肝硬化病人肝中靜脈相關CT影像解剖

[摘要] 目的 基于三維重建技術探討肝硬化病人肝中靜脈（MHV）相關解剖指標變化，為臨床半肝切除術和活體肝移植（LDLT）提供理論依據。方法 回顧分析符合納入標準并行腹部增強CT掃描的肝硬化病人50例（肝硬化組）和無肝臟疾病病人50例（正常組）的臨床資料。將腹部增強CT圖像進行三維重建，觀察MHV匯入下腔靜脈（IVC）的形式，MHV分型以及MHV主要屬支在肝臟Ⅳ、Ⅴ、Ⅷ段的分布。測量MHV匯入IVC的直徑，MHV與IVC、肝右靜脈（RHV）、肝左靜脈（LHV）及矢狀面的夾角，MHV主干的長度，MHV至膈面距離，MHV至前下緣距離。結果 與正常組比較，肝硬化組MHV與LHV的夾角明顯增大（t=-4.871，Plt;0.05），MHV管徑顯著縮小（Z=6.052，Plt;0.01），MHV主干長度明顯縮短（Z=5.139，Plt;0.01），MHV至膈面距離減?。╰=5.557，Plt;0.01），MHV至前下緣距離增加（Z=-2.944，Plt;0.05）。兩組MHV主要屬支在Ⅳ、Ⅴ段分布無明顯差異，而肝硬化組在Ⅷ段很少會出現直徑≥5 mm的屬支（Z=2.087，Plt;0.05）。結論 肝硬化病人MHV相關影像解剖學指標發生顯著改變，術前應用三維重建技術能夠精確評估這些變化，為肝臟手術提供依據。

[關鍵詞] 肝靜脈;肝硬化;肝切除術;肝移植;體層攝影術，X線計算機

[中圖分類號] R322.123;R657.3 "[文獻標志碼] A "[文章編號] 2096-5532（2020）06-0710-05

doi：10.11712/jms.2096-5532.2020.56.163 [開放科學（資源服務）標識碼（OSID）]

[網絡出版] https：//kns.cnki.net/kcms/detail/37.1517.R.20200722.1311.003.html;

[ABSTRACT] Objective To investigate the changes in anatomical parameters of the middle hepatic vein （MHV） in patients with liver cirrhosis based on three-dimensional reconstruction， and to provide a theoretical basis for clinical hemihepatectomy and living donor liver transplantation. "Methods A retrospective analysis was performed on the clinical data of 100 patients， including 50 patients with liver cirrhosis （liver cirrhosis group） and 50 patients without liver diseases （normal group）， who met the inclusion criteria and underwent abdominal contrast-enhanced computed tomography （CT）. The obtained abdominal contrast-enhanced CT images were subjected to three-dimensional reconstruction. The form of MHV confluence into the IVC， the classification of MHV， and the distribution of major tributaries of the MHV in segments Ⅳ， Ⅴ， and Ⅷ were observed. The diameter of the MHV that joined the IVC， the angle between the MHV and the IVC， right hepatic vein （RHV）， left hepatic vein （LHV）， or sagittal plane， the length of MHV trunk， the distance from the MHV to the diaphragmatic surface， and the distance from the MHV to the ante-rior inferior border were measured. "Results Compared with the normal group， the liver cirrhosis group had significant increases in the angle between the MHV and the LHV （t=-4.871，Plt;0.05） and the distance from the MHV to the anterior inferior border （Z=-2.944，Plt;0.05） and significant reductions in the diameter of the MHV （Z=6.052，Plt;0.01）， the length of MHV trunk （Z=5.139，Plt;0.01）， and the distance from the MHV to the diaphragmatic surface （t=5.557，Plt;0.01）. There were no significant differences in the distribution of major tributaries of the MHV in segments Ⅳ and Ⅴ between the two groups， but the liver cirrhosis group had significantly fewer tributaries with a diameter of ≥5 mm in segment Ⅷ than the normal group （Z=2.087，Plt;0.05）. "Conclusion The anatomical parameters of the MHV are significantly changed in patients with liver cirrhosis. These changes can be precisely assessed by three-dimensional reconstruction before surgery， thus providing a basis for liver surgery.

