論陳士鐸從臟腑五行生克之變治療內傷咳嗽*

康 艷，李耀輝，李 哲

1.陜西中醫藥大學（咸陽712000）；2.陜西省中醫醫院（西安710003）；3.中國中醫科學院發展研究中心（北京100700）

內傷咳嗽是臨床上一種普遍的病證，是臟腑功能失調，內邪干肺導致以咳嗽、咳痰為主要表現的一種常見病、多發病，病名首見于《景岳全書·雜證謨》［1］。現代醫學無明確的西醫病名，現代醫學中慢性阻塞性肺疾病、支氣管擴張、慢性支氣管炎等呼吸道疾病可歸納為內傷咳嗽的范疇。目前西醫治療以直接抑制延髓咳嗽中樞或抑制咳嗽反射弧或稀釋痰液，降低黏稠度或抗炎癥因子治療，雖可一定程度緩解癥狀［2］。但同時存在輕中度的變態反應、皮膚及附件損害、胃腸道反應、藥物性肝損害、血小板降低、心率失常、藥物依賴性等不良反應［3-4］。隨著臨床不斷觀察，中醫對各種病因引起的內傷咳嗽治療取得可觀的療效［5-6］。

現代醫學認為咳嗽這一病證，主要累及于呼吸系統，然早在《素問·咳論》提出“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也”。陳氏在《辨證錄》中提出六臟七腑學說，將胞胎歸為臟，將心包絡歸為腑；認為內傷咳嗽的病因病機不僅與肺臟功能失調有關，而且依據五行生克之變理論，認為臟腑功能受損或失調皆可導致肺氣上逆而咳嗽。故臨床上治療內傷咳嗽，不僅需考慮肺臟本臟，亦需要依據五行生克制化理論兼顧他臟論治。陳士鐸在《辨證錄》中以臟腑的病理變化為核心，從臟腑間的五行生克來辨治內傷咳嗽取得良好療效。現將陳氏從臟腑五行生克之變治療內傷咳嗽的理論、臨床實踐及其分析歸納總結如下。

1 痰氣未清，通調四臟

1.1 理論分析 咳嗽日久，損耗肺氣，肺氣虛損，宣發肅降功能失調，則通調水道失司，導致水液輸布障礙，造成水濕痰飲困肺。陳氏認為痰之標在于肺，痰之本在于腎。不治腎而治肺，此痰之所以不能去。肺屬金，腎屬水，金能生水，為母子相生關系。生理上肺陰充足，輸精于腎，使腎陰充盛；腎陰為一身陰液之根本，腎陰充盛，上潤于肺，則使肺陰不虛，故腎水能滋潤肺金。在病理上，母病及子，子盜母氣。《醫述·咳嗽》謂“肺金之虛，多由腎水之涸……是咳雖在肺，而實在腎”［7］。陳氏認為在正常生理狀態下，飲食物入胃，經胃受納腐熟化為水谷精微，上輸于脾，脾將精液轉輸于肺，經肺的宣發，將上輸的精微物質輸布全身臟腑，由腎虛不能接受飲食所化的后天津液物質，溢犯于肺，肺臟受損，火克金，煉液為痰。腎為先天之本，脾為后天之本，先后天之本相互為用，因腎虛不受納津液物質，故而脾胃虛，脾為肺之母，不能滋養肺金，故而心火亢盛灼傷肺金。肺為華蓋，受五臟六腑之百脈朝會。水谷精微經脾胃消化吸收，散精于肝，經心主入血脈，全身的血液通過血脈匯聚于肺，經肺呼吸交換、宣發肅降，達到氣血相合，再次通過經脈輸布到全身。《素問·經脈別論》曰“食氣入胃……肺朝百脈，輸精于皮毛”［8］。心屬火為肺所不勝，肝屬木，為肺所勝，肺氣失常，易出現心、肝與肺相乘相侮。腎陰充盛，則能滋養肝陰，并制約肝陽使其不至偏亢，此為滋水涵木。心腎水火既濟，心為陽臟，位居上焦，五行屬火，腎為陰臟，位居下焦，五行屬水，在下者以上升為順，在上者以下降為和。故腎陰充足上濟于心，資助心陰，使心陽不亢，為水火既濟。此證當以補腎水，制心火，濟肺氣，疏肝氣。陳氏自擬子母兩富湯加味。方中大量熟地滋腎、大量麥冬滋肺，以達金水相生、水火既濟、上下兩治之意。中醫學歷來注重預防，早在《內經》就提出了“治未病”的思想。所謂治未病，見肝之病，知肝傳脾；亦體現陳氏的隔臟治法，故加芍藥、柴胡、甘草以疏肝膽，使其不克脾胃，脾主升清，將水谷精微上輸心肺。胃主降，將水谷精微下輸腎。此方從肺、腎、肝、脾之四經調理，而尤大補腎水，治病求本。

