血府逐瘀湯聯合糖皮質激素治療急性期氣滯血瘀證糜爛型口腔扁平苔蘚療效及作用機制分析

張 蕾

遼寧省遼陽市中心醫院口腔科（遼陽111000）

口腔扁平苔蘚（Oral lichen planus，OLP）是一種好發于口腔頰、舌等處黏膜組織的非感染性慢性炎癥性疾病，且發病多呈現對稱性。通常女性OLP發病率高于男性，尤其在更年期女性發病率更高。OLP通常反復發作，遷延不愈，不僅影響患者口腔功能，且會造成心理困擾，嚴重影響生活質量［1］。尤其是糜爛型OLP，劇烈的疼痛甚至給患者造成心理陰影；此外，OLP長期不愈還存在癌變風險［2］。OLP 發病原因復雜，目前臨床認為其可能與炎癥、免疫、心理等因素相關，故西醫治療多用糖皮質激素和免疫抑制劑等，但容易復發，且長期使用副作用大［3］。中醫將OLP歸屬于“口癬”、“口破”，認為其多為本虛標實、虛實摻雜所致，病邪主要與瘀、濕、熱等有關，并以此將其分為不同證型。氣滯血瘀證是OLP主要中醫證型，本研究以此類患者為研究對象，探究血府逐瘀湯聯合糖皮質激素在該類患者臨床治療中的應用效果和可能作用機制。

資料和方法

1 一般資料 選擇2017年10月至2019年10月在本院接受診治，且被確診為氣滯血瘀糜爛型OLP患者86例為研究對象。選擇硬幣投擲的方式對入選病例分組。對照組：41例中男性18例，女性23例；年齡23～64歲，平均（46.39±8.92）歲；病程1～24 個月，平均（11.05±5.59）個月。研究組：45例中男性19例，女性26例；年齡26～63 歲，平均（48.83±7.82）歲；病程2～24個月，平均（10.27±5.59）個月。兩組基線資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），研究有可比性。病例納入標準：符合糜爛型OLP診斷［4］及中醫氣滯血瘀證型分型標準［5］，且經臨床癥狀體征和病理檢查確診；年齡≥18歲；急性發病入院診治；近3個月內未使用過糖皮質激素類藥物。排除標準：視網膜病變；肝功能和腎上腺皮質功能不全；病毒感染；對研究所用藥物過敏；口服中藥湯劑惡心、口吐嚴重，影響研究；孕期或哺乳期。

2 治療方法 患者入院后徹底清除口腔不良刺激物，接受牙周潔治，呋喃西林漱口水漱口。

2.1 對照組：接受單純西藥治療，潑尼松（國藥準字H33021207），5 mg／次，1次／d，待口腔黏膜充血糜爛癥狀消失后，停止使用，改用復方甘草酸片（國藥準字H20093006），2片／次，3次／d。選用復方皮質散進行局部涂敷，1%碳酸氫鈉溶液局部含漱。

2.2 研究組：在對照組基礎上服用血府逐瘀湯治療。血府逐瘀湯主方，桃仁12 g，生地黃、當歸、紅花、牛膝各9 g，枳殼、赤芍各6 g，桔梗、川芎各5 g，柴胡、甘草各3g。隨證加減：大便秘結，口渴，納差乏力，口腔黏膜潰瘍相互融合，邊緣突起，周圍充血，劇烈疼痛者重用桃仁和紅花，加黃芩、龍膽草、知母和瀉澤；口腔潰瘍為米粒炎或呈不規則狀，且口黃色假膜，假膜剝落易出血，女性月經不調，瘀塊腹痛，加郁金、丹參和延胡索；口苦咽燥，舌紅，重用生地黃、赤芍和當歸，加用棗仁、女貞子和熟地黃等。1劑／d，加水煎煮至200～300 ml，分早晚服用。兩組均4周為1個療程，持續治療3個療程，期間注意飲食清淡。

3 療效評價標準 ①疼痛視覺模擬評分法（VAS）評估兩組用藥前后口腔疼痛程度：無痛=0分、輕度=1～3分、中度=4～6分、重度=7～9分、劇痛=10分。②測定兩組治療前后口腔黏膜；灰白花斑、充血糜爛和潰瘍等癥狀面積。③SA-6000全自動血流變測試儀測定兩組患者治療前后血液流變性指標血漿黏度（PV）、血沉（ESR）、纖維蛋白原（Fib）和1min血小板聚集率（PAG）。④CytoFLEX 流式細胞儀用以測定兩組患者治療前后細胞免疫指標（T 淋巴細胞亞群，散射比濁法測定其體液免疫指標（Ig M、補體C3），Ig M 試劑盒購自于上海斐凡信息技術有限公司；補體C3試劑盒購自于上海希亞克診斷用品有限公司。

