原發性胸腺原始神經外胚層腫瘤1 例并文獻復習

李麗輝， 唐浩

（南方醫科大學南方醫院惠僑醫療中心， 廣東 廣州510515）

原始神經外胚層腫瘤（primitive neuroectodermal tumors， PNET） 是一種具有神經外胚葉分化特點的高度惡性小圓細胞腫瘤， 好發于中樞神經系統及全身軟組織， 起源于縱隔與肺等內臟器官的PNET 較為少見［1］， 而原發部位為胸腺的PNET 則極為罕見［2］。 國內外文獻基本為個案病例報道。作者收集本院近13 年來唯一1 例經手術病理及臨床診療過程證實為原發性胸腺PNET 患者的臨床癥狀、 影像與病理資料， 并結合相關文獻進行復習分析， 以期加強對此病的認識。

1 病例資料

男性患者， 15 歲， 2 個月前無明顯誘因出現刺激性咳嗽、 胸悶， 偶有心悸， 未出現重癥肌無力癥狀， 當時家人當作感冒給予口服藥物（具體不詳）， 癥狀未出現明顯好轉， 2 d 前胸悶加重，遂于2007 年5 月26 日來我院就診并入院。 查體：面容消瘦， 胸廓外觀無明顯異常， 呼吸音減弱，無咳痰、 發熱癥狀。 血常規： 白細胞3.02×1012／L，血紅蛋白82 g／L； 肝功能： 白蛋白32.6 g／L， 其余均在正常范圍。 胸部X 線平片顯示胸部前上縱隔實性占位性病灶， 診斷為胸腺瘤， 見圖1。 CT平掃縱隔窗示前上縱隔胸腺區可見一橢圓形軟組織腫塊， 邊界清晰， 大小約為9.1 cm×5.9 cm×6.1 cm， 密度不均勻， 瘤內可見多發分隔及液性低密度區， CT 值約12～23 Hu， 未見鈣化影， 見圖2A；增強掃描， 腫瘤實性部分輕度強化， CT 值約32 ～45 Hu， 索條狀分隔影呈輕度強化， 囊狀低密度區未見強化， 可見血管影穿行于瘤體內， 見圖2B；CT 診斷為非侵襲性胸腺瘤。 患者在全麻下經右后外側切口入路進胸， 腫瘤表面血管豐富， 與上腔靜脈部分粘連， 分離瘤體， 完整切除腫瘤， 術中少量出血， 放置右側胸腔引流管一根， 擇期拔除。病理結果： 送檢組織見廣泛的片條或巢狀浸潤的小而一致性瘤細胞分布， 瘤細胞胞體小， 簇集狀緊密排列， 有巢狀分布趨勢， 細胞核圓形， 部分核仁清楚， 核分裂像少見， 其間散在少量小淋巴細胞， 胞漿少， 核深染， 部分區域可見菊形團樣結構， 見圖3； 免疫組織化學染色顯示： Vimentin（+）， CD99 （+）， CD56 （+） （圖4A）， Fli－1（+） （圖4B）， EMA （+， 局灶性分布）， Syn（-）， CK （-）， CgA （-）， 本院當時暫未開展EWS 基因檢測項目。 病理診斷為胸腺PNET。 術后1 周， 患者各項體征平穩， 予以出院， 3 周后返院進行后續化療（3 個周期）， 隨后自2007 年10 月23 日至2007 年11 月26 日進行放射治療， 全部療程結束后， 患者一般情況良好， 復查CT， 無復發、 轉移征象， 患者回老家療養， 遂失去追蹤。

