早期良肢位擺放對腦卒中偏癱患者肢體功能康復影響的Meta 分析

余艷

（遵義市第一人民醫院神經內科， 貴州 遵義563000）

腦卒中是中老年人的常見病以及多發病， 同時也是目前人類疾病死亡的三大原因之一， 腦卒中常急性發作， 大多數患者經治療后常留有不同程度的功能障礙， 其中偏癱最為常見［1］， 從而進一步影響患者的日常生活能力及生活質量， 給社會和家庭帶來一定的負擔。 以往腦卒中的早期護理措施以常規護理模式為主， 雖然也會注意到患者患肢的功能位擺放， 但在缺乏專業人士指導的條件下， 常忽略了早期良肢位設計和實施的重要環節。 有研究顯示， 早期良肢位擺放可有效促進肢體功能的恢復， 減輕功能障礙， 降低醫療護理成本［2］。 但是單個研究試驗樣本量較少， 對指導臨床實踐尚缺乏可靠證據。 因此， 本研究通過收集有關早期良肢位擺放對腦卒中偏癱患者肢體功能康復影響的隨機對照研究， 采用Meta 分析方法進行分析， 以期為臨床護理提供循證依據。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準 納入標準： （1） 研究設計類型： 隨機對照試驗； （2） 研究對象： 均符合腦卒中偏癱患者相關診斷標準； （3） 干預措施： 原始研究報道對照組實施常規治療、 護理或康復訓練， 試驗組在對照組基礎上給予良肢位擺放； 且對照組與試驗組患者的年齡、 性別、 病情等基礎資料具有可比性， 干預前2 組在觀察指標上差異無統計學意義； （4） 研究指標： ①肢體運動功能評分（Fugl－Meyer 評分， 評分越高表明患側肢體恢復情況越好）， ②日常生活能力評分（Barthel 指數評分， 評分越高表明能力恢復越好）， ③肢體功能恢復有效率（Ashworth 量表評測）。

排除標準： （1） 非中英文文獻； （2） 會議資料、 重復發表的研究； （3） 資料不全， 無法提取相關數據的研究。

1.2 文獻檢索 運用主題詞與自由詞相結合的方式進行檢索； 中文以腦卒中、 偏癱、 良肢位擺放、肢體功能為檢索詞， 檢索CNKI、 維普和萬方數據庫； 英文以Stroke、 Cerebral apoplexy、 Hemiplegia、Normal limb position、 Limb function 為檢索詞， 檢索PubMed、 ScienceDicrect、 The Cochrane Library。檢索發表的與本研究相關的臨床研究， 檢索時限均從建庫至2018 年4 月。

1.3 文獻篩選過程 由2 位研究者分別對原始研究進行獨立篩選， 閱讀標題、 摘要及全文， 判斷是否符合納入標準。 提取資料并進行交叉核對， 如果意見不統一， 則征求第三方的意見并討論解決，且從符合納入標準的原始文獻中提取與本研究相關的研究內容。

1.4 文獻質量評價 根據研究設計類型選擇質量評價表， 符合納入標準的文獻均使用Jadad 量表進行文獻質量評價， 該量表從最差的0 分到最高的5分， ≤2 分者為低質量臨床試驗， ＞2 分者為高質量臨床試驗。

1.5 統計學方法 采用Stata 12.0 軟件進行Meta分析。 通過卡方檢驗判斷各研究間是否存在異質性， 顯著性水平設置為α ＝0.05， 同時利用I2對異質性進行定量分析， 若P≥0.1 或I2≤50%， 則研究間同質性較好， 用固定效應模型分析； 否則研究間異質性高， 用隨機效應模型分析。 計量資料指標采用標準化均數差（SMD） 及其95%可信區間（CI） 表示； 計數資料指標采用OR 值及其95%CI 表示。 采用漏斗圖定性分析本次研究的發表偏倚。

2 結果

2.1 文獻篩選基本信息及質量評分結果 通過主題詞與自由詞聯合檢索， 最初檢索到文獻654 篇，經逐層篩選后， 最后滿足納入標準的文獻有13 篇（均為中文文獻）， 共2 255 例患者（對照組1 102例， 試驗組1 153 例）。 文獻篩選流程見圖1， 納入研究的一般資料及質量評分結果見表1。

圖1 文獻篩選流程

表1 納入研究一般資料

續表1

2.2 Meta 分析結果

2.2.1 肢體運動功能評分 共有5 項研究使用Fugl－Meyer量表對患者肢體運動功能進行評分， 其分析結果顯示試驗組肢體運動功能評分高于對照組， 差異有統計學意義 （SMD ＝0.95， 95%CI：0.78～1.11， P＜0.01）； 按照評估時間（以3 個月為界限） 進行分組分析， 分組后異質性未見明顯變化， 且各組間差異有統計學意義， 見圖2。

