微球囊壓迫半月節治療三叉神經痛臨床療效分析

董 韜，馬 逸，曲國輝，馮思哲

三叉神經痛是發生在面部某區域的一種突發突止的劇烈的電擊樣的疼痛，人群發病率4/10萬～27/10萬[1]；隨著病情的進展影響到患者的說話、進食、面部衛生清潔等日常生活，甚至導致心理焦慮、抑郁[2]。1955年，Shelden等[3]發現對三叉神經半月節施加外力壓迫比開放Meckel腔減壓更能有效地緩解三叉神經痛。1983年，Mullan等[4]提出了經皮穿刺微球囊壓迫（percutaneous micro-balloon compression，PMC）三叉神經半月節治療三叉神經痛，之后Brown等[5]進一步完善改進這項技術的細節，降低了手術風險率，同時研究顯示大、中型有髓神經纖維比小的有髓神經纖維和無髓神經纖維對壓力破壞反應更敏感，為該方法提供了有力的病理組織學論證。近年PMC技術在國內應用日益廣泛。本文總結臨床技術體會和術后臨床效果。

1 材料與方法

1.1 病例資料

自2016年4月至2019年1月共收治原發性三叉神經痛患者53例，其中女32例、男21例，平均年齡65.5歲，疼痛病史20 d～32年，平均2.24年，94%患者接受過藥物治療，7例曾接受PMC術、2例曾接受微血管減壓術；隨訪時間3個月～3年，平均19.9個月，6例患者失訪。患者術前都常規接受MRI檢查除外繼發性原因。患者術前均告知其他可選擇的治療方案。患者基本臨床資料見表1。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 患者仰臥位，插管全麻，頸部略伸，鼻子為最高點；采用Hartel三叉神經半月節穿刺前入路法，進針點選在患側口角外2.5 cm基本對應第二磨牙，另2個參考點分別為同側瞳孔下方1 cm及顴弓水平外耳道前3 cm；在C形臂側位透視下確認顳下頜關節、上腭骨后緣、顳骨巖部邊緣和斜坡等骨性結構，顱底卵圓孔大體定位于顳下頜關節前5 mm處（圖1①）；穿刺針刺透后避免繼續深入顱內，將導絲沿針芯順入Meckel腔，注意觀察導絲頭端的方向，參考周圍骨性標記物避免進入過深刺破硬膜進入蛛網膜下腔或進入海綿竇內，之后將4號Fogarty球囊置入Meckel腔，撤除導絲后緩慢向球囊內注入對比劑充盈球囊，注射對比劑同時觀察球囊的形狀及位置，一旦不理想，立即排空球囊并重新調整導管位置，直至出現理想的倒梨形（圖1②）。

表1 53例三叉神經痛患者臨床特征和術中情況

圖1 C臂CT引導穿刺過程

1.2.2 評估方法 采用VAS、VRS和PPI評估量表，評價術后疼痛緩解情況。疼痛完全緩解：VAS＜10、VRS-4 0級或PPI 0級；疼痛滿意緩解：VAS 10～40、VRS-4 1級或PPI 1～2級；疼痛緩解不滿意：VAS≥40、VRS-4≥2級或PPI≥3級。

2 結果

術后當日43例（81.1%）術后疼痛完全緩解，8例（15.1%）疼痛滿意緩解，2例（3.8%）疼痛緩解不滿意，總有效率96.2%。術后患側面部有麻木感50例 （94.3%），咬肌乏力12例（22.6%），口周皰疹5例（9.4%），復視1例（1.9%），頭痛5例（9.4%），鼻塞1例（1.9%），蛛網膜下腔出血1例（1.9%）。復視、皰疹和蛛網膜網下腔出血在一個月復診時都完全恢復。

術后1年期隨訪，有效隨訪36例（1例死亡，3例失訪），保持疼痛完全緩解有30例（83.3%），滿意緩解的5例（13.9%），1例復發，總有效率97.2%。17例（47.2%）患者術側面部留有輕度麻木感，5例患者術側面部留有嚴重的麻木感對生活有一定困擾，其中的3例伴發咬肌萎縮及面容改變。

末次隨訪，有效隨訪46例，其中33例（71.7%）保持疼痛完全緩解，12例（26.1%）保持疼痛滿意緩解，總有效率97.8%，1例患者手術2年后復發，服用藥物可控制未再接受手術治療。21例（45.7%）患者面部殘留輕度麻木感，6例（13%）伴有面部嚴重的麻木感，其中4例出現了咬肌萎縮和面容改變；1例鼻塞癥狀持續存在。

