不同類型支架治療椎動(dòng)脈開(kāi)口狹窄的對(duì)照研究

夏金超，汪勇鋒，許崗勤，薛降宇，白衛(wèi)星，朱良付，王子亮

顱內(nèi)后循環(huán)腦梗死（cerebral infarction，CI）發(fā)病率較高，占全部CI 25%～30%，而椎動(dòng)脈開(kāi)口狹窄是其重要病因，約占30%，發(fā)病率僅次于頸動(dòng)脈開(kāi)口處狹窄[1]。除積極的藥物治療外，血管內(nèi)支架成形術(shù)是治療椎動(dòng)脈開(kāi)口狹窄的主要手段，但目前市面上尚無(wú)椎動(dòng)脈開(kāi)口專用支架。椎動(dòng)脈開(kāi)口狹窄所用支架種類較多，主要包括顱內(nèi)支架、冠狀動(dòng)脈裸支架、腎動(dòng)脈支架和藥物洗脫支架（drug eluting stent，DES），文獻(xiàn)報(bào)道椎動(dòng)脈開(kāi)口支架植入術(shù)后再狹窄率為21%～58%[2]。本研究回顧性分析2018年1月至12月河南省人民醫(yī)院收治的73例椎動(dòng)脈開(kāi)口狹窄患者臨床資料，旨在比較不同類型支架植入術(shù)后再狹窄發(fā)生率及其影響因素，為椎動(dòng)脈開(kāi)口狹窄血管內(nèi)治療支架選擇提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 一般資料

椎動(dòng)脈開(kāi)口狹窄患者73例中男47例，女26例；單側(cè)狹窄病變60例，雙側(cè)病變13例，共86條病變血管接受治療，分別應(yīng)用腎動(dòng)脈支架23枚，Apollo支架26枚，冠狀動(dòng)脈裸支架19枚，DES 18枚。術(shù)前狹窄遠(yuǎn)端血管直徑為2.8～6.2 mm，平均（4.2±0.8）mm。患者入組標(biāo)準(zhǔn)：①動(dòng)脈粥樣硬化性血管狹窄；②椎動(dòng)脈狹窄程度＞70%；③有后循環(huán)缺血臨床癥狀和體征，且狹窄的椎動(dòng)脈為顱內(nèi)缺血責(zé)任血管；④DSA顯示側(cè)支循環(huán)代償差。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有肌纖維發(fā)育不良、動(dòng)脈炎、外傷、壓迫等非動(dòng)脈粥樣硬化性疾病；②椎動(dòng)脈狹窄遠(yuǎn)端血管直徑＜2.5 mm；③伴發(fā)顱內(nèi)腫瘤、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤或動(dòng)靜脈畸形。

1.2 術(shù)前評(píng)估和準(zhǔn)備

術(shù)前MRI檢查明確患者否存在顱內(nèi)梗死灶，DSA或CTA檢查明確血管斑塊、鈣化和狹窄長(zhǎng)度等情況。觀察記錄患者性別、年齡、高危因素、臨床癥狀等資料（表1）。術(shù)前患者口服阿司匹林（100 mg/d）、氯吡格雷（75 mg/d） 3～5 d，高脂血癥者同時(shí)服用他汀類藥物。

表1 不同類型支架治療椎動(dòng)脈開(kāi)口狹窄患者基線和臨床資料

1.3 手術(shù)方法

2%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉，按血管內(nèi)治療常規(guī)方法，以Seldinger技術(shù)穿刺股動(dòng)脈/橈動(dòng)脈，置入6 F動(dòng)脈鞘；泥鰍導(dǎo)絲配合下將6 F導(dǎo)引導(dǎo)管頭端送至鎖骨下動(dòng)脈接近椎動(dòng)脈開(kāi)口部位；工作角度下檢測(cè)病變相關(guān)數(shù)據(jù)，根據(jù)狹窄遠(yuǎn)端管徑選擇合適尺寸支架；0.014英寸微導(dǎo)絲導(dǎo)引下引入支架，路圖和透視下調(diào)整支架位置（應(yīng)完全覆蓋狹窄病變，勿突出鎖骨下動(dòng)脈太多或覆蓋不全），壓力泵緩慢加壓至確認(rèn)支架完全張開(kāi)后撤壓，回撤輸送裝置。術(shù)中給予肝素鈉抗凝治療，術(shù)后給予口服阿司匹林（100 mg/d）和氯吡格雷（75 mg/d）3～6個(gè)月。