1.2 臨床實踐及其分析 患者李某，男，35 歲，既往體健，1年前受涼后出現咳嗽、咳痰，間斷口服止咳化痰中成藥及西藥等治療，效果均不佳，此后上述癥狀每逢天氣變化則咳嗽反復發作。1周前受涼后咳嗽再次發作，口服止咳化痰藥物配合抗生素等治療，緩解不顯著。現癥見：咳嗽，咯少量白色黏質痰，咳痰不利，如絮條狀，咳時氣急而喘，咽干口干，泛酸欲嘔，大便時干時稀，舌紅苔干，脈弦。本證系咳嗽遷延日久，傷及肺氣，通調水道功能失司，若單純從肺臟祛痰論治，猶如頭痛醫頭、腳痛醫腳對癥治療，未能整體調理。痰者，標在肺，本在腎，涉及肝脾，故用子母兩富湯加減，熟地、麥冬各20 g以滋腎水、安肺氣，為補子以救母法；柴胡9 g、白芍15 g、甘草6 g以調暢肝膽之氣，防木侮金，中則固護脾胃，脾主升清，將水谷精微上輸心肺。上治標以肺為主，下治本以腎為先，調暢肝脾氣機，則痰自去也。

2 脾胃虛寒，邪留中脘

2.1 理論分析 久咳遷延不愈，伴有食欲差，納呆等癥狀，陳氏考慮是中焦脾胃的原因。過食生冷、誤用寒涼藥物、久病易傷脾陽，導致脾胃虛寒。脾胃為氣血生化之源，位于中焦，在五行屬土，為肺臟之母。肺為華蓋，位于胸腔，在五行屬金，為脾臟之子。脾與肺為母子之臟，又屬同名經脈，有“同氣相求，同聲相應”之意，在生理上相互聯系，故在病理過程中，亦具有同步變化趨勢。《內經》曰：“風雨寒熱不得虛，邪不能獨傷人”。脾陽氣虛弱，生氣無源而致肺氣虛損，土不生金，肺虛而不能主持呼吸之職。陳氏認為“心包生胃土，命門生脾土”。此證當補脾胃，溫命門，益肺氣［9］。陳氏自擬補母止嗽方，本方由六君子湯加蘇子、桔梗、麥冬、紫菀、肉桂而成。方中六君子湯健脾溫中，培土生金；脾胃健運，化生氣血充足，土旺則金旺，金旺則能宣散衛氣于全身，發揮其護衛肌表，溫養臟腑，調節腠理開合［10］。肉桂大辛大熱助六君子溫補中陽；陳氏尤重視命門學說，考慮到命門生脾土，心包生胃土，陳士鐸特別選用肉桂五分以補心包、命門二火，一味兩得［11］。桔梗載藥上行，使諸藥上達于肺；脾為生痰之源，肺為貯痰之器，腎為生痰之本。脾胃虛弱，失于健運，飲食精微不歸正化，變生痰濁，困于中焦，肺脈連胃，痰邪上干，乃至咳嗽。方中蘇子、紫菀降氣化痰以清貯痰之器。諸藥合用，共奏健脾溫中，培土生金。然陳氏恐獨治母臟，病不愈。又加入自擬方助金湯，通調子母兩臟。可見陳士鐸善于運用五行生克制化的思路來治療疾病。

2.2 臨床實踐及其分析 患者黃某，女，間斷性咳嗽、咳痰5年余，自訴夏季飲涼飲及食西瓜等食物，易誘發咳嗽、咳痰，伴畏寒肢冷，腹部涼，或吐清涎，納食一般，舌質淡，苔白，脈細弱。此證系久病及飲冷傷脾陽，而致肺氣虛損，土不生金，肺虛而不能主持呼吸之職；法當健脾溫中治之。臨床我師應用枳樸六君子湯化裁辨證論治，方中六君子湯出自宋朝《校注婦人良方》，系四君子湯加陳皮、半夏而成，具有益氣健脾，燥濕化痰之效，傳統中醫認為此方藥性不偏不倚，猶如君子中和之意，枳樸六君子湯是在六君子基礎上加用枳殼、厚樸，以加強理氣化痰之力；方中桔梗其意有二，一方面，桔梗載藥上行，使諸藥上達于肺、另一方面與枳殼和用，一升一降以調節全身氣機；方中干姜以溫中陽。諸藥合用，全方共奏健脾溫中，培土生金，進而從源頭治療咳嗽。

