無水乙醇聯合泡沫硬化劑治療直腸靜脈畸形效果和安全性分析

丁 語，侯廣軍，范新東

靜脈畸形（venous malformation，VM）又稱海綿狀血管瘤，是靜脈異常發育產生的血管結構畸形，為先天性脈管畸形中最為常見類型之一[1]。VM可發生在全身任何部位，出生時即存在，隨患兒生長等比例生長。直腸VM在小兒常被誤診為痔，也稱肛周靜脈擴張，患兒常有便秘及蹲盆時間過長病史。查體時多無陽性發現，而排便時可在肛周發現青紫圓球狀腫物突起[2]。大部分患兒因大便后出血癥狀就診。本中心自2017年10月至2018年5月共收治5例直腸VM患兒，給予經皮無水乙醇聯合3%聚多卡醇硬化治療，現將結果報道如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

回顧2017年10月至2018年5月共收治出血性直腸VM患兒5例，其中男3例，女2例，平均年齡（5.9±2.3）歲；表現為反復便后滴或流鮮血，均有便秘史；平均出血次數（11.0±8.2）次，其中1例處于貧血狀態。所有患兒既往接受過藥物或物理性治療均無效，入院前均排除心肝腎器質性損害，排除出凝血系統異常。

1.2 治療方法

治療前5例患兒家長均簽署特殊用藥知情同意書，常規評估血常規、肝腎功能、心肌酶、甲狀腺功能、心電圖及心臟彩色超聲檢查，排除乙醇過敏。所有患兒術前3 d流質飲食，術晨清潔灌腸3次。

手術在全身麻醉下進行，手術開始前靜脈推注2～5mg地塞米松，7號頭皮針穿刺肛周凸起病灶周圍正常皮膚處，潛行至凸起靜脈團內，可見暗紅色靜脈血緩慢流出，輕輕擠壓病灶可快速流出；對病灶作DSA造影，證實與MRI所示病灶一致，判斷到達畸形血管團中；患兒均為Puig分型[3]Ⅱ、Ⅲ型，根據病灶充盈對比劑2/3的量先注射無水乙醇（單次治療最大總劑量不超過0.2 mL/kg，10 min內不超過0.05 mL/kg），10 min后復查造影，若病灶回流速度減慢或引流靜脈消失，停止注射，仍殘留病灶則補充給予1∶4與空氣混合的3%聚多卡醇泡沫硬化劑（60 mg∶2 mL，Tessari法[4]制備），單次泡沫硬化劑劑量不超過10 mL，10 min后復查造影，對比劑滯留即術畢。嚴密監測患兒血壓、心率及氧飽和度。手術次日靜脈注射地塞米松（2～5 mg/d），連續應用3 d，防止遲發性過敏反應，減輕病灶腫脹。患兒正常排氣后3 d內仍流質飲食，每日早晚溫水坐浴1次，大便后坐浴1次，保持局部清潔干燥。

1.3 隨訪與療效判定標準

術后6周患兒復診，癥狀未完全緩解且有病灶殘留，給予再次治療；癥狀消失，無明顯大病灶殘留，可暫不處理，門診隨訪12～18個月。

療效標準[5]：①治愈——畸形血管團完全消失，表面色澤正常，無再出血，隨訪無復發；②基本治愈——畸形血管團大部分消失（縮小＞80%，以MRI上病灶最大橫徑減小作對比），出血癥狀消失或改善，但外觀尚未完全恢復正常，尚需治療；③有效（好轉）——畸形血管團明顯縮小，癥狀消失或改善，但縮小＜80%，需繼續治療；④無效——畸形血管團無縮小，癥狀無改善，保持不變或繼續增大。有效率＝（治愈例數＋基本治愈例數＋有效例數） /總例數×100%。