依據文獻報道［6］中的口腔扁平苔蘚臨床效果評價標準對兩組持續治療3個療程的效果進行評價：顯效，口腔黏膜充血糜爛、潰瘍、疼痛等癥狀體征完全消失，灰白花紋無或輕微；有效，口腔黏膜充血糜爛、潰瘍面積縮小，疼痛減輕，灰白花紋緩解；無效，口腔黏膜充血糜爛、潰瘍癥狀無變化，疼痛無緩解，甚至加重。

4 統計學方法 使用SPSS 20.0統計學軟件為數據進行分析。計量資料和等級資料以［例（%）］表示，組間比較分別行χ2檢驗和秩和檢驗；計量資料以表示，比較行t檢驗。以P＜0.05為差異具有統計學意義。

結 果

1 兩組臨床效果比較 治療3個療程后，研究組顯效21例（46.67%）、有效23例（51.11%）、無效1例（2.22%）；對 照 組 顯 效8 例（19.51%）、有 效24 例（58.54%）、無效9例（21.95%）。研究組臨床效果顯著優于對照組，差異具有統計學意義（Z=3.312，P＜0.01）。

2 兩組用藥前后口腔疼痛和黏膜癥狀變化比較治療前，兩組VAS評分和口腔黏膜灰白花紋、充血糜爛和潰瘍面積間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，兩組VAS評分明顯下降，灰白花紋、充血糜爛和潰瘍面積均明顯縮小（P＜0.01）；且研究組VAS 評分和灰白花紋、充血糜爛和潰瘍面積明顯小于對照組（P＜0.01）。見表1。

3 兩組藥用治療前后血液流變性和血小板聚集率變化比較 治療前，兩組血液流變性指標PV、ESR、Fib和1minPAG 間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，對照組上述血液流變性指標值和1minPAG 未出現明顯變化，研究組均明顯下降（P＜0.01）；且研究組上述血液流變性指標值和1minPAG均明顯低于對照組（P＜0.01）。見表2。

4 兩組用藥治療前后細胞和體液免疫指標變化比較 治療前，兩組細胞免疫指標CD3+、CD4+、CD4+／CD8+和體液免疫指標Ig M、補體C3間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，兩組CD3+、CD4+、補體C3水平明顯上升，CD4+／CD8+和Ig M 水平明顯下降（P＜0.01）；且研究組上述細胞免疫和體液免疫指標值變化均顯著優于對照組（P＜0.01）。見表3。

表1 兩組用藥治療前后口腔疼痛和黏膜癥狀變化比較

表1 兩組用藥治療前后口腔疼痛和黏膜癥狀變化比較

組 別 n 時 間 VAS（分） 灰白花紋（cm2） 充血糜爛（cm2） 潰瘍（cm2）對照組 41 治療前6.27±1.43 5.36±1.22 3.87±0.85 2.66±0.42治療后 2.63±0.67 2.17±1.09 2.02±1.08 1.18±0.31研究組 41 治療前 6.80±1.27 5.31±1.35 3.65±0.81 2.71±0.43治療后1.23±0.60 0.78±0.74 1.19±0.48 0.48±0.31

表2 兩組用藥治療前后血液流變性和血小板聚集率變化比較

表2 兩組用藥治療前后血液流變性和血小板聚集率變化比較

組 別 n 時 間 PV（mPa·s） ESR（mm／h） Fib（g／L） 1minPAG（%）對照組 41 治療前1.99±0.66 25.99±6.75 4.78±1.06 45.34±11.43治療后 1.73±0.69 23.36±6.04 4.39±0.89 43.78±7.54研究組 41 治療前 2.02±0.66 26.07±6.68 4.85±1.03 44.84±10.79治療后1.48±0.35 15.92±5.43 3.01±0.58 32.26±6.27