3 腎氣虛損，頑痰滯肺

3.1 理論分析 《素問·上古天真論》曰：“女子七歲，腎氣盛，齒更發長……七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也。丈夫八歲而腎氣實，發長齒更……八八天癸竭，精少，腎藏衰，形體皆極，則齒發去”［12］。人隨著年齡的增長，機體的陰陽漸失去平衡，出現衰老。腎為先天之本，藏真陰而寓元陽，為水火之宅。若腎陰虧虛，必致他臟陰液不足；腎陽衰退，他臟之陽氣亦必不振。陳氏認為素體陽虛的老年人，陽氣虛，不能推動痰的運行，導致痰停留體內過久化熱。陳氏按常規選擇清熱化痰的思路治療后，癥狀緩解不明顯。故認為年老陽虛，頑痰滯肺，此證當補陽氣，開郁氣，消痰結。選用六君子湯加味或自擬方化老湯。其人參、白術、甘草、茯苓、陳皮補脾胃陽氣之虛，《靈樞·五味篇》云：“五臟六腑皆稟氣于胃”，脾胃陽氣充盛，可促進痰液流動。柴胡、白芍疏肝氣，白芥子化頑痰，佐以少量梔子清頑痰所致之熱。老化湯中以柴胡、麥門冬為君藥，疏肝解郁，滋陰潤肺；以地骨皮、白芥子，生地黃為臣藥，清熱涼血，化痰逐飲，以人參，款冬花，粉甘草為佐藥，益氣補中，補脾益肺，尤以款冬花潤肺下氣，最后加之杭白芍和白術，養血和營，化痰同時有補益肝血健脾益氣。可見陳氏治療老年陽虛咳嗽，尤注重脾胃的調養。臟腑虛損是老年病的主要生理基礎，對于頑痰實證，不可過用攻伐清熱之藥，清熱之藥大多寒涼，易傷脾陽。

3.2 臨床實踐及其分析 張某，男，79歲，干部。患者10年前因胸悶、咳嗽、咳痰，曾就診于當地醫院，結合肺功能及相關輔助檢查，確診為COPD，間斷來我院門診口服中藥治療，病情基本穩定。近1個月來因與家人生氣后，出現咳嗽、咳痰加重，以夜間尤甚，痰量多色黃，伴偶有胸悶氣短，活動后加重，全身乏困，納食一般，夜寐多夢，小便調，大便干。法當補益脾陽，疏調肝氣治之。選用六君子湯加減，方中黨參、白術、甘草、茯苓、陳皮補脾胃陽氣之虛；火麻仁、郁李仁均為大腸經藥，質潤多脂；潤腸通便，酸棗仁、夜交藤以養心安神；柴胡、白芍疏肝氣，白芥子化頑痰，佐以少量梔子清頑痰所致之熱。

4 肺腎陰虧，肝木邢金

4.1 理論分析 明代張景岳認為“凡內傷咳嗽，必起于陰分”［13］。腎主一身陰精，腎屬水為肝之母，肝屬木為腎之子。肝肺二臟經絡相連，其支脈，從肝穿橫膈，注入肺［14］。《內經》曰“百病生與氣，怒則氣上”［10］。平素腎陰不足之人，水不生金，或水不涵木，復因肝氣不舒，木郁化火，木旺侮肺金，肺臟功能失調，發為咳嗽。肝為風木之臟，主藏血，主疏泄，善條達，惡抑郁，肝經郁熱日久或是肝郁化火，耗傷肝經陰血，肝陽偏亢，影響肺臟宣發肅降功能。陳氏認為治以疏肝補腎，自擬平補湯。方中熟地黃、麥冬為子母兩富湯，用量獨重（一兩），滋養肺腎，有金水相生之妙；柴胡功善疏肝平肝解郁，白芍、甘草以養血柔肝，梔子以清肝郁之火，進以奏佐金平木之意。天花粉、百合甘寒柔潤滋養之品，入肺經，能補肺陰，潤肺清肺；人參、茯苓健運中州，斡旋中焦，達培土生金之理。陳氏認為加人參、茯苓以補益脾胃，使脾胃氣血生化有源，脾主升舉，散精于諸臟。《內經》“飲入胃……水精四布，五經并行”［10］。