[KEY WORDS] hepatic veins; liver cirrhosis; hepatectomy; liver transplantation; tomography， X-ray computed

肝中靜脈（MHV）走行于肝臟正中裂內，是左右半肝的分界線，在半肝切除手術以及活體肝移植（LDLT）中有重要意義[1]。原發性肝癌是我國常見的惡性腫瘤之一，手術是改善原發性肝癌病人預后最重要的手段。我國原發性肝癌病人常伴有肝硬化背景[2]，而肝硬化本身也會并發原發性肝癌。肝硬化進程中肝內門靜脈、肝靜脈和肝動脈3個血管系統之間失去正常關系。因此，正確認識肝硬化狀態下MHV的變化，對于肝臟外科手術治療具有重要意義。而以往MHV的解剖數據多來自于對無肝病個體的觀測，而對于肝硬化狀態下的MHV解剖數據較少。本研究基于三維重建技術，探討肝硬化狀態下MHV及其屬支相關解剖變化，以期為臨床實施LDLT及半肝切除術等提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象

搜集2016年12月—2019年5月在我院確診為肝硬化[3]并行腹部增強CT檢查（肝硬化組）病人50例，其中男22例，女28例;年齡38～83歲，平均59.26歲。選取無肝臟疾病史因其他系統疾病行腹部增強CT檢查病人50例作為正常組，其中男26例，女24例;年齡35～85歲，平均61.98歲。納入標準：①既往無肝臟手術史或外傷史，肝內無占位病變;②肝靜脈期顯影良好;③排除有Budd-Chiari綜合征及右心衰竭等影響肝臟血流循環者。

1.2 檢查設備及材料

增強CT：采用美國GE寶石能譜CT（型號為GE discovery 750D）;高配計算機（惠普Elite Desk 800G3TWR）;三維重建軟件（GE Revolution CT工作站中的AW 4.7版本三維重建軟件）。造影劑應用碘普羅胺注射液（優維顯，生產商Bayer Schering Pharma AG，國藥準字號J2010004，300 g/L）。

1.3 檢查方法

病人檢查前0.5 h飲清水500～1 000 mL充盈胃腸道，掃描前再次飲清水400～500 mL，采用智能追蹤技術，設置腹腔干層面為感興趣區，平靜吸氣末開始掃描，設定開始閾值為160 Hu，造影劑注射觸發后6～7 s延時，肝動脈期與門靜脈期時間間隔為17～18 s，門靜脈期與肝靜脈期時間間隔20～21 s。

1.4 圖像重建方法

將原始三期薄層增強CT圖像傳輸至GE Re-volution CT工作站中的AW（4.7版本）三維重建軟件，通過容積再現（VR）和最大密度投影（MIP）等進行三維重建（圖1A、B），在所得到的三維重建圖像中，剔除肋骨、腎臟等影響MHV觀測的影像。

1.5 觀測指標及方法

①MHV匯入下腔靜脈（IVC）的形式，即Goldsmith主肝靜脈分型[4]，可分為3型。Ⅰ型：MHV與肝左靜脈（LHV）共干匯入IVC;Ⅱ型：MHV單獨匯入IVC;Ⅲ型：MHV與肝右靜脈（RHV）共干匯入IVC（圖1C、D）。②MHV分型：基于Neumann分型分為3型[5]。Ⅰ型：MHV 由大小相近的引流Ⅴ段屬支和Ⅳ段屬支匯合而成;Ⅱ型：MHV呈單一主干，全程接收鄰近組織的靜脈回流;Ⅲ型：形態上雖與Ⅰ型類似，但靜脈支深入到Ⅵ段（圖1E～G）。③MHV與矢狀面、IVC、RHV、LHV之間的夾角：通過旋轉得到肝臟三維重建圖像，在俯視圖上測量MHV與RHV、LHV和矢狀面之間的夾角;在左視圖上測量 MHV與IVC之間的夾角（圖1H、I）。④MHV主干的長度：測量從MHV匯入IVC處至MHV管徑為3 mm處的長度。⑤MHV至膈面距離：在三維重建工作站上，鼠標能夠在重建的三維圖像軸位、矢狀位和冠狀位圖像上實現聯動，當鼠標移動至三維圖像上的MHV主干中點上壁時，鼠標也隨之定位至矢狀位圖像上的MHV中點上壁，此時在矢狀位圖像上測量MHV主干中點上壁至肝臟膈面的最短距離（圖1J～L）。⑥MHV至前下緣距離：在矢狀面上測量MHV主干末端至肝臟前下緣的距離（圖1J～L）。⑦MHV主要屬支在肝臟Ⅳ、Ⅴ、Ⅷ段的分布：通過放大和調整方向，觀察并統計MHV位于肝臟Ⅳ、Ⅴ、Ⅷ段直徑3～4 mm和≥5 mm的屬支數量（圖1M）。

1.6 統計學分析

采用SPSS 24.0軟件進行統計學分析，計量資料采用±s和極值描述，數據間比較采用t檢驗、秩和檢驗。以Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 結 "果

