失能老年人社區居家養老服務質量評價量表的編制及信效度檢驗

楊燕清，肖惠敏

老齡化進程的加劇與失能老年人口的增長相伴隨。龐大的失能老年群體造成社會養老保障和養老服務需求急劇增加，且家庭養老功能不斷弱化，社區居家養老成為必然選擇[1]。社區居家養老是一種由政府和社會力量依托社區，以上門服務和社區日托為主要形式，為居家老年人提供生活照料、家政服務、康復護理和精神慰藉等社會化服務，是介于家庭養老和社會機構養老之間的一種運用社區資源開展老年服務的養老方式[2]。不僅解決了家庭養老服務非專業化的困擾，也避免了機構養老成本高、親情淡薄及失能老年人適應障礙等問題。雖然社區居家養老具有投資少、成本低、服務廣、價格低、見效快等特點，但目前存在社區服務人員配置不足、服務水平有待提高、服務環境有待改善等問題，仍使失能老年人及其家屬對社區居家養老存在擔憂[3]。因此，準確、有效地評估我國社區居家養老服務水平十分重要。國內學者對社區居家養老服務質量評估進行了大量研究，但由于各城市地區社區居家養老服務發展不平衡，現有評估工具理論模型多種多樣[4-5]，未形成統一的社區居家養老服務質量評估工具。且目前的研究多適用于整體老年人，沒有專門針對失能老年人的評估工具。本研究旨在構建適用于失能老年人的社區居家養老服務評價量表，為我國失能老年人社區居家養老服務質量研究提供評估工具。

1 對象與方法

1.1對象 選取福州市、廈門市和三明市接受社區居家養老服務的失能老年人及家庭照顧者為質性訪談和問卷調查的研究對象。失能老年人納入標準：①年齡≥60歲；②失能(至少1項Katz指數[6]評定為“部分依賴”或“完全依賴”)；③正在接受社區居家養老服務；④知情同意，自愿參與本研究。失能老年人排除標準：①認知或精神障礙；②溝通交流障礙。家庭照顧者納入標準：①由失能老年人指定承擔主要照顧任務；②年齡≥18歲；③自愿參與本研究。排除標準：①認知或精神障礙；②溝通交流障礙。

1.2方法

1.2.1擬定初始量表 以SERVQUAL理論的5個維度為框架[7]擬訂訪談提綱，征求2名專家的意見對訪談提綱進行修訂。采用目的抽樣法，于2016年4～7月選取失能老年人和家庭照顧者進行半結構訪談。以資料“飽和”為原則[8]，當被訪者的訪談內容不再出現新的有關社區居家養老服務質量評價的信息時，確認資料達到飽和，結束訪談。本研究共訪談失能老年人15名，家庭照顧者20名。將錄音資料謄寫成文本，應用質性內容分析法[9]對文本進行分析。基于質性訪談資料，本研究提煉出有形性、可靠性、響應性、保證性、移情性和可及性6個主題，18個服務質量評價副主題。遵循指標體系的構建原則，經研究小組討論，初步擬定包含6個維度和36個條目的初始量表。

1.2.2形成預調查量表 本研究邀請15名專家，對初步擬定的評價指標進行論證。專家入選條件：①從事老年相關工作或研究≥5年；②本科以上學歷；③具有一定積極性，愿意參與本研究。來自我國香港、湖南、陜西、廣東、重慶、安徽、浙江、福建。男1人，女14人；年齡35～64(45.20±7.64)歲；工作年限(22.53±9.58)年；高級職稱14人，中級1人；博士8人，碩士5人，本科2人。15名專家全部從事老年護理工作，其中從事護理教育工作8名，社區護理工作5名，護理管理工作2名。專家對指標重要性評價采用Likert 5級評分法(1為最不重要，5為最重要)，同時咨詢專家對條目的刪除、增加及修改意見。指標篩選標準為：重要性賦值均數>3.50且變異系數≤0.25。對未達到篩選標準的條目，結合專家意見，經課題組討論后進行刪除和修改。本研究共進行2輪專家函詢。2輪專家函詢的問卷回收率均為100%，提出建設性意見的專家比例分別為86.66%和46.66%。專家權威系數(Cr)為0.85，大于0.7[11]，咨詢結果可靠。2輪函詢的肯德爾系數檢驗均具有統計學意義(P<0.01)。根據專家意見及指標統計結果對指標進行刪除、增加、修改，形成包含6個維度、32個條目的服務質量評價預調查量表。選取失能老年人、家庭照顧者各5名，測試量表的可讀性，進行文字修改、潤色。采用Likert 5級評分法設定問卷的評價標準(1=非常不同意，5=非常同意)。所有條目均采用正向計分。

1.2.3形成量表 采用方便抽樣法，于2016年11月至2017年2月選取福州市、廈門市、三明市接受居家養老服務的失能老年人及家庭照顧者進行預調查。共發放問卷196份，回收有效問卷183份(失能老年人問卷90份，照顧者問卷93份)。隨機抽取30名研究對象進行特殊編號，間隔2周再次調查，檢驗問卷的重測信度。

1.2.4統計學方法 采用Excel2007軟件錄入數據并雙人核對，采用SPSS20.0軟件進行統計分析。根據量表編制方法學[10]，采用離散趨勢法、相關系數法、t檢驗、因子分析法、Cronbach′s α系數法對條目進行篩選，只要其中1種統計學方法符合刪除標準，該條目即被刪除。量表的信度評價采用內部一致性信度和重測信度，效度評價采用結構效度。

