曼陀羅繪畫療法對癌癥患者家庭照顧者益處發現的影響

周雪果，胡君娥，何文斌，姚小云，嚴妍，黃艷

癌癥是威脅人類健康最主要的疾病之一，給癌癥患者及其家庭照顧者帶來沉重的心理負擔。家庭照顧者是指與患者一起生活并照顧其日常生活，提供身體或醫療照護，進行決策并對患者承擔主要責任的家庭成員[1]。研究顯示，17.7%的癌癥患者家庭照顧者有自殺意念，2.8%的癌癥患者家庭照顧者曾試圖自殺[2]。大部分關于癌癥患者照顧者心理方面的研究關注于負面影響，然而過多關注負性情緒有可能加重其負性體驗，不利于身心健康[3]。Taylor[4]于1983年提出癌癥這類創傷事件在產生消極影響的同時也會產生積極作用，這種積極的心理感受被稱為“益處發現”(Benefit Finding，BF),也稱為“疾病獲益感”，它是指個體從創傷或不幸等負性生活事件中發現益處的過程，有促進心理功能恢復的作用。研究表明，通過提高益處發現水平可以緩解負性情緒、改善睡眠質量、增強免疫功能、提高生活質量等[5-8]。曼陀羅(Mandala)繪畫療法由心理分析學派創始人卡爾榮格研發，能減少心理紊亂，維持內心秩序，具有投射內心世界、以畫療心的功能[9-10]。國外研究顯示,彩繪曼陀羅有助于個體進入冥想狀態，使其從消極情緒中解脫出來，從而改善負性情緒[11-13]。國內相關研究較少，且大部分研究關注患者自身[14-16]。因此，本研究旨在探討曼陀羅繪畫療法對我國癌癥患者家庭照顧者益處發現的影響，為我國癌癥患者家庭照顧者的心理干預提供參考依據。

1 對象與方法

1.1研究對象 選取荊州市中心醫院腫瘤科住院癌癥患者的家庭照顧者為研究對象。納入標準：①病情穩定癌癥患者的主要照顧者(平均每天照顧時間最長且照顧時間>1個月)；②知曉患者病情；③自愿參與本研究并簽署知情同意書；④有一定溝通交流能力，且手部無活動功能障礙；⑤近1個月未經歷重大應激事件；⑥年齡≥18歲。排除標準：①有嚴重焦慮抑郁或精神病史；②伴有嚴重軀體疾病者；③領取照護薪酬的照顧者；④近期接受相關心理調查及干預者。本研究采取非同期對照試驗設計，選取2019年1月20日至2月28日住院癌癥患者的照顧者40例作為對照組，2019年3月1日至4月10日住院癌癥患者的照顧者40例作為觀察組。

1.2方法

1.2.1干預方法

對照組對患者及家屬行常規健康教育，包括患者的出入院指導、飲食指導、用藥指導、每月的健教課堂、照顧者相關注意事項及發放健康宣教手冊等。觀察組在對照組基礎上增加曼陀羅繪畫療法，具體如下。

1.2.1.1成立曼陀羅繪畫研究團隊 由1名心理咨詢師、2名腫瘤專科護士、2名護理研究生組成，5人均系統學習過曼陀羅繪畫療法的理論并接受培訓。腫瘤專科護士負責協調溝通工作；心理咨詢師負責曼陀羅繪畫作品的點評；研究生在腫瘤專科護士的指導下參加曼陀羅活動并負責量表測評。

1.2.1.2繪畫模版及工具 ①曼陀羅模版：模版選自《心靈之路：曼陀羅成長自愈繪本》[17]，該繪本是由陳燦銳博士嚴格遵循心理學中曼陀羅繪畫的療愈機制設計而成，根據心理分化的不同階段，分為七大核心篇章，分別為保護篇、分化篇、凝聚篇、整合篇、指引篇、超越篇、開悟篇。照顧者按順序彩繪不同階段曼陀羅可以重塑心理發展歷程，在成長中探索和療愈心靈。研究團隊從該書173幅曼陀羅模版中挑選出8幅標準化曼陀羅模板。標準化曼陀羅具有以下特點[18]：外圈為圓圈、有中心、對稱(包括中心對稱、軸對稱)。②繪畫工具：24色彩色鉛筆。

