我國患者醫(yī)療方式選擇現(xiàn)狀的行為經(jīng)濟(jì)學(xué)解釋

劉菲菲 胡佳敏

摘 要：為探討我國現(xiàn)階段的醫(yī)療方式選擇現(xiàn)狀，將醫(yī)療方式劃分為專業(yè)醫(yī)療、不醫(yī)療和自我醫(yī)療三類，通過國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查數(shù)據(jù)統(tǒng)計進(jìn)行辯證分析，建立患者在進(jìn)行醫(yī)療方式選擇時的心理機(jī)制，從行為經(jīng)濟(jì)學(xué)理論出發(fā)構(gòu)建我國居民在患病時醫(yī)療方式選擇的前景理論模型，通過風(fēng)險偏好、參照依賴和敏感性遞減多角度分析我國居民在進(jìn)行醫(yī)療方式選擇時產(chǎn)生行為偏差的響應(yīng)機(jī)制，并為醫(yī)療資源合理配置和使用提出意見和建議。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療方式;決策選擇;行為經(jīng)濟(jì)學(xué);前景理論;博弈

中圖分類號：R197.1??????? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A????? 文章編號：1673-291X（2020）07-0042-04

引言

在中國現(xiàn)階段的衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展進(jìn)程中，居民在患病之后的醫(yī)療方式選擇有三種，分別為不醫(yī)療、自我醫(yī)療和專業(yè)醫(yī)療。在國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查中，患病與否所查看的指標(biāo)為兩周患病情況，即滿足：一是因疾病或損傷去醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診，二是為疾病或損傷有過服藥物或其他輔助性物理治療，三是因身體不適而休工、休學(xué)或臥床休息1天及以上的情況，以上任何一種情況即為患病。針對國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查中患病的定義，兩周患病者在兩周內(nèi)的治療方式包括：兩周內(nèi)就診、自我醫(yī)療、未治療。兩周內(nèi)就診指因疾病或損傷在兩周內(nèi)去醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診及專業(yè)醫(yī)療;自我醫(yī)療指調(diào)查兩周內(nèi)未就診，自己進(jìn)行了治療，如服藥、理療等;未治療指兩周內(nèi)未進(jìn)行任何的治療。

行為經(jīng)濟(jì)學(xué)是一門將心理學(xué)與理性經(jīng)濟(jì)學(xué)融合起來的學(xué)科，卡爾·布魯內(nèi)認(rèn)為，“經(jīng)濟(jì)人即會計算、有創(chuàng)造性并能獲取最大利益的人，是進(jìn)行一切經(jīng)濟(jì)分析的基礎(chǔ)。”即在他看來，所有非理性的行為都是不存在的。而行為經(jīng)濟(jì)學(xué)與之不同的是認(rèn)為非理性為人類的本能，人類在進(jìn)行選擇時是會有既定偏好的。前景理論解釋了生活中背離理性的現(xiàn)象，即在某種情境下，因?yàn)轭A(yù)期與特定條件，特定的個人行為偏好，再加上未來的不確定性，不同的人會做出不同的決策。

居民在患病后進(jìn)行醫(yī)療方式選擇時，也存在主觀偏好性，基于這種現(xiàn)實(shí)情況，本文從行為經(jīng)濟(jì)學(xué)視角出發(fā)，探尋患者在進(jìn)行醫(yī)療方式選擇時的心理機(jī)制，構(gòu)建患者進(jìn)行醫(yī)療方式選擇的前景理論模型。

一、我國醫(yī)療方式選擇現(xiàn)狀

在第五次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查中，我們可以發(fā)現(xiàn)，從1993年以來，居民兩周患病率持續(xù)增加，而近五年增幅較大，從2008年的18.9%到2013年的24.1%，上漲了5.2%。在醫(yī)療方式的選擇上，我們可以發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療方式單純地分為到醫(yī)院就診，自我醫(yī)療和不醫(yī)療（如表1所示）。而1998—2003年，自我醫(yī)療比例大幅上漲，從1998年的28.5%到2003年的35.7%，上漲了7.2%。而從第四次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查開始，其將醫(yī)療方式劃分得更加詳細(xì)，即分為兩周前就診，延續(xù)兩周前就診及在調(diào)查兩周前發(fā)現(xiàn)病例并在調(diào)查兩周內(nèi)正在延續(xù)兩周前的治療方式，自我醫(yī)療和不醫(yī)療。從表2中可以發(fā)現(xiàn)，2013年兩周患病者選擇到醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的占84.5%，比2008年的62.4%上漲了22.1%，上漲幅度較大。2013年有14.1%的患者采取自我醫(yī)療，僅有1.4%的患者未采取任何治療方式。而2008年有27.1%的患者采取了自我醫(yī)療，有10.6%的患者未采取任何治療措施。可以發(fā)現(xiàn)，近五年兩周患病醫(yī)生指導(dǎo)治療率呈上升趨勢。