2 結果

5例患兒均為PuigⅡ、Ⅲ型，共治療10次（每例1～3次），均接受無水乙醇聯合泡沫硬化劑治療，見圖1。無水乙醇單次應用平均劑量（0.11±0.05） mL/kg，3%聚多卡醇單次應用平均劑量（2.35±0.94） mL。2例治愈，2例基本治愈，1例有效，有效率為100%。所有患兒均無局部皮膚壞死、潰瘍，無過敏發生，術后3 d內局部腫脹、觸痛明顯，1周后明顯改善，局部硬結在1～3個月逐漸消失。對術后仍有便血情況者，最終完成治療后隨訪12～18個月，未再有便秘或出血。圍術期及術后隨訪中未發現肺栓塞、肺纖維化、深靜脈血栓形成、神經損害或死亡。

3 討論

早在1982年，Mulliken等[6]根據各種脈管畸形血流和流速特點，予以分類。1996年國際脈管性疾病研究學會（The International Society for the Study of Vascular Anomalies，ISSVA）采納Mulliken-Glowacki分類方法，成為目前全世界血管瘤與脈管畸形診療依據[7-8]。VM在出生時即存在，為最常見的低流速型脈管畸形，占全身脈管畸形發病率的2/3，隨患兒身體生長等比例生長，與常見的嬰幼兒血管瘤不同，無法自行消退。

有學者研究認為肛周靜脈曲張屬VM之一，大部分患者無明顯不適，偶便意增多、便血，少數出現破裂出血，出血量較多者甚至可能出現失血性休克，危及生命；對出血患者主張早期干預，首選血管內硬化注射治療[2]。也有學者研究認為直腸VM是盆腔VM之一，患者可能出現危及生命的大出血，也可在痔瘡、腸系膜或門靜脈內形成血栓，導致門靜脈血栓栓塞和可能的肝梗死；若VM病變范圍較大、預防治療后彌散性血管內凝血，建議圍術期予以抗凝治療，避免并發癥發生；直腸VM一般均較深入，推薦首選硬化治療[9]。VM病灶有豐富的血管腔竇及周圍血管，絕大多數呈彌漫性且與正常組織界限不清，手術切除較困難，且創傷大、出血控制難、復發快。目前，外科手術一般僅作為綜合治療的一階段應用，已非首選[3，10]。近年國內外開始廣泛應用經皮穿刺硬化技術治療VM，與外科手術相比創傷微小，療效確切，治療后長期癥狀緩解率達74%～90%，明顯占優[11]。

圖1 直腸VM經皮無水乙醇聯合3%聚多卡醇硬化治療前后圖像

目前可供選擇的硬化劑有無水乙醇、聚多卡醇/聚桂醇、十四烷基硫酸鈉、博來霉素等。無水乙醇效果最強，治療VM后復發率低。無水乙醇可直接作用于血管內皮細胞和血液中有形成分，使蛋白質迅速變性，導致管腔內血栓形成，VM病灶逐漸縮小或消失，達到治愈作用，但如果應用操作不當，可能發生一些比較嚴重的并發癥[12-13]。有研究發現，單次治療時注射無水乙醇過多與并發癥發生呈明顯正相關，單次用量過高可導致患者腎衰竭[10]。無水乙醇主要用于病灶較大、回流靜脈較多且回流速度較快的病灶，可明顯減少治療次數，但其強烈的破壞作用易使皮膚破潰、組織壞死，還可引起心肺功能異常和血尿等全身不良反應。有研究顯示無水乙醇可使高回流型VM病灶基本轉變為低回流型，明顯減慢回流靜脈速度或使其不顯影，聯合應用泡沫硬化劑可減少無水乙醇用量，明顯提高有效率[14]。本組患兒均為PuigⅡ、Ⅲ型，畸形血管團均有明確流出道，匯入門靜脈或髂內靜脈，最終入下腔靜脈，治療中考慮到硬化劑的流動性和對血管的破壞力度，為防止門靜脈血栓栓塞、肺栓塞和可能的肝梗死，先在病灶內注入少量無水乙醇，快速破壞引流靜脈，降低病灶流速，然后再追加少量3%聚多卡醇泡沫閉塞殘余畸形血管團。

總之，采用經皮硬化療法治療直腸VM病灶，尤其是造影后根據Puig分型采用無水乙醇聯合泡沫硬化劑治療，既可降低無水乙醇用量，又減少皮膚黏膜壞死或心肺系統等不良反應，增加療效。