股總動脈醫源性損傷1例

姜廣偉，唐 雷，呂柏楠

臨床資料

圖1 術前雙下肢CTA

患者男，72歲。主因突發右足疼痛、發涼2 d入院。查體：右足皮色蒼白，未見青紫發花，雙下肢皮溫低，以右下肢為甚，左股動脈搏動良好，左腘動脈搏動弱，右股動脈搏動弱，右腘動脈、雙側足背動脈及脛后動脈未觸及搏動。入院診斷：①右下肢動脈硬化閉塞癥并急性血栓形成；②左股淺動脈支架植入術后。入院后測雙下肢ABI“左側足背動脈0.70、左側脛后動脈0.76；右側足背動脈0.35、右側脛后動脈0.27”，雙下肢CTA見圖1。入院后給予阿司匹林腸溶片0.1 g/d、那曲肝素鈣4 100 U每12小時1次、馬來酸桂哌齊特等治療。患者心電監測提示心率慢，最低達35次/min，無心慌等不適，24 h動態心電圖示“①竇性心律（心動過緩）；②二度房室傳導阻滯”，心內科會診建議術前行臨時起搏電極植入，患者右下肢有靜息痛表現，有外科治療指征，術前于左股靜脈穿刺行臨時起搏電極植入，考慮患者既往因左下肢動脈硬化閉塞癥行介入治療，左股總動脈鈣化，為避免穿刺及壓迫左股總動脈導致左下肢缺血，同時患者右股淺動脈開口處狹窄，不除外同期行右側股動脈內膜剝脫術及處置右膝下動脈病變，遂決定于復合手術室切開顯露右股總動脈行手術治療。術中分別逆行及順行穿刺右側股總動脈，行右側髂動脈、股淺動脈球囊擴張、支架植入術，右腓動脈球囊擴張術，術中見右股淺動脈遠端硬化閉塞繼發血栓形成，血栓負荷量不大，經右股總動脈血管鞘應用尿激酶20萬U即時溶栓1次，造影見右下肢動脈血流速度明顯改善，右脛后動脈經側支顯影，右足底弓顯影良好，滑線縫合右側股總動脈穿刺處，術后右下肢皮溫較術前明顯改善，右側脛后動脈恢復搏動。術后繼續應用抗血小板、抗凝治療，術日晚患者左股靜脈穿刺處存在滲血及血腫形成，予以彈力繃帶加壓包扎治療，術后第1天患者尿量少，血壓波動 于127～162/50～100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心 率63次/min，給予補液治療，同時因不除外對比劑相關性腎病，請腎內科會診后行血液透析1次，患者尿量略增多。術后第2天左股靜脈穿刺點周圍血腫、瘀斑范圍擴大，范圍約10 cm×5 cm，張力較前增高，血紅蛋白自123 g/L下降至87 g/L，考慮不除外股總動脈損傷，為明確出血來源，急查超聲：左股靜脈未見明顯異常（深層受前方血腫擠壓）；左股總動脈前壁前方異常分流束；左側大腿內側低-無回聲區（血腫？假性動脈瘤不除外）。追問心內科操作醫師股靜脈穿刺過程，術中僅局部浸潤麻醉時5 mL注射液針頭誤入股總動脈，考慮動脈損傷破口不大，遂拔出起搏電極后再次彈力繃帶壓迫穿刺點，同時停用抗凝藥物，并給予懸浮紅細胞4單位輸注，患者生命體征平穩。術后第3天發現左側大腿血腫范圍進一步增大，皮膚張力明顯增高，血紅蛋白下降至70 g/L，考慮出血持續存在，且經保守治療效果差，遂行急癥左下肢動脈造影+左股總動脈球囊封堵+左大腿血腫清除+左股動脈、股靜脈探查+左股總動脈縫合術，術中穿刺左肱動脈，造影見左股總動脈前壁對比劑外溢，延遲顯影更為明顯，股淺動脈、股深動脈未見明顯異常，為減少出血，應用球囊（ARMADA，美國，6 mm×40 mm）充盈封堵左股總動脈出血處，切開并顯露股總動脈，見左側股總動脈近股淺動脈、股深動脈分叉處前壁可見長約2 mm破損，予以縫合，經造影證實無出血（圖2）。左大腿血腫表面皮膚血運差，顏色暗，無彈性，如去除該處皮膚缺損范圍較大，切口縫合困難，遂于皮下放置引流管后，間斷縫合皮下組織及皮膚，術畢停用阿司匹林，給予輸血及抗感染等治療，術后患者血紅蛋白，維持在110 g/L以上，術后換藥見左大腿內側原血腫區域約15 cm×15 cm皮膚及皮下組織壞死，床旁予以去除，可見深層肌肉組織外露，因患者高齡、創面不新鮮，故暫不植皮，自制持續負壓引流裝置引流，并間斷予以換藥，肉芽組織逐漸新鮮，患者出血風險降低，恢復阿司匹林、氯吡格雷抗血小板治療，院外換藥繼續治療，隨訪患者左大腿內側創面經換藥半年后愈合。