表3 兩組用藥治療前后細胞和體液免疫指標比較

表3 兩組用藥治療前后細胞和體液免疫指標比較

組 別 n 時 間 CD3+（%） CD4+（%） CD4+／CD8+ Ig M（g／L） 補體C3（g／L）對照組 41 治療前 56.71±6.26 31.95±4.47 1.62±0.83 1.73±0.52 0.851±0.251治療后 60.35±5.83 35.25±4.58 1.50±0.36 1.51±0.46 0.993±0.278研究組 45 治療前 55.89±6.22 32.13±4.35 1.69±0.81 1.77±0.54 0.872±0.246治療后 65.04±5.75 40.84±5.05 1.33±0.31 1.31±0.35 1.212±0.298

討 論

氣滯血瘀證型OLP 患者口腔黏膜主要表現為灰白斑網花紋、潰瘍、充血糜爛，或伴有色素沉著、大便干結、疼痛、口苦咽燥、尿黃、女性月經量少等。糖皮質激素是臨床使用較廣泛的治療OLP的藥物，可與體內相應受體特異性結合，可通過減少組胺、IL-2、TNF-α等炎癥介質釋放、滲出，促進炎癥細胞聚集并消除，抑制黏膜部位毛細血管收縮作用等，發揮較好的抗炎、抗免疫反應等作用［7］。糖皮質激素在OLP 治療中短期效果較明確，但停藥后易發生病情反復。

中醫辨證研究發現，糜爛型OLP 患者舌質暗紅、舌邊淤血齒痕、舌體胖大、舌苔薄黃，舌尖可見小瘀點，為機體濕熱邪毒聚集，導致脈絡瘀阻、氣滯血瘀而至，臨床治療當以活血化瘀、清熱解毒為主。血府逐瘀湯中桃仁、當歸、紅花、牛膝、川芎、枳殼活血補血行氣；配伍生地黃、赤芍，加強涼血消斑之功效；柴胡清虛熱，與桔梗、枳殼配伍可發揮疏肝解郁理氣之功效，促使機體氣血運行舒暢；甘草調和諸藥之功效。本研究結果顯示，治療3 個療程后，研究組臨床效果總體優于對照組，患者口腔VAS評分和口腔黏膜主要癥狀面積明顯小于對照組，與黃先菊等［8］采用補氣活血湯聯合糖皮質激素治療OLP的臨床效果相一致。可見，血府逐瘀湯聯合糖皮質激素治療氣滯血瘀證糜爛型OLP 療效較好。研 究 組 血PV、ESR、Fib、1minPAG、CD4+／CD8+和Ig M 水平均明顯低于對照組；CD3+、CD4+、補體C3水平明顯高于對照組。表明，血府逐瘀湯聯合糖皮質激素治療可有效降低血液黏度，抑制血小板聚集，改善血液微循環，增強機體細胞免疫功能，糾正體液免疫紊亂狀態，這可能也是研究組臨床效果優于對照組的主要原因。現代藥理研究發現，桃仁、紅花、當歸、川芎不僅具有抗PAG 聚集的作用，且有免疫調節作用。桃仁、柴胡及其提取物對機體免疫系統功能具有雙向調節作用［9-10］；紅花和川芎嗪等均對細胞介導免疫功能具有顯著促進作用［11］；當歸具有增強巨噬細胞分泌功能和機體免疫功能的功效，當歸多糖可引起T 淋巴細胞增殖、增強NK 細胞活性、促進Ig M 和IgG 及補體C5合成、抑制IL-2釋放［12］；牛膝多糖即可增強NK細胞活性和巨噬細胞吞噬作用，且具有激活細胞和體液免 疫 應 答 的作用，提 高IgG1、IgG2、IgG2b抗體 效價［13-14］。針對OLP 發病機制研究顯示，OLP 患者細胞免疫狀態低下，體液免疫機制紊亂，主要表現為機體CD3+、CD4+顯著減少，B 淋巴細胞活性增強，免疫球蛋白分泌增加，C3補體系統激活等［15-16］。故在使用糖皮質激素基礎上，采用中醫辨證療法，加用血府逐瘀湯，不僅可增強糖皮質激素的抗炎作用，且可通過改善血液循環，調節機體細胞和體液免疫狀態，更好的治療疾病。

綜上所述，血府逐瘀湯聯合糖皮質激素治療氣滯血瘀證糜爛型OLP急性期療效較好，可有效改善口腔黏膜癥狀，緩解口腔疼痛，其機制可能與改變血液流變性，抑制血小板聚集，調節機體免疫功能等有關。