DECT聯合MRI與PHC患者TACE術后療效評估的關系

李宗梁 崔 敏 朱國輝

江西省南豐縣人民醫院放射科，江西南豐 344500

原發性肝癌（primary hepatocellular carcinoma，PHC）在世界范圍內發病率有較大差異，其在東亞及西非發病率較高。在我國的惡性腫瘤發病率中居前十位，男性發病率高于女性，是我國男性群體中發病率最高的惡性腫瘤。以往肝癌最主要的病因為乙型病毒性肝炎，目前隨著乙肝疫苗的應用使乙肝發病率降低，其他原因如酒精導致的肝癌比例逐漸升高[1]。肝癌對我國居民健康構成重大威脅，目前首選的治療方案為外科手術，但很多患者確診時已失去手術時機，因此經肝動脈栓塞化療（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）等局部治療手段顯得至關重要[2]，其主要機制是阻斷腫瘤血液供應，但肝內血供豐富，故本方法治療后仍有較大復發和殘留的可能性。因此找到有效的方法評估術后療效可指導下一步治療并予及時干預，對預后有重大影響，數字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）對腫瘤檢出及血供情況顯示效果好，可作為影像學檢查的金標準，但肝癌晚期患者常合并肝腎功能、凝血功能異常等，因此數字減影血管造影并不適合作為常規療效評估手段，增強CT和核磁應用普遍，有研究顯示MRI更優于增強CT[3]，但兩者各有優勢，單用時仍有一定局限性，因此本研究將探討雙能CT聯合MRI對原發性肝癌患者TACE經肝動脈栓塞化療術后療效的評估效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2015年7月～2019年7月收治的原發性肝癌患者84例為研究對象，采用隨機數字表法將其分為研究組和對照組，各42例。研究組男25例，女17例，年齡34～79歲，平均（51.2±3.4）歲。肝右葉20例，肝左葉22例。對照組男26例，女16，年齡36～82歲，平均（52.5±4.1）歲。肝右葉23例，肝左葉19例。兩組患者一般資料無統計學差異（P＞0.05），具有可比性。該研究我院倫理委員會審查已通過評審，向所有研究對象告知研究目的及可能的風險，患者均已知情并簽署知情同意書。

納入標準：患者有肝區不適或肝區疼痛、消瘦、黃疸等臨床表現，經病理檢查確診為原發性肝癌者，符合《原發性肝癌規范化病理診斷指南（2015版）》診斷標準[4]，同時患者無外科手術指征者。

排除標準：（1）肝內腫瘤呈彌漫性分布不適宜行介入手術治療者；（2）其他部位原發腫瘤伴肝轉移者；（3）合并嚴重臟器衰竭患者，如肝衰竭、腎衰竭等；（4）對造影劑過敏者；（5）嚴重血管畸形者。

1.2 檢查方法

1.2.1 患者經肝動脈栓塞化療術后4周進行影像學復查。對照組采用MRI復查，研究組采用雙能CT聯合MRI復查。以DSA檢查結果為金標準。1.2.2 MRI檢查方法 采用Signa HDe 1.5T磁共振成像設備，檢查前8h禁食水，患者取仰臥位，頭端進入，掃描參數：掃描野：350cm×350mm，矩陣125×256，層厚4cm，層距2cm，先予常規T1W1、T2W1等掃描，平掃結束后予造影劑釓噴酸葡胺，注射方法為：劑量15mL，3mL/s靜脈推注，同時注意患者有無氣促、面色蒼白等過敏反應，注射后在20s、40s、80s進行動脈期、門脈期、平衡期等掃描。

1.2.3 CT檢查方法 采用飛利浦Ingenuity Flex CT掃描儀，患者仰臥位頭側進入，應用雙能掃描模式，電壓選擇 140kV與100kV雙能量，電流120mAs和150mAs，螺距0.9mm，層厚4mm，層距5.00mm。平掃后靜脈注射碘佛醇造影劑1.5mL/kg，以3.5mL/s注射，后進行增強掃描。

1.3 觀察指標與評價標準

1.3.1 強化區評分標準 以造影劑有無殘留進行評分，1分造影劑確定無殘留；2分造影劑可能無殘留；3分不確定造影劑是否殘留；4分可能存在造影劑殘留；5分確定有殘留[5]。

1.3.2 診斷評價標準 （1）靈敏度=[真陽性例數/（真陽性例數＋假陰性例數）]×100%；（2）特異度=[真陰性例數/（假陽性例數＋真陰性例數）]×100%；（3）陽性預測值=[真陽性例數/（真陽性例數＋假陽性例數）]×100%；（4）陰性預測值=[真陰性例數/（真陰性例數＋假陽性例數）]×100%；（5）診斷符合率=（真陽性例數＋真陰性例數）/（真陽性例數＋假陽性例數＋真陰性例數＋假陰性例數）×100%。