圖2 術中造影圖像

討論

股總動脈損傷常見于外傷或醫源性損傷，近年來隨著介入診療技術發展，醫源性股總動脈損傷時有發生，以穿刺損傷常見，股總動脈穿刺發生率較高，而股靜脈穿刺發生相對少見[1]。因股靜脈多位于股總動脈內側，并與股總動脈毗鄰，臨床進行股靜脈穿刺時多選擇在動脈搏動內側0.5～1 cm，文獻報道有47.5%股總動脈與其毗鄰的股靜脈有或多或少的前后重疊，重疊程度大于25%占17.1%、重疊程度大于50%占6.3%[2]，這種重疊的解剖結構導致穿刺時可能損傷到股總動脈。傳統動脈內側盲穿法，動脈損傷的發生率達15.8%～31.8%[3-4]。動脈損傷的原因可能與穿刺點位置過低、穿刺針進針方向不正確、多次穿刺與盲目進針相關。為減少股靜脈穿刺時股總動脈損傷及出血并發癥，筆者總結以下幾點穿刺注意事項：①穿刺點的選擇：一般選擇股總動脈搏動點內側0.5～1 cm，腹股溝韌帶下方2 cm處為進針點，隨著穿刺位置降低，股動脈與股靜脈重疊增加[5]，甚至股靜脈位于動脈后方，導致股靜脈穿刺困難甚至貫穿動脈；②穿刺針進針方向：穿刺針進入皮膚后應與血管走行方向平行，如隨意更改方向，尤其向外側偏斜易損傷股總動脈；③可先用細針試穿，確定股靜脈位置及深度后再應用管徑粗的穿刺針穿刺，可增加穿刺成功率，減少損傷性并發癥[6]；④避免同一位置反復穿刺，如在某定位點3次未探及靜脈，則需重新定位[7]；⑤不可盲目進針，緩慢進針，應仔細體會針尖抵觸動脈壁時的搏動感，此時需重新定位后再次穿刺，避免損傷動脈；⑥一旦發生穿刺入動脈，應及時拔出穿刺針，有效壓迫止血，壓迫時間在10 min以上，尤其是伴動脈硬化的老年人，因動脈彈性差，一旦損傷止血困難，需延長壓迫時間并確切壓迫止血；⑦術前可應用超聲明確股總動脈與股靜脈關系，可對穿刺部位及穿刺方向的選擇起到良好的導向作用[8]，超聲引導穿刺更能縮短穿刺時間、降低穿刺所致的血腫或動脈損傷并發癥[4]。

穿刺所致股總動脈損傷早期表現為穿刺部位出血，部分患者經壓迫出血停止，但部分患者動脈破口持續出血，被周圍組織包裹形成假性動脈瘤，其表現為穿刺部位搏動性包塊伴疼痛，假性動脈瘤一旦形成常常持續增大、甚至破裂導致大出血[9]。血管造影檢查是診斷股總動脈損傷的金標準，但其為有創檢查，一般在懷疑有肢體遠端動脈閉塞或診斷困難時應用[10]。彩色多普勒超聲在診斷假性動脈瘤有較高的特異度及靈敏性，可以清晰地顯示假性動脈瘤的形態，判斷其有無瘺管、破口大小、瘤體大小的變化，便于評估其預后[11]，其操作簡單、安全、快速、重復性好，價格低廉且無創，因此成為假性動脈瘤首選檢查方法[10]。有報道顯示假性動脈瘤較小（直徑＜2 cm），其瘤腔內血栓可能緩慢形成而自愈，對單一較小的假性動脈瘤可予隨訪觀察，如果2個月后瘤腔內仍可見異常血流，再進行干預治療。對于瘤體較大（直徑＞2 cm）或有明顯臨床癥狀，應立即干預[12]。對破口較小的假性動脈瘤可在超聲引導下壓迫瘺口愈合[11]，而對瘺管直徑大于2 mm假性動脈瘤成功率低，可選擇超聲引導下瘤腔內注射凝血酶封堵治療[13]，但存在遠端動脈栓塞風險。有學者在超聲引導下瘤體旁注射0.9%氯化鈉溶液治療股總動脈假性動脈瘤取得了較好的療效[10]，但還需大樣本臨床研究證據。對于破口較大、血腫范圍大，經壓迫或其他方法均不易止血的假性動脈瘤多選擇開放性手術，雖然開放手術創傷大，但可在直視下縫合動脈破口，止血確切，同時清除血腫，降低其對周圍組織壓迫及感染風險。術中為降低顯露股總動脈時出血可于動脈破口處放置并充盈球囊減少出血。

本例患者因局部浸潤麻醉時注射器針頭而誤入股總動脈后出現血腫，主觀認為動脈破損小，出血可經壓迫停止，但血腫持續性增大，最終皮膚及皮下組織在外在壓迫及血腫的共同作用下出現血運異常及壞死，臨床罕見。分析其原因：①高齡、下肢動脈硬化患者，血管彈性差，一旦損傷股總動脈，出血不易自止；②圍手術期聯合應用抗血小板及抗凝藥物，術中應用尿激酶溶栓治療，增加了止血難度，使血腫不易局限；③對動脈損傷處置欠妥當，發現血腫后未早期行超聲評估及超聲引導下有效壓迫瘺口，血腫較大時未及時開放手術止血，最終出現嚴重出血及皮膚、皮下組織壞死的后果。股靜脈穿刺臨床廣泛應用，是從事介入工作者的基本功，操作者應嚴格遵守操作規范，注意細節，預防穿刺并發癥的發生，發生并發癥及時正確地處置對改善患者預后至關重要。