不明原因轉氨酶升高，警惕自身免疫性肝炎

文/馬雄 編輯/戊己

張女士

我今年22歲，大學畢業后進入一家外企。工作很充實，但最近感覺胃口不好，并有乏力不適。在父母的陪伴下去醫院就診，竟然查出了肝功能異常！后來又查了各種病毒性肝炎標志物、遺傳、代謝及藥物性肝損的指標，居然找不出明確導致肝功能異常的病因。于是，在經治醫生的建議下，我來到仁濟醫院消化科。在這里，經化驗，被診斷為“自身免疫性肝炎”。這個病要不要緊？以后該怎么辦？

首先向您解釋一下自身免疫性肝炎，希望您了解以后，放寬心。自身免疫性肝炎究竟是一種什么樣的疾病呢？自身免疫性肝炎（AIH）主要發生于中、青年女性，常導致嚴重的肝炎，并可快速進展至肝硬化。半數患者起病隱匿，最常見的癥狀是嗜睡或極度疲勞、不適。此外，惡心、食欲不振、體重減輕、腹部不適或疼痛也較常見。體檢發現包括肝大、脾大、腹水；大約30%患者診斷時已經出現肝硬化；超過40%患者至少并發一種其他的自身免疫性疾病（最主要的是甲狀腺疾病或類風濕性關節炎）；約10%一20%患者沒有明顯的癥狀，只是在生化篩查時意外發現血清轉氨酶活性升高。更為常見的是，在對其他情況（最常見的是并發內分泌或類風濕疾病）的檢查過程中被發現。有些患者的第一癥狀可能僅僅是關節炎或皮疹，可能最初就診于風濕病學或皮膚科，這些“無癥狀”患者病情較輕微，治療效果比那些慢性或急性發病者要好。

AIH典型的血清生化異常主要表現為肝炎性改變，血清轉氨酶（AST、ALT）活性和膽紅素濃度升高，而血清堿性磷酸酶（ALP）正常或輕微升高。G-谷氨酰轉肽酶（GGT）可能升高，但不顯著。IgG升高引起的高G球蛋白血癥也是特征性的血清學改變。幾乎所有AIH患者都存在一種或多種高滴度的自身抗體。在疾病的病程中，抗體滴度常波動，對治療應答時可能下降或轉為陰性，但一般它們并不可靠地反映疾病的嚴重程度。大約70%一80%的患者呈抗核抗體（ANA）和/或抗平滑肌抗體（SMA）血清學陽性。另外，60%一90%的AIH患者存在核周染色的抗中性粒細胞漿的自身抗體（pANCA）。少部分患者（大約3%一4%）存在I型肝腎微粒體抗體（抗LKM1）。為了幫助排除其他肝病，有時醫生會建議患者行肝穿刺活檢以證實AIH的診斷。由于血清生化異常和自身抗體滴度均不能可靠地反應疾病嚴重程度，肝活檢可精確評價肝病的分級和分期。特征性的組織學改變是界面性肝炎，伴有主要為淋巴漿細胞的致密淋巴細胞在匯管區及其周圍或界面旁的浸潤和肝細胞碎屑樣壞死。嚴重病例，常見小葉受累、匯管區-匯管區或中央-匯管區橋接樣壞死、肝細胞玫瑰樣花結形成。

存在明確組織學依據（界面性肝炎，伴或不伴纖維化或肝硬化）的AIH患者，均需接受糖皮質激素的初始治療，也可聯合應用硫唑嘌呤。轉氨酶及γ球蛋白的升高程度與組織學嚴重程度并無相關性，對初治劑量選擇也沒有提示作用。在僅有匯管區炎癥的患者中，需綜合考慮轉氨酶和/或γ球蛋白水平和臨床癥狀再決定如何治療。對無癥狀患者或僅有匯管區炎癥且無纖維化的患者，可暫不治療，由于AIH的病程往往是波動的，故其臨床情況包括肝活檢發現，都必須嚴密監測。初始治療常選擇聯合用藥，以盡量減少糖皮質激素的不良反應。另一方案為先用糖皮質激素誘導病情緩解，隨后再應用硫唑嘌呤維持治療。糖皮質激素和硫唑嘌呤聯合治療可有效降低死亡率。大多數病例治療可能是長期甚至是終身性的，所以要注意不良反應的防治。

雖然目前我國仍是病毒性肝炎大國，但隨著近年來醫學知識的迅速普及，由肝炎病毒所導致的肝功能異常已為大家所熟知，并且具有了一定的防范意識，如乙肝疫苗全民接種、血液制品管理和抗病毒藥物的使用。然而，非病毒性肝炎導致的反復肝功能異常卻令許多患者和臨床醫生困惑。在排除病毒性肝炎以及藥物性、酒精性、脂肪性肝病等常見病因后，應考慮AIH的可能。此時，患者應進一步檢測自身免疫性肝病抗體，必要時行肝穿刺活檢以明確診斷。