3 討論

三叉神經痛是最常見的頭面部神經疼痛，初期疼痛出現之后可伴隨一段時期的無痛緩解期，之后再次出現典型疼痛。初次診斷后藥物治療仍是首選，卡馬西平仍是目前的一線治療藥物，通常可以有效緩解疼痛，但長期服用后會出現藥物療效減退，患者最終因無法耐受不良反應而停用藥物轉而尋求手術治療。目前關于三叉神經痛的手術治療大體可分為三類：三叉神經根微血管減壓術、立體定向放療、經皮穿刺半月節神經纖維破壞術，其中后者又細分為PMC術、射頻熱凝術、注射甘油毀損術。

微血管減壓術可能更優于其他外科方法，術后疼痛完全緩解率達98%，10年后完全緩解率保持70%，而且手術并發癥的發生率低，是目前比較最理想的手術方案[6]。但是該術式操作相對復雜，對術者手術技術要求較高，不適用于體弱、高齡或伴有嚴重系統疾病而無法耐受全麻開顱手術的患者。放療是一種無創方法，在1953年首次應用于治療三叉神經痛，長期隨訪顯示了一定的療效[7]。嗣后伽馬刀被用于三叉神經痛的治療，文獻報道術后早期的疼痛完全緩解率差異性較大，為21.8%～90%，10年后的疼痛緩解率較低（45.3%），相關的手術并發癥如面部感覺障礙、麻木感及疼痛復發率也更高[8-9]。

PMC術后疼痛緩解率是88.9%～97.3%，10年以上隨訪疼痛完全緩解率保持62%[10-11]；對于微血管減壓術后復發性的三叉神經痛，PBC同樣顯示了良好的效果，術后3年疼痛完全緩解率可達82.7%[12]。本組術后疼痛有效緩解率為96.2%，與以往報道相似。早期球囊壓迫持續的時間較長，雖然疼痛緩解率較高、有效持續時間較長，但是面部感覺障礙和咬肌無力往往較重且持續時間較長，壓迫時間過短又伴隨著較高的復發率。Chen等[13]總結90 s是比較合適的壓迫時間，保證了較高的疼痛緩解率，又沒有提高并發癥率；Gutzwiller等[14]總結提出壓迫時間少于90 s是疼痛復發的強烈預測因素。本組患者壓迫時間30～180 s，平均125 s。

球囊充盈體積決定半月節神經承受的壓力損傷，不僅直接影響術后疼痛緩解效果也會導致面部的感覺減退、麻木和咬肌力減弱，臨床研究表明球囊充盈壓力低于600 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）達不到預期治療效果，球囊壓力在750～1 250 mmHg是比較合適的[15]。但是球囊各部分的壓力并不是均勻一致，半月節部位的壓力最高的，明顯高于卵圓孔處和遠端[16]。大多數醫院臨床沒有配備壓力監測裝置，一般的經驗是注射非離子型對比劑0.5～0.8 mL，本組患者平均為0.702 mL。術后1年，麻木感不能緩解的基本持續性存在；而術后就出現嚴重麻木感的，無一例改善，并且之后都出現了咬肌萎縮、面容改變。本組6例并發面部患側嚴重麻木感的患者，術中氣囊充盈形態均為理想的倒梨形，氣囊充盈體積均為0.7 mL，球囊充盈時間為2.0～2.5分，較其他患者無特殊情況。原因推測是解剖因素，患者的Meckel腔體積偏小，雖然氣囊被相同容積的造影劑充盈，但是半月節內產生的壓力明顯偏高，導致神經纖維廣泛破壞。如果術中配備壓力監測可以相對個體性的給予合適的充盈體積，避免產生過高的壓力損傷，減少此類并發癥的發生。

PMC術是一種微創、安全、有效、并發癥輕微的治療手段，對高齡體弱、對手術耐受性差、畏懼開顱手術者或開顱微血管減壓術后復發的患者是一種理想的選擇。重要的是該技術較其他手術方法更易于掌握，有利于基層醫院的普及和開展。但同時也要認識到，即使合理的氣囊充盈體積和充盈壓迫時間，少部分患者術后仍會伴發嚴重的面部麻木感、咬肌萎縮對生活造成一定的困擾。