4.2 臨床實踐及其分析 某男，80歲，自訴反復咳嗽、咳痰20余年，伴腰腿酸軟，平素易生悶氣，納食一般，夜寐可，二便調。此證系久咳久嗽，肺氣虛損，久則腎氣亦虛，加此患者為老年男性，隨年齡增長，腎陰陽亦虛，平素腎陰不足之人，水不生金，或水不涵木，復因肝氣不舒，木郁化火，木旺侮肺金，肺臟功能失調，發為咳嗽。法用疏肝補腎止嗽治之。臨床上引用陳氏平補湯，方中熟地、麥冬各30 g以通調子母兩臟，以金水相生，治療腎陰虛者，宜投甘涼益腎之劑，此即王冰所說“壯水之主，以制陽光”；柴胡9 g功善疏肝平肝解郁，白芍12 g、甘草6 g以養血柔肝，梔子6 g以清肝郁之火，進以奏佐金平木之意。天花粉、百合各12 g甘寒柔潤滋養之品，入肺經，能補肺陰，潤肺清肺；人參和茯苓補益中焦，達培土生金之意，亦可散精于諸臟。

5 氣陰兩虛，子母通調

5.1 理論分析 久咳遷延不愈，咳吐涎沫，伴血腥之味。大多醫家認為此為痰濕雍肺，陳氏認為此為久咳肺系津液耗傷，肺失清潤；或正處秋令，感受燥邪，耗傷肺津，肺衛失和。《素問·咳論》“人與天地相參，故五臟各以治時……乘秋則肺先受邪”［10］。《溫病條辨》云：“燥證則唯喜潤，最苦燥。”《內經》云“燥勝則干”。秋時肺金當令，燥為主氣其性干，易耗傷人體陰津；肺為嬌臟，喜潤惡燥，因時處秋令，易受邪。邪之所湊，其氣必虛。陳士鐸浙江人，屬于嶺南地區，嶺南溫病系列研究結果表明嶺南地區人體質以氣陰兩虛和溫熱體質多見［15］。內外合邪，相召為病。使津液不能上榮于肺，失于宣降，發為咳嗽。治以滋陰潤肺止咳，選自擬方夜露飲，方中熟地滋腎，救肺子之枯也，麥冬滋肺，救腎母之涸也。子母通調，如其方名，兩臟通治，陳氏認為獨滋補肺臟，不可解圍，需母子雙治；方中貝母潤肺化痰止咳，山茱萸以酸澀收斂止血，芡實性味甘，補脾肺，因脾為生化之源，能輸水谷之精氣以養肺，達培土生金。

5.2 臨床實踐及其分析 患者陳某，平素吸煙，訴干咳、無痰或痰少不易咳出，或痰中帶有血絲，咽喉常覺干癢，喜吐涎沫，納食一般，夜寐可，二便調。自訴覺近來氣候干燥，上述癥狀較平素嚴重。此證系外界氣候變化和肺臟陰虛相召為病。治以滋陰潤肺止咳，臨床選陳氏自擬方夜露飲，方中熟地、麥冬取子母兩富湯之意，子母通調，陳氏認為獨滋補肺臟，不可解圍，需母子雙治；方中紫菀、桔梗潤肺化痰止咳，沙參、貝母以生津潤燥，山茱萸以酸澀收斂止血，芡實性味甘，補脾肺兼甘淡實脾，助脾胃對熟地、麥冬滋陰藥物的吸收以免純陰滋膩礙胃。

6 郁熱不通，伏而后發

陳氏認為每逢秋涼則咳嗽不愈者，不是外感秋冬之氣，而是內有郁熱不通。陳氏認為此種咳嗽為感受春夏溫熱、暑熱之邪，伏而后發，邪熱內郁，凝滯而化熱、化火［7］。內有伏邪，外兼新感，內外相互引動。若只解表，不清里熱，咳嗽仍不愈。陳氏治療此證，用疏風泄熱，攻補兼施之法。因內郁之熱，難以舒達外通，煉灼津液，痰濁內生，痰火膠灼，故用大黃峻猛走竄而袪火消痰，走而不守，用之于祛火消痰之中，通郁最速［16］。肺與大腸相表里，肺熱郁閉，以大黃通腑瀉熱，瀉其郁閉之肺熱。內傷咳嗽大多是感受外邪后，失治或誤治而來，病程長，病情纏綿難愈，久病多瘀；肺主一身之氣，氣機調暢，則氣血運行正常，若久咳遷延不愈則傷肺，肺失宣降，氣機失調，則氣血運行不暢而致瘀血，故陳氏加入當歸、川芎補血活血，正如《本草匯言》認為川芎辛香行散，為“血中氣藥”既能溫通經脈、活血化瘀，又能行氣通滯。薄荷、荊芥疏風解表，白術健益中土，防止滋膩礙胃。黃芩、生地以清熱，桔梗載藥上行以達肺。

7 總 結

陳氏治療內傷咳嗽，以臟腑的病理變化為核心，從臟腑間的五行生克乘侮來闡明其發展的方向和規律［17］。在辨證時注重臟腑間關系，培土生金、金水相生、佐金平木等諸法同用。用藥方面注重臟腑生克乘侮，值得我們學習。