1.2.1.3制定曼陀羅繪畫療法實施方案 本研究團隊根據陳燦銳等[10]的曼陀羅繪畫療法理論框架擬定干預方案。活動流程及形式參考彭昕等[19]在乳腺癌患者中實施繪畫療法的設計。曼陀羅繪畫療法實施方案形成后，組織專家(2名心理咨詢師、1名腫瘤科主任醫師、1名腫瘤科主任護師)進行討論修訂，形成可行性更高的細化方案。選擇癌癥患者家庭照顧者10名進行預試驗，研究者根據預試驗中出現的問題及參與者的反饋再次修訂，形成最終方案。

1.2.1.4實施干預

干預周期為4周，每周2次，共干預8次，每次約45 min。

1.2.1.4.1準備階段 布置舒適、安靜的房間(取名“愛的港灣”)作為研究場地。研究者每日到病房查房，主動關心患者及照顧者，與其建立良好的關系。準備輕音樂庫及指導語。

1.2.1.4.2實施階段 ①播放音樂及引導語促進放松。由研究人員將照顧者集中于研究場地，播放舒緩的輕音樂，使用積極正向的引導語，促其達到內心平和、放松。②繪前思考。鼓勵照顧者準確地評價并在曼陀羅繪畫模版下方記錄當下的心情。③彩繪曼陀羅。待照顧者心境平和后，給照顧者發放曼陀羅模版進行彩繪，給足夠的時間進行創作，不給予任何指導，照顧者根據自己的感受或腦海出現的意象涂色，告之不要在意畫的好與壞，只需隨心選擇顏色，表達出自己的感受即可。④命名并描述作品。彩繪完成后，讓照顧者為作品命名，并介紹繪畫作品，包括作品命名、繪畫意象、作品色彩等。⑤體驗并表達情感。請照顧者表達完成繪畫作品過程中的情感體驗，包括彩繪過程中的情緒變化，對作品中特殊意象的情感等。⑥積極想象。照顧者對作品進行聯想，包括童年的快樂時光、最近的經歷、美好的事物等。⑦聯系現實并促進感悟。將曼陀羅作品的特殊意象、積極聯想與現實生活相聯系，獲得對生活新的感悟并記錄。如有照顧者給自己的作品命名“音符”，他想起了以前給患者拉二胡的場景，突然感悟不能一直沉浸在痛苦中，生活中很多美好快樂的事情還是可以一起去體驗、一起分享的，于是決定以后經常給患者拉二胡。⑧點評、回顧與總結。結合之前一系列曼陀羅作品，心理咨詢師對照顧者的作品進行分析點評、積極引導，加強和穩固曼陀羅繪畫效果。如結合照顧者作品所用的顏色明亮度、種類等進行點評，并進行相應心理疏導。有些受試者作品色彩逐漸明亮，命名的事物也較前積極，心理咨詢師則積極引導，鼓勵其堅持彩繪。

1.2.1.4.3結束階段資料歸檔 按時間順序將照顧者的曼陀羅繪畫作品(每次1幅作品)保存在個人檔案中，研究結束后送給照顧者作紀念。

1.2.2評價方法 采用疾病獲益感量表修訂版[20]進行調查。研究證實其適用于中國人群，信效度較好、理解性強[21-22]。該量表有22個條目，由5個維度組成，分別為接受(條目1～3)、家庭關系(條目4～9)、個人成長(條目10～16)、社會關系(條目17～19)以及健康行為(條目20～22)。該量表為Likert 5級評分量表，1表示“完全沒有”，5表示“非常多”，總分22～110分，得分越高，說明益處發現水平越高。該量表Cronbach′s α總系數為0.933，各維度系數為0.841～0.905，重測信度為0.884，可用于癌癥患者照顧者益處發現水平的測量。兩組研究對象入組時進行一般資料評估及疾病獲益感測評，4周后進行量表第2次測評。向照顧者充分講解本研究的目的和方法，并說明填寫問卷的方法及相關注意事項。

1.2.3統計學方法 由2名研究者使用SPSS 19.0軟件進行數據分析。采用t檢驗、Wilcoxon秩和檢驗和χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1兩組一般資料比較 干預結束時，對照組失訪2例(1例因更換照顧者中途退出；1例因患者轉科退出)，觀察組失訪3例(2例因患者轉科中途退出；1例因自身身體不適退出)，最終完成研究的照顧者對照組38例，觀察組為37例，失訪率為6.25%(參與率少于50%者視為失訪)。兩組患者一般資料比較，見表1。照顧者一般資料比較，見表2。