圖2 早期良肢位擺放對患者肢體運動功能的影響

2.2.2 日常生活能力評分 共有8 項研究使用Barthel指數對患者日常生活能力進行評分， 其分析結果顯示試驗組日常生活能力評分高于對照組，差異有統計學意義（SMD ＝0.73， 95%CI： 0.49 ～0.97， P＜0.01）； 按照評估時間（以3 個月為界限） 進行分組分析， 分組后異質性未見明顯變化，且各組間差異有統計學意義， 見圖3。

圖3 早期良肢位擺放對患者日常生活能力的影響

2.2.3 肢體功能恢復有效率 共有6 項研究使用Ashworth 量表對患者肢體功能恢復情況進行評測，其分析結果顯示試驗組肢體功能恢復程度高于對照組， 差異有統計學意義 （OR ＝4.12， 95%CI：2.41～7.04， P＜0.01）， 見圖4。

圖4 早期良肢位擺放對患者肢體功能恢復程度的影響

2.2.4 敏感性分析與發表偏倚 逐一剔除單個研究進行分析， 顯示分析前后其結果未發生明顯改變， 提示本次研究結果穩定性較好。

肢體運動功能評分指標的漏斗圖提示不存在明顯發表偏倚，而日常生活能力及肢體功能恢復有效率指標的圖形提示存在一定的發表偏倚。 見圖5、 6、 7。

圖5 對肢體運動功能評分的漏斗圖分析

圖7 對肢體功能恢復程度的漏斗圖分析

3 討論

以往臨床上對早期腦卒中偏癱往往是藥物治療， 但這并不能有效改善患者的肢體功能， 肢體功能障礙會給患者的日常生活造成嚴重的不便，所以臨床護理中急需一種可改善偏癱患者肢體功能障礙的方法［7］。 早期良肢位擺放是一種早期介入治療的護理方式， 其良肢位的設計及擺放主要是通過靜止性的反射抑制以及長久性的控制等方式去有效緩和異常的運動模式， 從而使運動分離得到改善［15］。 近年來， 有關良肢位擺放對腦卒中偏癱患者早期康復效果的影響已有不少研究。2015 年王麗英等［16］Meta 分析顯示， 早期給予良肢位擺放能有效促進患者肢體功能的恢復， 降低并發癥的發生， 但作者僅納入9 個RCT 研究， 且未見到明確的評估指標， 如肢體運動功能評分（Fugl－Meyer 評分）、 日常生活能力評分（Barthel 指數評分） 和肢體功能恢復有效率（Ashworth 量表評測）， 可見其結果的準確性尚有不足。 因此， 本研究將針對更加明確的評估指標來評價早期良肢位擺放對腦卒中偏癱患者肢體功能康復的影響。

圖6 對日常生活能力評分的漏斗圖分析

本研究結果顯示， 試驗組實施早期良肢位擺放的肢體運動功能評分、 日常生活能力評分以及肢體功能恢復有效率均明顯高于對照組 （P ＜0.01）， 說明對腦卒中偏癱患者早期實施良肢位擺放及正確治療與康復訓練， 有助于改善患者的肢體運動功能， 促進肌力恢復， 提高日常生活能力。按照評估時間（以3 個月為界限） 進行分組分析，其中肢體功能恢復指標由于分組后文獻量小于2篇， 不進行亞組分析， 其余指標分析結果顯示：各指標分組后異質性未見明顯變化， 且各組間差異具有統計學意義。 敏感性分析顯示結果并未出現明顯變化， 提示本次研究結果穩定性較好。 漏斗圖顯示日常生活能力評分及肢體功能恢復指標的圖形提示存在一定的發表偏倚， 其可能原因是陰性結果的文章發表困難， 建議研究者以后除了發表陽性結果文章， 研究為陰性結果也要發表。

本研究存在的局限性： （1） 納入文獻低質量研究較多， 一定程度上可能降低研究結果的可信度； （2） 研究僅有中文文獻納入， 可能存在一定的選擇性偏倚； （3） 由于原始研究各量表評估時間不一致， 結果準確性可能受到一定程度影響。因此， 基于以上局限性， 其結論還需更多大樣本、高質量、 前瞻性臨床研究， 來進一步驗證上述發現， 以更好地確定其在臨床護理中的價值。