經尿道6點隧道法分葉法前列腺鈥激光剜除術的臨床研究

伍世杰 莫 遜 戴思敏 梁志強 王石花

廣東省陽江市陽東區人民醫院泌尿外科，廣東陽江 529500

良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia,BPH）在老年人中較為常見，據統計，80 歲以上的男性有80%左右存在BPH[1]。經尿道行鈥激光前列腺剜除術（holmium laser enucleation of prostate, HoLEP）以其解剖剜除的特點，手術剜除的組織較為徹底[2]，同時鈥激光用于組織凝固止血，創傷小、出血少，相比傳統電切手術并發癥較少，安全性較高[3]，尤其在體積特大的前列腺、心肺功能不全等患者中應用較好[4]，因而在BPH 手術治療的臨床前景較好。本研究旨在分析6 點隧道法分葉法HoLEP 治療大體積前列腺增生的效果，為臨床提供技術積累，并為今后的研究提供啟發，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取我院2018 年1 月～2019 年11 月共90 例診斷為BPH，且無手術禁忌的患者。納入標準：（1）患者有夜尿增多、尿線變細以及尿頻等下尿路梗阻表現；（2）經體格檢查、影像學檢查等發現前列腺體積變大；（3）經尿流動力學檢查發現尿路梗阻。排除標準：（1）逼尿肌無力；（2）神經源性膀胱；（3）尿道狹窄；（4）前列腺癌；（5）其他手術禁忌證。其中45 例行6 點隧道法分葉法HoLEP 者為觀察組，45 例行5 點、7 點標志溝三葉法剜除BPH 者為對照組。觀察組平均年齡（71.5±6.4）歲，術前經直腸B 超測得前列腺體積（55.4±12.9）cm3，血 紅 蛋 白（122.9±15.6）g/L，血 清 前 列 腺 特 異抗原（PSA）（2.9±0.8）μg/L；對照組平均年齡（70.2±5.7）歲，前列腺體積（53.9±10.6）cm3，血紅蛋白（122.6±14.9）g/L，PSA（3.0±0.7）μg/L。兩組患者的平均年齡、前列腺體積、術前血紅蛋白、術前PSA 等一般資料比較差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。本研究方案經醫院倫理委員會審批通過，且取得了患者及其家屬的知情同意，并簽署了知情同意書。

1.2 手術方法

觀察組手術方法：患者硬脊麻或全麻，膀胱截石體位。采用100 瓦鈥激光，設置剜除能量為2J，剜除頻率為50Hz，再用末端發射裸光纖550μm，將27F 佳樂鏡放入尿道，灌洗內窺鏡，定位精阜，激光自精阜前6 點鐘方向用點切法切開其近側尿道黏膜，尋找包膜，由于該位置增生組織較少，較易迅速暴露前列腺外科包膜。暴露外科包膜后，打通中葉下隧道（精阜外科包膜至膀胱頸部）。然后，沿著外科包膜，應用激光切割和鏡鞘逆行推剝剜除前列腺左側葉：慢慢上翹鏡頭，逐步推剝至膀胱內部，注意預防膀胱損傷，顯露內括約肌，確認膀胱頸部后，沿著5 點至7 點方向橫切約1cm，隧道開口處仿此沿nesbit 線橫切1cm，深至外科包膜，徹底止血，再沿外科包膜推切剝離增生組織至12 點位置，于包膜處阻斷其血供。同樣方法剜除右側葉。最后，在組織粉碎器直視下將膀胱內的前列腺組織塊攪碎吸出，標本送檢病理，留置導尿，壓迫止血。

對照組手術方法：患者硬脊麻或全麻，膀胱截石體位，消毒、鋪巾，放置電切鏡，定位精阜，鈥激光自精阜前5 點、7 點方位切開達包膜，膀胱頸部6 點切開至包膜溝槽，于精阜前相匯，倒“V”字切除前列腺中葉，保持與膀胱三角區在同一平面，弧形從右側葉出溝槽深至包膜。以膀胱頸、精阜、外包膜為界，把右側葉推進膀胱，再用相同方案剜除左側葉，從5 點、7 點方位切開膀胱頸口。利用組織粉碎器將前列腺組織塊攪碎吸出。

1.3 觀察指標

記錄患者HoLEP 術的手術時間，切除前列腺組織的重量，沖洗膀胱時間、尿管置管時間，術中出血量的估計參考術前、術后血紅蛋白含量的變化值[5]。對患者進行國際前列腺癥狀評分（IPSS）[6]：包含尿不盡感、尿急、尿頻、尿路中斷、夜尿增多、尿等待以及尿線細弱等，最高35 分，20 ～35 分癥狀較重，8 ～19 分中度，0 ～7 分癥狀較輕。對患者進行生活質量評分（QOL）[7]：最高6 分，0 分非常好，1 分好，2 分基本滿意，3 分較不滿意，4 分多不滿意，5 分不愉快，6 分很痛苦，數值低代表生活質量好。記錄患者殘留尿量、最大尿流率（Qmax），以及尿道狹窄、排尿困難等發生率。應用超聲測算睪丸體積，計算前列腺體積=橫徑×縱徑×前后徑×0.52（單位：cm）。

1.4 統計學方法

采用SPSS21.0 對本研究數據進行統計學分析。計量資料以（）表示，采用t 檢驗；計數資料采取χ2檢驗。采用雙側檢驗，α=0.05。P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組圍術期指標比較