圖1 1 例男性15 歲胸腺PNET 患者胸部正位X 線平片（A） 及側位X 線平片（B）

圖2 1 例男性15 歲胸腺PNET 患者CT 平掃（A） 和增強掃描（B）

2 討論

2.1 臨床概述 國內關于胸腺PNET 的報道極少，與其它部位PNET 均為一類起源于神經外胚層并且具有多向分化能力的高度惡性腫瘤［3］， 此病好發于5～20 歲的青少年， 男性患者所占比例稍大。 臨床表現依其發病部位、 腫瘤大小、 侵犯范圍、 有無周圍器官及遠處轉移而表現各異， 胸腺PNET 常常引起胸痛、 胸悶與刺激性咳嗽等癥狀。 有文獻報道短期內腫瘤體積快速增大時， 多是由于腫瘤內出血壞死所致［4］。 其他少見的癥狀有呼吸困難、發熱和咯血， 腫瘤侵及上腔靜脈時， 可引起頸部靜脈怒張。 早期即可發生肺部、 骨骼等組織器官的遠處轉移［5］， 病程發展迅速。 本例胸腺PNET患者在臨床診治過程中尚未發現遠處轉移灶。

2.2 病理特點 光鏡下， PNET 瘤細胞呈形態單一的原始小圓細胞， 成巢狀分布， 細胞核呈圓形或卵圓形并濃染， 同時病理性核分裂像多見， 胞漿所占比例較少且呈嗜酸性， 可見有Homer－Wright 菊形團［6］。 免疫組織化學染色中， CD99 盡管并不特異， 但幾乎在所有的PNET 中均出現特征性的膜表達［7］， 且神經內分泌抗體標記陽性， 即除CD99 （+） 外， 并至少有一種以上其他神經標志物陽性， 如Vimentin、 Syn、 NSE、 CgA、 NF 等陽性， 而在上皮性、 肌源性、 淋巴源性及色素細胞源性等方面的標記物呈陰性［8］。 本例患者胸腺腫瘤組織鏡下呈小圓細胞惡性腫瘤， 免疫組織化學染色顯示 CD56 （+）、 CD99 （+）、 Vimentin（+） 及Fli－1 （+）， 支持胸腺PNET 的診斷。

圖3 1 例男性15 歲胸腺PNET 患者病理檢查結果（HE 染色×200）

圖4 1 例男性15 歲胸腺PNET 患者免疫組化染色結果（×200）

2.3 影像表現 胸部X 線平片基本能清晰顯示胸腺PNET 的大體形態及發病部位， 依據常用“九分法” 與每個區域的好發腫瘤種類來判定縱隔腫瘤的起源， 但X 線平片的密度分辨率遠不及CT，瘤內及瘤周的細節改變顯示程度較低， 所以在診斷中僅可根據發病部位來推測腫瘤來源于胸腺組織， 本例患者雖然發病年齡偏小， 但其發病部位較為典型（前上縱隔）， 因而X 線診斷為胸腺瘤。CT 的密度分辨率較高， 對出血、 壞死、 囊變、 軟組織及鈣化、 骨化的等各個密度層次的辨認較為準確， 增強掃描可以清晰顯示對病灶血供、 壞死及病灶與周圍組織關系的情況。 胸腺PNET 經常侵入縱隔［9］， CT 平掃腫瘤一般表現為前上縱隔區密度較均勻的實性占位病灶， 當瘤體出現液化、 壞死時， 可呈現出小片狀低密度區， 且多分布于腫瘤中央區域； 由于假包膜的形成， 腫瘤邊界一般較清晰， 與周圍組織、 血管分界明顯； 縱隔大血管可受壓偏向一側， 亦可被腫瘤包繞、 侵蝕； 瘤內可見少量條帶狀分隔影， 鈣化少見。 增強掃描，胸腺PNET 實質部分及瘤內條帶狀分隔呈輕度強化， 并可見穿行瘤體內的扭曲狀血管明顯強化，假包膜強化程度一般較腫瘤實質明顯， 而壞死、液化區始終無對比劑進入［10］。 作者認為瘤體內的強化血管影實為腫瘤的供血動脈， 多數胸腺惡性腫瘤在CT 增強掃描中可出現此征象， 因此對于診斷胸腺PNET 并不具有特異性， 僅可作為判定腫瘤良惡性的一個參考點。 影像學檢查能較好地顯示腫瘤的內部結構， 明確受侵范圍， 有助于判斷手術的可切除性， 從而提高患者的生存率［11］。

