雙鏡聯合技術治療復雜性輸尿管上段結石療效觀察

谷亞明 韓陽軍

首都醫科大學密云教學醫院，北京 101500

輸尿管上段結石是一種常見泌尿系結石，發病率呈逐年上升趨勢[1]。尤其是復雜性輸尿管上段結石常引起腎積水，導致腎功能受損，影響患者健康及生活質量[2]。目前常見的復雜性輸尿管上段結石治療方法有輸尿管鏡氣壓彈道碎石取石術、輸尿管軟鏡鈥激光碎石術、經皮腎鏡取石術、腹腔鏡輸尿管切開取石術等[3]。每種治療都存在各自的優缺點。本研究回顧性分析了我院泌尿外科2013 年1月～2019 年3 月采用雙鏡聯合技術（輸尿管鏡氣壓彈道碎石取石術和輸尿管軟鏡鈥激光碎石術）和單用輸尿管軟鏡鈥激光碎石術治療的232 例單側復雜性輸尿管上段結石患者的臨床資料，分析兩種方法治療復雜性輸尿管上段結石的臨床療效及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院泌尿外科2013 年1 月～2019年3 月收治的所有行雙鏡聯合技術（輸尿管鏡氣壓彈道碎石取石術和輸尿管軟鏡鈥激光碎石術）和單用輸尿管軟鏡鈥激光碎石術治療的單側復雜性輸尿管上段結石患者，分別定義為聯合組和單用組，其中聯合組121 例，平均年齡（52.8±17.9）歲，男67 例，女54 例，左65 例，右56 例，結石最長徑（1.59±0.46）cm，單用組111 例，平均年齡（48.5±16.8）歲，男58，女53 例，左50 例，右61 例，結石最長徑（1.48±0.43）cm。所有患者均采用泌尿系超聲、泌尿系CT 平掃、IVU+KUB 診斷。

復雜性輸尿管上段結石診斷標準[4]：（1）泌尿系超聲和（或）泌尿系CT 平掃提示患側腎盂分離＞3cm，或IVU 提示造影劑無法通過結石部位；（2）結石最大橫徑≥0.8cm 或單側輸尿管內多發結石≥2個；（3）結石在輸尿管內嵌頓超過8 周；（4）結石周圍輸尿管內存在息肉或纖維結締組織或肉芽腫包饒；（5）結石以下輸尿管發生扭曲或狹窄。以上符合2 項及以上者。

病例排除標準：（1）同時患嚴重心肺疾病，不能耐受手術；（2）伴嚴重的出血性疾??；（3）雙側輸尿管結石或腎結石；（4）合并孤立腎、馬蹄腎等其他疾??；（5）泌尿系感染未控制。

1.2 治療方法

聯合組：均術前2 周留置COOKF-6 號輸尿管支架管[5]，手術開始前10min 給予地塞米松磷酸鈉注射液（國藥集團容生制藥有限公司，H41020036）10mg 及呋塞米注射液（天津金耀藥業有限公司， H12020527）20mg。在全麻麻醉下，頭高腳低位，采用WOLF8/9.8Fr 輸尿管鏡在COOK 超滑導絲（型號 HWS-035150）引導下將輸尿管鏡置入輸尿管，檢查輸尿管情況，有無輸尿管狹窄及占位，直至找到結石，如遇輸尿管迂曲無法進鏡、炎性息肉包裹結石無法找到結石者，可利用F-4.7 號輸尿管導管（Ureteral Catheters，型號 UR-830470）內置超滑導絲，兩者交替上行，直至順利進鏡找到輸尿管結石，撤輸尿管導管及超滑導絲，置入套石網藍（Stone Baskets，型號 DO-903475），將結石套牢，直視下用EMS 五代氣壓彈道碎石器將結石擊碎，并用套石網籃將結石碎塊取出，無法取出的結石碎末沖回腎盂內，然后留置超滑導絲，沿超滑導絲置入COOK 輸尿管軟鏡推送鞘，再置入WOLF 纖維輸尿管軟鏡，調整推送鞘位置，大約上端位于腎盂輸尿管連接部位置，使其利于回水，又不影響輸尿管軟鏡彎曲。改頭低腳高位，繼續檢查腎盂及各腎盞，找到腎內結石，若是下盞結石，使用取石網籃將其放置上盞進行碎石，采用愛科凱能鈥激光碎石機（型號 ACUH2）進行碎石，術開始采用高頻低能“蠶食法”碎石，最后大塊碎石采用低頻高能“暴風雪法”碎石，將結石粉末化。最后檢查無大塊結石后，撤鏡，常規留置COOKF-4 輸尿管支架管，整個手術過程控制水壓，術野清楚即可。

單用組：手術前半程同上，輸尿管鏡找到輸尿管結石后，嘗試將結石推回腎內，若結石嵌頓，則沿超滑導絲置入輸尿管軟鏡推送鞘至結石位置，置入輸尿管軟鏡，行鈥激光碎石術。也可直接在輸尿管硬鏡下采用鈥激光碎石術，將結石擊碎后沖回腎盂內，繼續進鏡至腎內，繼續行鈥激光碎石術，過程同上，術畢。

1.3 觀察指標

觀察手術時間、術中出血量、手術并發癥（術后膿毒血癥、術后輸尿管狹窄）。術后隨訪2 個月，1個月時復查臥位腹平片（KUB）后拔除輸尿管支架管，2 個月時復查IVU 觀察輸尿管狹窄情況。無結石殘留或殘留結石直徑≤0.3cm 并無臨床癥狀為清石成功。