1.3.3 一致性檢驗 閱片師為兩名經驗豐富的副主任醫師，以Kappa檢驗對其閱片結果進行分析。Kappa 值小于0.4提示兩位閱片結果的一致性差，Kappa 值在0.41 ～ 0.75時提示兩位閱片結果間有較好的一致性，Kappa 值大于0.75提示兩位閱片結果存在良好的一致性。

1.4 統計學分析

所有數據應用SPSS20.0軟件進行統計分析。其中計量資料以（±s）表示，采用t檢驗。計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 病灶經DSA檢測情況

經肝動脈栓塞化療后所有患者由金標準DSA方法檢測并確認病灶性質，研究組共54個病灶，其直徑為1.7～8.2cm，平均直徑為（5.1±0.3）cm，其中28個為腫瘤復發或腫瘤殘余。對照組共58個病灶，其直徑為2.8～8.6cm，平均直徑為（5.8±0.5）cm，其中30個為腫瘤復發或腫瘤殘余。

表1 兩組對TACE術后腫瘤復發或殘余的檢出情況比較（%）

2.2 兩組對TACE術后腫瘤復發或殘余的檢出情況比較

結果顯示研究組的靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值和符合率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

2.3 兩組對TACE術后病灶的檢出率比較

以金標準確認的病灶總數和復發及殘余病灶數為基準，研究組對病灶總數的檢出率及對殘留或復發病灶的檢出率顯著高于對照組，兩組數據差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組對TACE術后病灶的檢出率比較

2.4 兩組對TACE術后病灶強化區評分及檢出直徑

比較兩組強化區評分和病灶檢出的最大直徑無統計學差異（P＞0.05），但研究組可檢出的最小直徑小于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組對TACE術后病灶強化區評分及檢出直徑比較（± s）

表3 兩組對TACE術后病灶強化區評分及檢出直徑比較（± s）

?

3 討論

我國惡性腫瘤發病率中原發性肝癌居第四位，且死亡率較高，造成沉重的醫療負擔。雖然AFP、CA199 、CEA和CA125等腫瘤標志物可用于篩查，但并非特異性指標[6-7]，外科手術治療常作為首選方案[8]，但很多患者確診時已進展至腫瘤晚期，無法行外科手術治療。對于晚期患者可采用經肝動脈栓塞化療、射頻消融等局部治療方法[9-10]，該治療能阻斷腫瘤的血液供應，抑制腫瘤細胞生長，對降低腫瘤負荷有較好療效，但肝內血供豐富同時血管再生能力強，因此腫瘤易復發。由于惡性腫瘤生長迅速且侵襲性強，故早期評估復發或殘余對預后有重大影響。病理學檢查、數字減影血管造影可作為金標準，但屬于有創檢查，同時腫瘤患者易合并凝血功能障礙、臟器衰竭等，使得臨床應用有局限性不易普及，因此無創檢查在術后療效評估上更有優勢。故本研究將探討雙能CT聯合MRI對原發性肝癌患者經肝動脈栓塞化療術后療效的評估效果。

核磁共振利用質子在磁場中的運動成像，有較高的分辨率，無輻射等優勢，故臨床上應用廣泛，有研究顯示其在檢出率等方面優于CT。與傳統CT掃描模式相比，雙能CT有兩套相互獨立的采像系統，對不同組織的區分能力更強，故顯像能力有了較大提升[11-12]。兩項檢查在成像上有各自優勢，但單獨應用時仍有局限性，如無法避免偽影等，核磁對鈣化組織辨別力低，因此聯合應用時可使兩者優勢互補。聯合應用時可從不同角度、不同層面等多方面對比，可加強顯像能力。本研究結果顯示研究組的靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值和符合率高于對照組，因此可在一定程度上降低漏診、誤診，提高診斷的正確率。研究組一致性和檢出率均顯著高于對照組，說明聯合應用時對結果判定的穩定性高于MRI單獨應用，檢出率的提高可更及時發現病灶并指導下一步治療。兩組強化區評分和病灶檢出的最大直徑無統計學差異，考慮原因為核磁本身組織分辨力高，尤其對瘤體大者，但研究組可檢出的最小直徑小于對照組，這一點對臨床有較高的應用價值，對于單用MRI無法檢出者，聯合應用可及早發現病灶，減少漏診。有研究顯示普通CT掃描模式聯合MRI可提高檢出率、靈敏度、特異度等[13-15]，而本研究應用的雙能CT，在普通模式基礎上顯像能力更強，因此本結果有較高可信度。

綜上所述，雙能CT聯合MRI對原發性肝癌患者經肝動脈栓塞化療術后病灶的檢出率符合率較高，可在一定程度上降低漏診、誤診，有較高的推廣價值。