兩組在手術時間、術中沖洗液量，以及血紅蛋白下降值上差異有統計學意義（P ＜0.05），而在剜除前列腺質量上差異無統計學意義（P ＞0.05），見表1。對照組中，1 例由于止血較困難，視出血及血壓情況，輸全血400mL。未發生中轉開腹，未見包膜穿孔及水中毒等。根據沖洗液顏色變淡的情況，兩組術后膀胱持續沖洗均于24h 結束。兩組術后3d 均已拔除導尿管。

表1 兩組圍術期相關指標比較

表1 兩組圍術期相關指標比較

組別 n 剜除前列腺質量（g） 血紅蛋白下降值（g/L） 術中沖洗液（L） 手術時間（min）觀察組 45 45.3±13.6 10.6±2.4 27.9±3.5 56.3±8.1對照組 45 43.7±12.1 13.1±3.0 37.8±6.3 69.4±9.2 t 0.590 4.365 9.215 7.169 P 0.279 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表2 兩組臨床癥狀改善情況比較

表2 兩組臨床癥狀改善情況比較

注：與術前比較，*P ＜0.05

組別 n IPSS（分） QOL（分） Qmax（mL/s）術前 術后1個月 術前 術后1個月 術前 術后1個月觀察組 45 19.7±3.06 8.9±3.2* 4.5±0.9 2.6±0.6* 7.1±2.0 21.3±3.8*對照組 45 20.3±3.4 8.4±1.9* 4.6±0.7 2.4±0.6* 6.8±2.2 22.9±4.1*t 0.880 0.901 0.588 1.581 0.677 1.920 P 0.192 0.186 0.280 0.061 0.251 0.051

2.2 兩組臨床癥狀比較

兩組患者臨床癥狀均有明顯緩解，兩組術后IPSS 評分、Qmax、QOL 評分均較術前明顯改善，差異有統計學意義（P ＜0.05）。兩組臨床癥狀指標術前、術后比較差異無統計學意義（P ＞0.05），提示兩者臨床療效接近。見表2。

2.3 兩組術后并發癥比較

觀察組和對照組分別有1 例、4 例拔除尿管后發生短暫壓力性尿失禁（χ2=1.906，P=0.153）。在拔除導尿管后，教育并囑咐患者加強盆底肌的鍛煉。術后1 個月門診隨訪時，4 例患者（觀察組1 例，對照組3 例）的尿失禁癥狀消失，對照組剩余1 例有明顯改善（于術后三個月門診隨訪時完全恢復）。

3 討論

BPH 患者可表現為尿頻、夜尿增多、尿不盡、排尿困難甚至急性尿潴留等，上述癥狀嚴重影響了患者的生活質量[8]。目前，絕大多數BPH 行經尿道電切手術，該術式雖為微創，但老年患者常合并系統性疾病，甚至器官功能衰竭等，行經尿道電切術的風險較高[9]。BPH 的術式也歷經多次改善：從傳統的開放手術，歷經經尿道前列腺電切、汽化電切、等離子電切、前列腺剜除[10]，以及目前的激光手術，術式的發展在減輕患者痛苦、提高手術療效等方面取得了明顯的效果[11]。

隨著BPH 病理解剖的研究深入，沿外科包膜剜除增生腺體的方法開始應用于臨床[12]。HoLEP 通過摘除增生的前列腺，在腺體切割及止血方面，優勢明顯[13]。HoLEP 可把增生腺體剝離包膜，然后將前者推入膀胱腔，經粉碎吸出體外[14]，但其學習難度較高，而創新6 點隧道法分葉法HoLEP 可一定程度彌補該不足[15]。創新6 點隧道法分葉法HoLEP手術的優勢為：于精阜前利用鈥激光逆行性打開通道，該位置的前列腺組織較薄弱，術者易于尋找包膜，并且不容易由于切割過深導致膀胱頸部穿孔，在打開中葉下隧道后，術中沖洗液循環通暢，視野清晰，有助于提高安全性。

本術式采取分葉法剜除，主要考慮到術中突發意外，如血壓下降、呼吸困難等，該術式既能解除梗阻，又能隨時結束處理應急狀況。尤其在80g 以上巨大前列腺增生，或是合并多發膀胱結石的BPH患者，該術式可在徹底剜除腺體的同時縮短手術時間，減少出血、創傷，加快康復[16]。前列腺的血供主要為膀胱下動脈的前列腺支，其最大分支靠近內括約肌，多于膀胱交界處5點、7點周圍向前至前列腺。手術中5 點、7 點之間的出血較易發生，手術剛開始時視野清楚，短程切開法容易止血[17]。徹底止血后，剜除腺體時出血明顯減少，在本研究中，觀察組的手術時間較對照組有了約18.9%的縮短，術中沖洗液平均減少了10L 左右，患者手術前后的血紅蛋白含量下降也有了顯著緩解，這些具有明顯差異的統計結果均表明，觀察組手術效果明顯優于對照組，也證實了上述結論。本研究也顯示，兩組在前列腺IPSS 癥狀評分、生活質量的QOL 評分方面，觀察組、對照組均較治療前有了明顯改善。在安全性方面，兩組在術中均未出現明顯括約肌損傷。綜上所述，6 點隧道法分葉法經尿道前列腺鈥激光剜除術治療BPH 安全有效，值得推廣應用。