1.4 臨床療效評(píng)定與隨訪

采臨床療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：①即刻評(píng)價(jià)，根據(jù)DSA結(jié)果檢測(cè)術(shù)后狹窄改善程度；②DSA/CTA復(fù)查，血管狹窄程度＞50%為支架內(nèi)再狹窄。術(shù)后隨訪3～9個(gè)月，復(fù)查CTA或DSA，電話長(zhǎng)期隨訪。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS l7.0軟件作統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料用百分?jǐn)?shù)表示，率的比較用c2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

373例椎動(dòng)脈開(kāi)口狹窄患者共86條病變血管成功完成支架植入術(shù)，其中單側(cè)病變60例，雙側(cè)病變13例；植入腎動(dòng)脈支架23枚，Apollo支架26枚，冠狀動(dòng)脈裸支架19枚，DES 18枚。支架規(guī)格不一，由狹窄病變情況決定。術(shù)后即刻造影顯示，殘余狹窄率＜10%有70處，＞20%有16處。術(shù)前7例主要癥狀為眩暈患者，術(shù)后癥狀明顯改善。

Apollo支架組1例術(shù)前狹窄＞90%，狹窄遠(yuǎn)端血管管徑約3.2 mm，選擇直徑3.5 mm Apollo支架擴(kuò)張后殘余狹窄＜10%，術(shù)后第2日出現(xiàn)頭暈伴視物不清癥狀，急查頭顱CT示左側(cè)大腦枕葉大面積CI（圖1），給予積極藥物治療后7 d癥狀緩解，僅遺留右側(cè)視野缺損。

圖1 Apollo支架植入術(shù)后圍術(shù)期CI

術(shù)后平均隨訪（6.2±3.1）個(gè)月，患者臨床癥狀得到改善，47例復(fù)查CTA，26例復(fù)查DSA。腎動(dòng)脈支架組失訪1枚，再發(fā)狹窄4枚（17%）；Apollo支架組失訪2枚，再發(fā)狹窄8枚（31%），1例患者術(shù)后第2日并發(fā)大面積后循環(huán)CI；冠狀動(dòng)脈裸支架組無(wú)失訪，再狹窄7枚（37%），1例患者支架斷裂，但支架內(nèi)通暢，無(wú)癥狀（圖2）；DES組失訪1枚，再狹窄2枚（11%），見(jiàn)表2。無(wú)患者再發(fā)后循環(huán)缺血癥狀。

3 討論

30%后循環(huán)CI與動(dòng)脈狹窄相關(guān)，椎動(dòng)脈開(kāi)口處是最常見(jiàn)狹窄部位。椎動(dòng)脈開(kāi)口狹窄引起輕度供血不足，可表現(xiàn)為不同程度眩暈、TIA等，影響患者生活質(zhì)量；斑塊或血栓脫落可引起CI，導(dǎo)致患者偏癱、吞咽困難、飲水困難等，甚至昏迷或死亡，此類患者再發(fā)CI概率高達(dá)50%[3]。隨著介入技術(shù)和材料進(jìn)步，支架成形術(shù)已成為治療椎動(dòng)脈狹窄的有效手段[4]，有助于改善患者后循環(huán)血供，緩解臨床癥狀，同時(shí)支架覆蓋還能有效預(yù)防斑塊脫落，降低斑塊脫落引起的腦卒中風(fēng)險(xiǎn)。本中心癥狀性椎動(dòng)脈開(kāi)口狹窄患者接受支架植入術(shù)后，療效大多良好。

圖2 冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后6個(gè)月復(fù)查支架斷裂

表2 不同類型支架治療椎動(dòng)脈開(kāi)口狹窄患者術(shù)后隨訪結(jié)果

大量研究結(jié)果證實(shí)椎動(dòng)脈開(kāi)口支架成形術(shù)成功率和安全性較高。本研究中僅Apollo支架組1例患者術(shù)后第2日出現(xiàn)大面積CI，可能與術(shù)后斑塊脫落或支架內(nèi)血栓脫落相關(guān)。為預(yù)防圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)中應(yīng)靈活應(yīng)用導(dǎo)管導(dǎo)絲技術(shù)，操作過(guò)程中動(dòng)作一定要輕柔、仔細(xì)、準(zhǔn)確，盡可能減少在狹窄血管處各種操作，在支架能夠通過(guò)情況下，無(wú)需用球囊預(yù)擴(kuò)張；應(yīng)選擇合適支架，避免支架不貼壁；注意支架近端應(yīng)完全覆蓋斑塊，支架稍突出于鎖骨下動(dòng)脈內(nèi)，一定要掌握好“懸”在鎖骨下動(dòng)脈內(nèi)長(zhǎng)度，一般以1～2 mm為宜，支架懸在鎖骨下動(dòng)脈內(nèi)越長(zhǎng)，再狹窄后需要支架再植入時(shí)往往手術(shù)難度越大，甚至手術(shù)失敗。