1.4 統計學方法

運用SPSS17.0 統計軟件進行統計分析，計量資料以（）表示，采用t 檢驗；計數資料以[n（%）]表示，采用 χ2檢驗； P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組基線水平比較

兩組病例間基線水平比較（年齡、性別、結石大小）差異無統計學意義（P ＞0.05）。見表1。

表1 兩組基線水平情況比較

2.2 兩組治療情況比較

兩組手術時間比較差異有統計學意義（P ＜0.05）。兩組出血量比較差異無統計學意義（P ＞0.05）。兩組住院時間比較差異無統計學意義（P ＞0.05）。見表2。

表2 兩組治療情況比較

表2 兩組治療情況比較

組別 手術時間（min） 術中出血量（mL） 住院時間（d）聯合組 46.13±15.68 2.41±1.07 3.54±1.26單用組 67.85±23.74 2.16±0.92 3.76±1.52 t 8.286 1.900 1.204 P 0.000 0.059 0.230

2.3 兩組結石清除率比較

聯合組術后1 個月觀察結石清除率高于單用組，兩組比較差異有統計學意義（P ＜0.05），見表3；聯合組術后2 個月觀察結石清除率與單用組比較差異無統計學意義（P ＞0.05）。見表4。

表3 兩組術后1個月的結石清除率比較[n（%）]

表4 兩組術后2個月的結石清除率比較[n（%）]

2.4 兩組術后并發癥比較

聯合組發生膿毒血癥和輸尿管狹窄分別為2和1 例，單用組分別為7 和3 例，聯合組術后并發癥發生率均低于單用組，兩組比較差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表5。

表5 兩組術后并發癥比較[n（%）]

3 討論

復雜性輸尿管上段結石的特點是結石負荷大、梗阻時間長、輸尿管息肉形成、輸尿管狹窄及腎盂中度以上積水[6]。目前復雜性輸尿管上段結石治療方法多種，但各種治療方法都存在優缺點，如何選擇恰當的治療方法仍存在不同的意見[7]。雖然體外沖擊波碎石術（ESWL）是治療輸尿管上段結石的首選方法，具有非侵入性，并發癥少，可門診治療等優點，但僅適用于單純性輸尿管結石，結石直徑≤1.0cm，不適用于復雜性輸尿管上段結石[8]。隨著腔鏡微創技術的發展和普及應用，對于復雜性輸尿管上段結石選擇何種治療方案，目前國內外尚無統一標準，我國各地區不同醫院治療方式亦不同[9]。

輸尿管鏡氣壓彈道碎石取石術常用于治療輸尿管中下段結石，因其損傷小、出血少、碎石率高、術后恢復快，在臨床上被廣泛應用，但其在處理輸尿管上段結石時由于結石或碎石上移導致結石殘留、清石率低，限制了輸尿管硬鏡治療輸尿管上段結石[10-11]。因輸尿管軟鏡具有可彎性的特點，輸尿管軟鏡鈥激光碎石術常用于治療直徑≤2.0cm 的腎結石，對于處理輸尿管上段結石上移至腎內亦有絕對的優勢，明顯提高了碎石效果，解決了輸尿管硬鏡無法處理的結石上移問題[12-14]。

本研究回顧性分析了我院采用雙鏡聯合技術處理的121 例單側復雜性輸尿管上段結石病例，并與同期單用輸尿管軟鏡鈥激光碎石術處理的111例單側復雜性輸尿管上段結石病例進行了比較分析。所有病例術前均留置輸尿管支架管2 周，常規應用抗生素預防感染。術后全部留置輸尿管支架管1 月。雙鏡聯合組先用輸尿管硬鏡氣壓彈道將結石擊碎，較小的碎石取出，較大的碎石水流沖入腎盂或腎盞，然后用輸尿管軟鏡鈥激光將結石粉末化。單用組將結石推入腎盂或腎盞，然后鈥激光粉末化結石；如果結石被息肉或炎性肉芽腫包裹，用鈥激光擊碎，沖入腎盂或腎盞的繼續鈥激光粉末化。兩組病例間基線水平比較差異無統計學意義（P ＞0.05）。聯合組手術時間較單用組短（P ＜0.05），氣壓彈道碎石效率高，剩下上移殘留結石，用鈥激光粉末化，減少了手術時間。兩組術中出血量比較差異無統計學意義（P ＞0.05），氣壓彈道碎石術與鈥激光碎石術術中出血少，與文獻報道一致。聯合組術后膿血癥發生率較單用組發生率少（P ＜0.05），考慮與聯合組手術時間短，腎盂內持續高水壓時間短有關。聯合組術后輸尿管狹窄發生率較單用組發生率少（P ＜0.05），可能與單用組嵌頓結石鈥激光直接在輸尿管內操作損傷輸尿管有關。1 個月后復查聯合組殘石率低于單用組（P ＜0.05），雙鏡聯合組粉末化結石少于單用組有關；2 個月后兩組結石基本排凈，差異無統計學意義（P ＞0.05）。兩組病例手術均成功，未發生輸尿管斷裂及死亡病例，無中轉開放手術。本研究是回顧性研究，存在一定的局限性，隨訪時間不夠長。

綜上，雙鏡聯合技術（輸尿管鏡氣壓彈道碎石取石術和輸尿管軟鏡鈥激光碎石術）與單用輸尿管軟鏡鈥激光碎石術均可用于治療復雜性輸尿管上段結石，且安全有效，但雙鏡聯合技術處理復雜性輸尿管上段結石手術時間短，術后并發癥發生率低，值得臨床推廣應用。由于輸尿管軟鏡成本高，易損壞，耐用性差，患者花費高，限制了臨床廣泛應用[15]。