子宮動脈栓塞聯(lián)合孕囊注射甲氨蝶呤序貫清宮術(shù)治療瘢痕妊娠

譚中寶，毛學群，王慶慶，張 建，鄒 容，狄鎮(zhèn)海，劉文新

流行病學調(diào)查顯示全世界范圍內(nèi)剖宮產(chǎn)率呈現(xiàn)居高不下趨勢，在我國剖宮產(chǎn)率約為32.7%[1]。剖宮產(chǎn)術(shù)后于子宮切口處形成子宮瘢痕憩室。瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是受精卵著床于子宮瘢痕憩室處的妊娠，憩室部位子宮菲薄，存在大出血需切除子宮甚至死亡風險[2]。近年來，我國CSP 發(fā)生率也在升高。有效降低子宮切除術(shù)發(fā)生率和病死率是當今治療CSP 的關(guān)鍵。伴隨著醫(yī)學多學科交叉融合，多種治療方式聯(lián)合應(yīng)用為終止CSP提供多種選擇。本研究分析超聲引導孕囊內(nèi)注射甲氨蝶呤（MTX）聯(lián)合子宮動脈栓塞（UAE）清宮術(shù)與單純UAE 清宮術(shù)和在CSP 中的有效性和安全性進行對比分析。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

選擇2010 年1 月至今在江蘇大學附屬醫(yī)院婦科住院的38 例確診為CSP 的患者，其中接受孕囊內(nèi)MTX 注射治療并UAE 聯(lián)合清宮術(shù)者為觀察組（16 例），單純UAE 清宮術(shù)者為對照組（22 例）。患者的年齡為22～44 歲，平均（33.3±5.8）歲，停經(jīng)時間（57.1±12.0）d。納入標準：①育齡期有停經(jīng)史；②血清β-HCG升高；③超聲和/或MR符合妊娠表現(xiàn)。排除標準：合并有嚴重心肺功能不全患者。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 觀察組于UAE 前先行超聲引導下于孕囊內(nèi)MTX 注射治療，于術(shù)后第2 天進行超聲引導下清宮術(shù)。對照組先行肌內(nèi)注射MTX 全身化療（50 mg/m2），再行UAE 聯(lián)合超聲引導下清宮術(shù)。孕囊內(nèi)注射MTX 治療采用陰道超聲引導下20～21 G 穿刺針穿刺進入孕囊內(nèi)，盡量將囊液抽吸干凈，然后經(jīng)穿刺針注射MTX10～20 mg，退出穿刺針。UAE 經(jīng)股動脈將Cobra 導管插入雙側(cè)子宮動脈分支，采用明膠海綿顆粒（杭州艾力康，規(guī)格：粒徑710 ～1 000 μm）和/或手工剪制的明膠海綿顆粒或碎片栓塞雙側(cè)子宮動脈分支，栓塞至兩側(cè)子宮動脈血流停滯。所有患者于UAE 后次日進行超聲引導下清宮術(shù)。所有患者術(shù)前術(shù)后均協(xié)同采用米非司酮口服。

1.2.2 觀察指標 ①觀察兩組患者清宮術(shù)出血情況、住院時間及住院期間β-HCG 變化情況；②觀察兩組患者β-HCG 恢復情況、陰道流血時間及月經(jīng)恢復時間；③觀察兩組患者手術(shù)并發(fā)癥情況。

1.3 統(tǒng)計學分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者清宮術(shù)出血情況及住院時間

兩組患者在停經(jīng)時間、術(shù)中出血量及住院時間差異無明顯統(tǒng)計學意義。而MTX 使用劑量上觀察組比對照組明顯減少，差異具有統(tǒng)計學意義（見表1）。

表1 兩組臨床資料比較

2.2 β-HCG 變化及月經(jīng)情況

住院期間β-HCG 下降程度觀察組較快，差異有統(tǒng)計學意義；兩組患者β-HCG 及月經(jīng)恢復至正常時間均無明顯統(tǒng)計學差異，見表2。

表2 兩組β-HCG 和月經(jīng)改變

2.3 并發(fā)癥情況

兩組患者均未發(fā)出介入治療相關(guān)并發(fā)癥。對照組中1 例，停經(jīng)時間為73 d，孕囊大小為4 cm×5 cm，位于子宮下段，前壁緊鄰膀胱，在行超聲清宮術(shù)中出血量約800 mL，經(jīng)輸血、水囊壓迫治療后好轉(zhuǎn)；1 例子宮體下段CSP 患者，停經(jīng)時間為79 d，孕囊大小6 cm×7 cm，子宮動脈造影子宮動脈扭曲、增粗，分支增多、紊亂，并可見扭曲粗大引流靜脈，予以明膠海綿碎片栓塞至血流停止，清宮術(shù)中出血量大于1 000 mL 并見持續(xù)活動性出血，經(jīng)縮宮素藥物治療后仍無緩解中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，術(shù)中所見子宮下段前壁菲薄，達漿膜層緊鄰膀胱，后予子宮切除后成功獲救。

