

表2 兩組術后近期和遠期并發癥發生率

目前隱睪的治療主要為手術治療，包括腹腔鏡及傳統開放手術，根據睪丸的位置及體格檢查、超聲檢查是否可以探及睪丸而進行選擇[5]。隨著腔鏡技術的成熟應用，更多的研究認可中高位、腹腔內隱睪采用腹腔鏡探查并同時治療已成為共識[6-7]，同時腹腔鏡是較好的檢查手段，診斷準確率達95%～100%[8-9]，還有報道經臍單一部位三通道腹腔鏡手術治療隱睪[10]。已有研究認為腹腔鏡手術可充分游離松解精索血管，在腹腔鏡的放大作用下，可有效避免損傷精索血管及輸精管血管。目前公認的游離標準為患側睪丸可無張力牽至對側內環口處[11]。

本研究150 例患者中有140 側患兒隱睪均通過腹腔鏡手術方法成功下降至陰囊，成功率為93.33%，未出現睪丸萎縮病例，與李偉堅等[12]報道的結果一致，提示腹腔鏡手術治療小兒中高位隱睪對患兒的睪丸發育更好，安全性更高。高位隱睪組有5 例中轉開放手術病例睪丸固定至外環口附近或陰囊上方處，血運可，發育一般，隨訪未發生睪丸萎縮，但術后位置相對不理想，手術成功率低于中位隱睪組，分析原因可能與患兒年齡較大，多數大于2 歲、精索組織發育差、相對偏短、術中游離精索組織不夠、牽拉過緊有關，后期認識到此問題，術中發現精索組織發育差，鏡下無法充分游離，予采用腹腔鏡分期F-S 手術。有學者指出高位腹腔型隱睪的精索常較短，進行一期睪丸下降固定術較困難，輸精管血管和睪丸引帶等發育情況很難判斷，存在睪丸萎縮或壞死可能，首選的方法是分期睪丸下降固定術[8，13]，Agrawal 等[14]建議睪丸位于內環口2.5cm 以上時應行分期睪丸下降固定術。目前分期手術臨床觀察效果可，將在另文討論。因此對于高位隱睪，即使中轉開放療效依舊不確切，腹腔鏡手術是可行的，但是否一期還是分期手術，需要根據精索血管發育等實際情況決定。

為避免術后出現睪丸萎縮，術中游離精索組織的共同經驗是游離精索表面時盡量進行鈍、銳性分離，少用電凝，防止血管損傷閉塞[15-16]，最大程度避免損傷精索血管，影響睪丸血供。同時行腹腔鏡手術的優勢是還可同時治療對側的隱性內環口未閉合，本組病例中有35 側（占23.33%）對側隱性內環口未閉合。

對于嚴重發育不良或萎縮睪丸，是否需要行睪丸切除術，大多文獻報道并未給出明確的切除指征，毛長坤等[17]的經驗是術中發現睪丸色蒼白、無明確的睪丸實質、輸精管及精索血管纖細提示重度發育不良或萎縮；可疑惡變者、睪丸固定術后睪丸萎縮等的患兒需要行睪丸切除術，我們也認同這一觀點，同時我們認為需充分與患兒家屬詳細溝通，充分尊重家屬意見是否切除或保留，對于雙側病變的患兒更需謹慎。有學者建議切除睪丸后需行同種異體睪丸移植術或假體植入術，但目前由于倫理及技術問題，真正開展的很少。

綜上所述，腹腔鏡下治療小兒中高位隱睪的療效確切、滿意，尤其對于中位隱睪具有很大的優勢，對高位隱睪需根據實際情況決定是否一期還是分期手術，因此腹腔鏡手術治療隱睪值得進一步推廣及應用。