2.1 主肝靜脈分型和MHV分型

本文100例中主肝靜脈分型Ⅰ型、Ⅱ型分別為62例（62.0%）、38例（38.0%），未見Ⅲ型。MHV分型的Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型分別為38例（38.0%）、46例（46.0%）、16例（16.0%）。

2.2 兩組MHV與矢狀面、IVC、RHV、LHV之間的夾角比較

與正常組比較，肝硬化組MHV與矢狀面夾角、MHV與IVC之間夾角、MHV與RHV之間夾角差異無顯著性（Pgt;0.05）;MHV與LHV之間夾角顯著增大（t=-4.871，Plt;0.05）。見表1。

2.3 兩組MHV匯入IVC的管徑及主干長度比較

與正常組比較，肝硬化組MHV的管徑明顯減小，主干長度明顯縮短，差異均具有顯著意義（Z=6.052、5.139，Plt;0.01）。見表1。

2.4 兩組MHV至膈面和前下緣距離比較

與正常組比較，肝硬化組MHV至膈面距離縮短，而MHV至前下緣距離增加，差異均有顯著性（t=5.557，Z=-2.944，Plt;0.05）。見表1。

A、B為正常組與肝硬化組三維重建圖像：A為正常組，B為肝硬化組。C、D為主肝靜脈的Goldsmith分型：C為Ⅰ型，D為Ⅱ型。E～G為MHV的Neumann分型：E為Ⅰ型，F為Ⅱ型，G為Ⅲ型。H、I為MHV相關夾角觀測：H中∠A為MHV與矢狀面的夾角，∠B為MHV與RHV之間的夾角，∠C為MHV與LHV之間的夾角，I為MHV與IVC之間的夾角。J～L為MHV相關指標觀測：J為MHV主干長度，K為MHV主干中點上壁至肝臟膈面的距離，L為MHV主干末端至肝臟前下緣的距離。M為MHV主要屬支分布：V4為Ⅳ段屬支，直徑為5.2 mm，V5為Ⅴ段屬支，直徑為5.5 mm，V8為Ⅷ段屬支，直徑為3.7 mm。

2.5 兩組MHV主要屬支在Ⅳ、Ⅴ、Ⅷ段分布比較

肝硬化組和正常組MHV直徑3～4 mm屬支在Ⅳ、Ⅴ和Ⅷ肝段分布差異無顯著性（Pgt;0.05）;兩組MHV直徑≥5 mm屬支在Ⅳ、Ⅴ肝段分布差異亦無顯著性（Pgt;0.05）。肝硬化組MHV≥5 mm屬支在Ⅷ肝段分布較正常組明顯減少，差異有統計學意義（Z=2.087，Plt;0.05）。見表2、3。

3 討 "論

3.1 MHV的三維重建

肝臟解剖主要是指肝內管道的解剖，肝靜脈作為唯一的出肝管道，獨立構成一個系統。傳統解剖學的MHV數據主要源自尸體肝標本及鑄型，雖然直觀但其來源有限難以形成較大數據庫。相比而言，增強CT圖像可清晰地顯示MHV，結果較為客觀且準確。通過三維重建可清晰地顯示MHV走行和屬支分布，且可從任意角度觀察，使肝臟外科醫師對其空間結構的理解更為透徹[6]。研究表明，術前三維重建能夠明確腫瘤與血管的關系，可顯著提高肝臟腫瘤的定位準確率和評估剩余肝體積[7-8]。目前國內外各種三維重建軟件較多，但重建費用昂貴。本研究采用GE Revolution CT工作站中的AW 4.7三維重建軟件所得到的圖像清晰可靠，能很好地對MHV相關指標進行觀測;同時具有重建速度快和操作簡單等優點。

3.2 肝硬化的影像診斷

肝臟活檢是診斷肝硬化的“金標準”，但屬于有創性檢查，不易被病人接受。因此，應用影像學手段建立肝硬化的無創診斷具有重要意義。目前，肝硬化的影像學診斷主要依據門靜脈高壓的影像學改變和肝臟形態失常改變[9-10]。研究表明，肝左外葉及尾葉在肝硬化早期絕對增大，晚期為相對增大，整個肝臟先增大后縮小[11]。桑節峰等[12]研究結果顯示，肝硬化病人MHV與IVC、RHV夾角無明顯變化，MHV與LHV夾角顯著增大。本研究結果顯示，肝硬化組MHV與LHV之間的夾角較正常組增大，差異有統計學意義;而MHV與RHV、IVC和矢狀面之間的夾角與正常組比較差異無顯著性。與文獻報道結果相符[11-12]。這可能是由于肝硬化時左外葉相對增大牽拉LHV遠離MHV所致。張琳等[13]對50例尸體標本檢測顯示，MHV主干長度和內徑分別為（68.3±15.4）、（8.7±1.5）mm。而本研究結果顯示，肝硬化組和正常組MHV主干長度分別為 （71.5±21.5）、（115.3±130.4）mm， 管徑分別為（7.2±0.9）、（10.3±7.8）mm。本研究結果較文獻報道偏大，考慮與測量標準不同和尸體肝標本皺縮變形有關。了解肝硬化組MHV與LHV之間的夾角、MHV管徑及MHV主干長度變化可為肝硬化的無創診斷提供參考依據。