3 討論

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口部位產(chǎn)生瘢痕，由于瘢痕部位組織菲薄，生長在此處的胎盤容易穿透瘢痕導致大出血危及胎兒和母體生命安全。因此，一旦發(fā)現(xiàn)CSP 后需盡早終止妊娠[3]。目前CSP 處理手段主要有MTX 藥物治療、清宮術(shù)、子宮動脈栓塞聯(lián)合清宮術(shù)、子宮切除等手段[4]。MTX 肌內(nèi)注射全身化療可以抑制胚胎滋養(yǎng)細胞生長，使得妊娠物壞死脫落，但主要應(yīng)用于血清β-HCG 水平低于5 000 mIU/mL 以下的患者，對于高水平β-HCG MTX 全身化療效果較差[2]。也有報道認為不建議單獨使用MTX 治療CSP[5]。刮宮清除孕囊是CSP常用治療手段，但由于CSP 患者絨毛或滋養(yǎng)細胞可能植入子宮肌肉深部，瘢痕部位肌肉組織菲薄，盲目刮宮可能導致局部出血或子宮穿孔，子宮肌肉無法收縮出血難以停止，甚至危及患者生命。報道顯示CSP 大出血發(fā)生率達80%[6]。

UAE 聯(lián)合清宮術(shù)是在阻斷雙側(cè)子宮動脈供血的情況下進行清宮，UAE 后子宮動脈內(nèi)血流量及血流速均暫時性下降，有利于血栓形成幫助止血。目前已廣泛應(yīng)用于CSP 的清宮治療前預防性止血[7-8]。研究顯示UAE 聯(lián)合導管灌入MTX 可在堵塞血管的同時促進胎盤絨毛組織壞死[7]。但報道顯示UAE 術(shù)后仍有再出血風險，可能原因為妊娠物較大，UAE 后胎盤絨毛組織尚不能完全壞死，剝離胎盤時仍有可能出現(xiàn)出血風險[9]。文獻報道UAE 聯(lián)合清宮術(shù)治療孕齡大、妊娠物大以及鄰近膀胱等較合適[9-10]。本組資料中有對照組2 例患者出現(xiàn)清宮過程中大出血現(xiàn)象，該兩例患者入院時停經(jīng)時間均超過70 d。其中清宮過程中大出血考慮其出血與停經(jīng)時間長、孕囊大達漿膜層并緊鄰膀胱、局部血供豐富以及栓塞不徹底等諸多因素密切相關(guān)。對于該類患者建議術(shù)者應(yīng)在行介入栓塞術(shù)前做到充分告知手術(shù)失敗可能，以及大出血風險，隨時做好中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)準備。

超聲引導下孕囊局部抽吸并注射MTX 可以快速有效縮小孕囊和降低β-HCG 水平，在早期CSP治療中取得較好的療效[11]。本組資料顯示術(shù)前高β-HCG 水平患者先在超聲引導下局部孕囊內(nèi)MTX注射序貫UAE 聯(lián)合清宮可以達到同樣降低β-HCG效果，說明孕囊內(nèi)局部注射MTX 殺胚作用較全身藥物治療更為明顯，可以快速下降患者β-HCG 水平。文獻報道術(shù)前β-HCG 水平是清宮術(shù)中出血最相關(guān)因素[12]。患者β-HCG 接近正常時再行清宮其術(shù)中出血量可明顯減少。本組資料中UAE 聯(lián)合+清宮術(shù)均治療成功且未出現(xiàn)大出血等并發(fā)癥。有文獻報道MTX 對肝功能有一定損傷[13]。本研究觀察組中MTX 用量較全身用量低，對肝功能損傷較輕微。因此，對于高水平β-HCG 患者先行超聲引導下局部孕囊內(nèi)MTX 注射可更進一步減少出血。明膠海綿阻塞的子宮動脈在1 個月左右可吸收再通，不影響患者的生育能力[14]。

宮腔鏡可以直視孕囊大小、形態(tài)以及周圍血管情況，Pan 等[15]指出宮腔鏡手術(shù)可以作為孕囊與膀胱間子宮肌層厚度大于3 mm 的一線治療手段。但直接行宮腔鏡下孕囊切除對操作者要求高，容易出現(xiàn)子宮破裂穿孔風險，聯(lián)合介入栓塞也是一種安全有效的治療手段[16]。腹腔鏡或開腹手術(shù)可以直接切除瘢痕妊娠，療效確切，但是損傷性大，容易導致術(shù)后粘連，對術(shù)后生育能力可能有一定影響[2]。

總之，CSP 患者一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)盡早進行終止妊娠，聯(lián)合多種治療手段個體化治療可以提高CSP 大出血發(fā)生率和降低稽留妊娠發(fā)生率。UAE 術(shù)是一種安全有效的治療手段，在CSP 中應(yīng)當常規(guī)使用。超聲引導下局部孕囊內(nèi)MTX 注射對快速下降β-HCG水平有一定優(yōu)勢，尤適用于高β-HCG 水平妊娠囊較大的患者，可以序貫介入栓塞治療后超聲引導下清宮術(shù)治療瘢痕妊娠。由于本組資料病例數(shù)目較少，大樣本數(shù)據(jù)需要進一步研究UAE 后再出血的原因及機制。