2.2兩組干預前后益處發現得分比較 見表3。

3 討論

3.1曼陀羅繪畫療法能提高照顧者益處發現水平 臨床工作中，護理人員往往注重患者的心理護理而忽視患者家屬的心理需求，或者只是以口頭健康教育的方式對家屬進行心理護理。由于護士心理專業知識不足、病室內人多嘈雜等因素，無法滿足患者家屬的心理需求。本研究結果顯示，干預后，觀察組的益處發現得分顯著高于對照組(P<0.01)，表明曼陀羅繪畫療法有助于提高癌癥患者照顧者的益處發現水平。其機制在于曼陀羅繪畫療法是藝術表達療法的重要形式之一，它以投射機制為基礎，繪畫者可以通過曼陀羅繪畫進行象征性表達，將其內心深處的焦慮、矛盾、愿望投射到繪畫作品中，有時能將早期記憶中隱藏或壓抑的情感釋放出來，獲得對生活新的感悟，達到內心的平衡和穩定。其次，曼陀羅特有的對稱性和重復性、以方圓相結合的結構特點具有保護性和整合性功能[10]。有研究顯示，當個體給結構性和復雜性的幾何圖形涂色時，需要集中注意力，這樣他就有機會暫停自己的“內心對話”，并引發一種冥想狀態，從而使其從生活的消極思想和情緒中解脫出來，減輕焦慮情緒[23-24]。本研究中，有照顧者給自己的作品命名“旋轉的紙風車”，他表示：“給曼陀羅涂色時，自己完全沉浸在涂色中，在音樂的引導下內心很平靜，還想起了自己快樂的童年時光。”還有照顧者給自己的一幅作品命名“向日葵”，她表示：“在選擇各種明亮的色彩進行曼陀羅涂色時，感覺自己的心也慢慢地亮起來，雖然生活很艱難，但是我們也要活得像這些色彩一樣鮮艷，像這朵向日葵一樣朝著陽光微笑。我們要更加珍惜生活，更加愛自己的家人和朋友。”由此可見，曼陀羅繪畫療法可以轉移照顧者對負性情緒的注意力，通過象征的方式整合內心的對立和沖突，從而達到內心穩定與和諧，提高益處發現水平。

表1 兩組患者一般資料比較 例

表2 兩組照顧者一般資料比較 人

表3 干預前后兩組益處發現得分比較 分，

3.2益處發現與身心健康的關系 癌癥患者的家庭照顧者在照顧患者過程中承受著沉重的經濟壓力、精神壓力等，其消極情緒明顯。然而有研究表明，壓力經歷可以改變個體對后續壓力源的評價，從威脅感變為挑戰感，將潛在的壓力視為挑戰[25]。這種應激反應的增強使個體對未來的應激源更有抵抗力，從而改善生物學結果。同時研究發現，癌癥患者照顧者在照顧患者的過程中不僅有壓力應激，也發現很多益處，如個人成長、更加欣賞生活、人際關系增強、健康行為改變等[26-28]。益處發現與積極情感體驗、對照顧角色的滿意度和生活質量呈正相關[29-30]，通過提高益處發現水平有助于降低焦慮抑郁發生率、促進淋巴細胞增殖、提高細胞免疫功能、改善癌癥患者預后等[31-33]。由此可見，益處發現水平的提高可促進身心健康，改善患者臨床結局。

4 小結

曼陀羅繪畫療法作為一種心理護理補充替代療法，有助于改善癌癥患者照顧者的益處發現水平。其具有患者易接受、可操作性強等優點，在臨床工作中，護士可以引導癌癥患者家庭照顧者進行曼陀羅彩繪，幫助其宣泄和釋放不良情緒、領悟生活的積極力量，從而提高癌癥患者照顧者的益處發現水平，促進照顧者的身心健康。本項目的研究對象來自一所醫院的癌癥患者照顧者，且樣本總量較少，研究結論的推廣性有待繼續研究；其次，由于時間和條件限制，本研究只觀察了活動實施4周后對益處發現的影響，缺乏對干預效果的追蹤隨訪，后期將觀察研究結束后照顧者是否仍進行曼陀羅繪畫及發生的積極心理變化。