然而有研究發(fā)現(xiàn)椎動(dòng)脈開(kāi)口支架成形術(shù)后支架內(nèi)再狹窄率高達(dá)67%[5]。國(guó)際上大宗椎動(dòng)脈狹窄支架植入術(shù)后隨訪研究結(jié)果顯示，43%患者在手術(shù)6個(gè)月后發(fā)生支架內(nèi)再狹窄，且多為支架內(nèi)完全堵塞，癥狀再發(fā)[6]。影響椎動(dòng)脈開(kāi)口支架內(nèi)再狹窄的因素較多，本研究為減少其風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)中和術(shù)后均采取以下措施：①術(shù)前嚴(yán)格評(píng)估。狹窄血管遠(yuǎn)端管徑以＞3 mm為宜，＜3 mm則術(shù)后再狹窄率較高。②選擇合適支架。由于椎動(dòng)脈起始部位置特殊，支架近端游離于鎖骨下動(dòng)脈內(nèi)，應(yīng)選擇可控性好、支撐力強(qiáng)、定位性好的支架。腎動(dòng)脈支架硬度較強(qiáng)，在可控性和定位性方面較其它支架差，但其支撐力較其它支架強(qiáng)，術(shù)后可顯著降低再狹窄風(fēng)險(xiǎn)。③選擇合適的支架直徑和長(zhǎng)度。支架直徑過(guò)大可能造成對(duì)椎動(dòng)脈血管內(nèi)膜損傷，直徑過(guò)小可能引起支架釋放后貼壁不良，或沖向遠(yuǎn)端血管，或掉在鎖骨下動(dòng)脈，導(dǎo)致手術(shù)失敗。應(yīng)選擇大于狹窄段正常動(dòng)脈管徑0.5～1 mm支架為宜，長(zhǎng)度選擇則應(yīng)覆蓋病變兩端并＞2 mm。④支架釋放時(shí)應(yīng)逐步加壓，待球囊完全充盈后迅速回撤壓力泵，務(wù)必使支架保持良好貼壁性。本研究各支架組手術(shù)均實(shí)施以上措施，但DES組、腎動(dòng)脈支架組、Apollo支架組、冠狀動(dòng)脈裸支架組支架內(nèi)再狹窄發(fā)生率仍分別為11%、17%、＞30%、＞30%。

DES最早應(yīng)用于治療冠狀動(dòng)脈狹窄，有研究證實(shí)DES植入術(shù)可有效降低冠狀動(dòng)脈成形術(shù)后再狹窄概率[7]。DES治療椎動(dòng)脈開(kāi)口狹窄也可降低術(shù)后再狹窄率。Stayman等[5]研究表明，椎動(dòng)脈開(kāi)口狹窄治療后隨訪24個(gè)月，DES再狹窄率（11%）顯著低于金屬裸支架再狹窄率（30%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。目前DES治療椎動(dòng)脈開(kāi)口狹窄相關(guān)研究結(jié)果差異較大，再狹窄發(fā)生率為0%～22%[8-13]。DES主要通過(guò)緩慢釋放藥物抑制血管平滑肌細(xì)胞和血管內(nèi)膜增生，顯著降低支架內(nèi)再發(fā)狹窄發(fā)生。本研究共應(yīng)用DES 18枚，術(shù)后再發(fā)狹窄2枚，再狹窄率為11%，與大多數(shù)研究結(jié)果一致，未發(fā)生圍術(shù)期并發(fā)癥；腎動(dòng)脈支架與DES效果相仿，術(shù)后6個(gè)月再狹窄率與DES無(wú)差別，可能與術(shù)中選擇腎動(dòng)脈支架直徑稍大且其支撐力較強(qiáng)有關(guān)；術(shù)后6個(gè)月隨訪發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈裸動(dòng)脈支架組1例患者支架斷裂，該患者系串聯(lián)狹窄，總狹窄節(jié)段較長(zhǎng)，所選支架長(zhǎng)度為25 mm，而椎動(dòng)脈起始段血管活動(dòng)度較大，支架斷裂可能與之相關(guān)。本研究其余患者均未發(fā)生支架斷裂，可能與樣本量較小及隨訪時(shí)間短有關(guān)。

本研究結(jié)果顯示，不同類型支架治療椎動(dòng)脈狹窄在安全性和有效性方面無(wú)差別。DES在降低支架內(nèi)再狹窄發(fā)生上最優(yōu)，腎動(dòng)脈支架其次，Apollo支架和冠狀動(dòng)脈裸支架再狹窄率較高。但尚缺乏大宗病例遠(yuǎn)期隨訪結(jié)果，值得進(jìn)一步探討。