3.3 MHV主干解剖與半肝切除術關系

MHV走行于肝臟正中裂內，多與LHV共干后匯入IVC。本研究62.0%受檢者MHV與LHV共干后匯入IVC，而另外38.0% 受檢者MHV單獨匯入IVC，不與RHV及LHV共干。與既往研究從尸體肝標本獲得的大體數據相符[14]。在肝臟手術過程中，對于深部病變顯露和出血的控制極為重要。在建立肝后隧道時，技術的核心之一就是需要游離肝上下腔靜脈前壁和肝靜脈窩，也即RHV主干根部和MHV、LHV主干根部之間的間隙。本研究顯示，MHV多與LHV共干后匯入IVC，而RHV單獨匯入IVC。這為臨床肝臟手術時采用繞肝提拉法肝后隧道的建立提供了解剖學基礎[15]。根據Coui-naud分段法，肝靜脈走行于肝段之間，MHV可以作為解剖性半肝切除的標準之一[16]。而術中如何精準顯露MHV走行極為重要。

術前掌握MHV與矢狀面之間的夾角可以協助外科醫師在術中了解MHV走行，精確把握切肝平面。丁家明等[17]研究顯示，MHV與鐮狀韌帶之間的夾角為（45.0±10.1）°。因個體間肝臟外形變化較大，本研究觀察MHV與矢狀面的夾角。本文結果顯示，肝硬化組和正常組MHV與矢狀面的夾角分別為（58.8±17.5）°、（55.1±14.4）°，兩組比較差異無顯著性。提示不論肝硬化與否，MHV在肝臟的膈面投影無顯著變化。本文的結果還顯示，肝硬化組與正常組MHV至膈面的距離分別為（28.6±6.8）和（37.6±9.2）mm，兩組比較差異有顯著性。因此，手術中從中間入路顯露MHV時，應當注意肝硬化病人的MHV在肝內深度有所變淺，操作時防止損傷MHV導致大出血甚至空氣栓塞[18]。

成偉等[19]的研究顯示，從肝臟下緣分離肝實質2～3 cm后便可遇見MHV的第一個屬支。本研究顯示，肝硬化組MHV至前下緣的距離較正常組增加，差異有顯著性。當病人有肝硬化背景時，從肝臟前下緣離斷肝臟約5 cm時可見MHV主干，而無肝硬化背景則約為4 cm，此時沿著MHV主干走行將其充分顯露，可避免斷肝平面的偏離，達到解剖性肝切除，改善病人預后[20-21]。此外，肝實質離斷過程中，不同直徑大小的血管處理策略不同[22-23]。本研究顯示，肝硬化和正常組MHV在Ⅳ、Ⅴ段存在較多大的屬支，在行左半肝切除術及右半肝切除術分離Ⅴ段會遇到較多屬支，應仔細操作止血;而在處理Ⅷ段時遇見的屬支較少。但是由于肝臟血管變異較大，且肝靜脈不易收縮，術中應根據具體情況操作。

3.4 MHV屬支解剖、分型與LDLT

MHV的屬支分布和分型對于LDLT時MHV的保留與否、屬支重建與否具有重要意義[24-25]。本研究顯示，正常組有11例（22.0%）MHV無≥5 mm屬支分布，這與KAMEL等[26]的研究結果相一致，表明MHV在部分個體沒有≥5 mm的屬支分布。MHV分型臨床常用Neumann分型標準[5]。崔楷悅等[27]分析570例無肝臟疾病病人肝臟增強CT圖像，結果顯示MHV的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型分別占54.9%、30.5%、14.6%。本研究100例病人MHV的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型分別占38.0%、46.0%、16.0%，其中Ⅱ型所占比例最高，可能與本組樣本偏小以及個體間肝靜脈解剖變異較大有關。LDLT時對于≥5 mm的屬支是否應該重建，目前國內外尚無統一的標準[28]。Meta分析顯示，對MHV屬支進行重建會增加受體的總生存率[29]。因此，術前應全面評估供體的MHV解剖、受體的終末期肝病模型評分等因素，在保證供體安全的前提下，對MHV主要屬支進行重建或行包含MHV的肝移植以改善受體預后。

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（本文編輯 黃建鄉）