2.4 鑒別診斷 胸腺PNET 主要需與淋巴瘤與侵襲性胸腺瘤鑒別： （1） 臨床癥狀， 侵襲性胸腺瘤與自身免疫紊亂密切相關， 常伴有重癥肌無力、各類粒細胞減少癥、 紅細胞發育不良、 低丙種球蛋白血癥、 膠原血管病等副瘤綜合征［12］。 縱隔淋巴瘤可壓迫氣管、 支氣管引起干咳， 可伴低熱或呈特征性回歸熱型， 即高熱數天后， 可有幾天或幾周的無熱期， 常有食欲減退、 惡心、 盜汗和體重減輕。 （2） 影像表現， 胸腺PNET 病例基數太小， 目前尚不能總結出是否具有獨特的影像學特征， 這就需要我們熟悉掌握其它較為常見腫瘤的影像表現。 位于前縱隔淋巴瘤CT 檢查中表現為由多發結節狀腫塊融合而成的密度較均勻的軟組織腫塊， 對鄰近大血管形成包繞， 瘤體常橫跨多個縱隔分區， 增強掃描瘤體呈輕中度強化。 侵襲性胸腺瘤CT 檢查中， 腫瘤與周圍鄰近組織分界模糊， 部分瘤體內可見沙粒狀鈣化， 增強掃描后腫瘤呈不均勻性強化。 （3） 病理檢查， 光鏡下非霍奇金淋巴瘤可見星空樣散在分布的含可染小體的巨噬細胞， 而PNET 則可見特征性的Homer－Wright 菊形團或假菊形團結構。 免疫組化顯示淋巴母細胞淋巴瘤與Burkitt 淋巴瘤均不表達CK、Syn、 desmin、 actin， PNET 則CD99、 Syn、 Fli－1、NSE、 Vimentin、 actin、 desmin 可呈陽性表達［13］。

2.5 臨床治療 PNET 惡性程度非常高， 生物學行為表現出明顯的侵襲性， 外科手術行根治性切除是目前臨床對此腫瘤治療的主要方式， 但PNET早期即可發生局部淋巴結與遠處組織器官轉移，單一的治療方式（如手術切除、 放療、 化療） 臨床效果甚微， 因此對于PNET 的治療， 臨床均采用聯合治療方案， 如手術切除腫瘤后， 根據患者身體及經濟情況， 再配以放射治療、 化學治療、 靶向治療、 免疫治療等， 明顯減少了腫瘤的復發與轉移， 患者的術后生存率也得到了明顯的提高［6］。對于無手術指征的患者， 可采用放射治療或化學治療的姑息性單一治療手段， 對于改善患者的生活質量、 延長患者的生存期有一定的效果。 杜亞奇等［2］報道1 例經穿刺活檢明確為胸腺PNET 的診斷后， 其患者無手術指征， 在腫瘤科采用依托泊苷+順鉑給予單一化學治療方案， 患者存活期僅為10 個月。 因此針對PNET， 只有早期發現病灶并給予綜合性治療， 才能有效地改善患者預后。 由于原發于胸腺的PNET 極為罕見， 現階段暫未出現對其特定的化療藥物， 臨床醫師通常采用其他部位PNET 的化療方案， 如長春新堿、 吡喃阿霉素和環磷酰胺及交替使用異環磷酰胺和依托泊甙的聯合化療［14］。 本例患者經臨床綜合檢查確認具有手術切除腫瘤指征， 術后病理證實為胸腺PNET， 3 周后給予異環磷酰胺+吡喃阿霉素+順鉑的化療方案，恢復良好， 后失去追蹤。 總體來說， 任何部位的PNET 預后均不樂觀， 平均病程約1 ～2 年， 5 年生存率較低， 患者預后受年齡、 體質、 發現腫瘤時期、 是否發生遠處轉移等多種因素影響。

綜上所述， 原發性胸腺PNET 屬于高度惡性腫瘤， 病程發展迅速， 早期易發生遠處轉移， 術后復發率高， 影像學檢查可清晰顯示腫瘤大體形態、瘤內結構特點、 腫瘤侵犯周圍組織器官范圍與是否發生遠處轉移等， 但其影像學表現并無特異性，可作為臨床判定患者有無手術指征的一項參考，確診依靠免疫組化檢查， 臨床治療以手術為主，輔以其它治療手段可延長患者的生存時間。