2 結果

2.1研究對象一般資料 失能老年人90人，男48人，女42人；年齡60～歲10人，70～歲22人，80～歲44人，90～97歲14人。文化程度：小學以下29人，初中25人，高中或中專21人，大專以上15人。失能程度：輕度77人，中度9人，重度4人。家庭照顧者：配偶32人，子女37人，其他21人。社區居家服務支付方式：免費9人，自費61人，單位購買9人，政府補貼11人。接受服務時長：<1年13人，1～年10人，2～年24人，3～年22人，4～年13人，5～10年8人。家庭照顧者93人中，男34人，女59人；年齡28～歲14人，50～歲27人，60～歲17人，70～歲20人，80～90歲15人。婚姻狀況：在婚87人，非在婚6人。文化程度：小學以下20人，初中25人，高中或中專34人，大專以上14人。需要照顧的老年人數量：1個32人，2個61人。與失能老年人的關系：配偶37人，子女40人，其他16人。照顧時長：<1年13人，1～年54人，5～17年26人。日照顧時長：1～ h 21人，4～h 29人，8～h 20人，12～18 h 23人。

2.2量表條目分析與篩選 根據5種條目篩選標準，6個條目符合刪除標準。其中，“服務價格合理”“有適當的優惠政策”雖符合刪除條件，但研究表明，社區居家養老服務價格的可承受性影響服務接受者對服務的需求和服務質量的感知，是服務質量評價的重要指標[11-12]。結合專家意見，經研究小組討論，決定予以保留。最終刪除4個條目，保留28個條目。

2.3量表的結構效度分析 量表的KMO值為0.871，Bartlett球形檢驗χ2=2 750.052，達到顯著水平(P=0.000)，表明適合進行因子分析。采用主成分分析法經過5次探索性因子分析后，提取特征值大于1的6個因子，對總方差的累積貢獻率為67.368%。5輪探索性因子分析后，根據刪除標準刪除5個條目，量表最終保留23個條目。量表的因子分析結果，見表1。

2.4量表的信度分析 量表總體Cronbach′s α系數為0.922，各維度Cronbach′s α系數0.633～0.874。2次測量的Pearson積差相關系數為0.716(P=0.000)。

3 討論

由于不同城市、地區的社區居家養老服務內容、功能和環節存在差異，目前學者構建的服務質量評價體系依據不同、框架設計差異較大[13]。SERVQUAL評價模型以顧客的期望和感知作為服務質量評價標準，目前已經被廣泛應用于各個服務行業，如酒店餐飲、旅游、保險、圖書館、高校、醫療衛生領域等，其信度和效度已被研究證實[14]。但有學者指出，由于服務類別、對象和文化環境存在差異，在應用到某一特定領域時，需結合行業特點對量表進行適當調整和修改[15]。因此，本研究以SERVQUAL評價模型為理論基礎，結合我國社區居家養老服務的特點，針對失能老年群體及其家庭照顧者的實際需求和感受，通過質性訪談、德爾菲專家咨詢、條目篩選和信效度檢驗等，成功構建失能老年人社區居家養老服務質量評價量表，為失能老年人社區居家養老服務質量評價提供研究工具。

失能老年人是社區居家養老服務體系的重點服務對象，相比于一般老年人，他們需要更多的照護資源，對社區居家服務的專業性、多元化要求更高。忽視失能老年群體的特殊照顧需求和服務感知，不利于社區居家養老服務質量、失能老年人生活質量的提高。此外，主要家庭照顧者既是社區居家養老服務的見證者,也是受益者，從他們的角度解讀服務質量的內涵與結構，評價服務質量水平，有助于促進服務質量的改進。

本研究構建的量表包含有形性、可靠性、響應性、保證性、移情性和可及性6個維度，全面涵蓋失能老年人社區居家養老服務質量的各個方面。問卷條目23條，數量合理，避免虛弱的失能老年人在作答時出現疲憊、隨意作答和不愿配合等情況。條目的設計針對社區居家養老服務接受者，因而是一個“以服務對象為中心的量表”，體現養老服務以人為本的理念。量表結合專家評議和預測試老年人反饋結果進行反復修訂，保證內容科學嚴謹的同時，使條目的表述更通俗易懂，符合失能老年人的認知水平，可推介使用。本研究顯示，量表的結構效度滿意，Cronbach′s α系數及重測信度基本滿足量表標準。

表1 旋轉后的因子載荷矩陣和變量共同性

注：提取方法為主成分分析法；旋轉法為具有Kaiser標準化的正交旋轉法，旋轉在7次迭代后收斂。

4 小結

本研究嚴格遵守量表編制的原則和步驟，綜合運用5種條目篩選的方法，在充分考慮專家意見的基礎上，對條目作出審慎、可靠的取舍，保證了條目篩選的合理性及科學性。研制的失能老年人社區居家養老服務質量評價量表能反映設計時所依據的理論框架，信效度較好。量表可用于評估失能老年人社區居家養老服務質量，為社區居家失能老年人服務質量管理提供參考，以促進失能老年人養老質量的提高。本研究樣本量較小，個別維度的內部一致性系數低于0.8，尚需進一步完善。