二、中國患者醫(yī)療方式?jīng)Q策行為的前景理論模型

（一）行為經(jīng)濟(jì)學(xué)理論框架

在傳統(tǒng)經(jīng)濟(jì)學(xué)中，將人設(shè)定為具有無限理性、無限控制力和無限自私自利的“經(jīng)濟(jì)人”，然而現(xiàn)實(shí)中人的行為決策會受到環(huán)境的不確定性和信息的不完整性等因素的影響，做出其最滿意的決定而非最有效的決定。卡尼曼和特沃斯基在1979年提出前景理論，是指描述和預(yù)測人們在面臨風(fēng)險決策過程中表現(xiàn)與傳統(tǒng)期望值理論和期望效用理論不一致的行為的理論。將前景理論和期望效用理論相聯(lián)系進(jìn)行比較。期望效用理論的假設(shè)為在不確定條件下，理性人的選擇是風(fēng)險規(guī)避，即在相同成本下，更傾向于風(fēng)險較小的選擇，呈現(xiàn)凹函數(shù)形態(tài)。效用期望函數(shù) ，隨機(jī)變量x以概率pi取值 表示做出a決策出現(xiàn)不同xi的概率，qi表示做出b決策出現(xiàn)不同xi的概率，根據(jù)期望效用理論，人們將會選擇效用更大的a決策。

前景理論認(rèn)為人們在面對得失時有風(fēng)險偏好，在面對損失時是風(fēng)險偏好的，面對獲得時是風(fēng)險規(guī)避的;參照點(diǎn)的設(shè)立和變化影響人們的得失感受，并進(jìn)而影響人們的決策。Tversky & Kahneman（1992）在進(jìn)行一系列實(shí)驗(yàn)后提出了累積前景理論，此理論中價值函數(shù)是用權(quán)重函數(shù)和價值函數(shù)共同表示，同時收益和損失情形下的函數(shù)形式是不相同的。

其中，Tversky & Kahneman對價值函數(shù)的定義是：

其中，α、β均為風(fēng)險態(tài)度系數(shù)，分別表示收益和損失區(qū)域價值冪函數(shù)的凹凸程度，λ為損失厭惡系數(shù)，琢文獻(xiàn)所給的參數(shù)為 。

決策權(quán)重函數(shù)定義為：

W+為盈余的概率權(quán)重，W-為虧損的概率權(quán)重，其中，文獻(xiàn)所提供的參數(shù)為前景價值只有兩種可能時，且。前景理論是通過比較價值函數(shù)值大小來進(jìn)行決策。

（二）前景理論模型建立

1.模型假設(shè)。本文以我國患者為考察對象，患者的界定按照國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查的標(biāo)準(zhǔn)，因此該模型只能解釋患者的醫(yī)療方式選擇行為。決策者能感知疾病風(fēng)險且能夠自主決策。本次模型只為簡單判斷三種醫(yī)療方式的選擇情況，患者所患疾病均不考慮疑難雜癥，假設(shè)其在專業(yè)醫(yī)療下均能恢復(fù)健康狀態(tài)。此外，本次模型建立只考慮一次醫(yī)療方式的選擇。

2.模型建立。居民在患病后有三種選擇，分別是不醫(yī)療、專業(yè)醫(yī)療和自我醫(yī)療，其中不醫(yī)療的成本最小，專業(yè)醫(yī)療成本最大，同時專業(yè)醫(yī)療的醫(yī)療收益最高。此外，不醫(yī)療和自我醫(yī)療兩種方式有一定概率并不能使居民恢復(fù)健康狀態(tài)，則需要后續(xù)治療成本。基于該種情況建立模型（如圖1所示），根據(jù)上述假設(shè)確定指代變量關(guān)系。

根據(jù)期望值效用理論模型，計算其期望值：

根據(jù)累計前景理論，計算其前景價值：

因?yàn)槠渲校ㄟ^計算和推斷，可得，表示不醫(yī)療和自我醫(yī)療的效用均小于0，根據(jù)期望效用理論，當(dāng)效用時，選擇沒有價值，即不醫(yī)療和自我醫(yī)療均是沒有意義的。通過計算和推斷，可得，根據(jù)前景理論可知，專業(yè)醫(yī)療和自我醫(yī)療均是由效用的，只是專業(yè)醫(yī)療的效用大于自我醫(yī)療的效用，因此兩者都是可行的。

（三）研究結(jié)論

在上述的計算中，我們可以發(fā)現(xiàn)，期望效用理論的計算結(jié)果和前景理論的結(jié)果并不相符，而前景理論更符合客觀事實(shí)。對照前景理論的實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ停覀兛梢园l(fā)現(xiàn)，專業(yè)醫(yī)療和自我醫(yī)療均有前景價值，而專業(yè)醫(yī)療的前景價值明顯大于自我醫(yī)療，這與目前專業(yè)醫(yī)療在衛(wèi)生服務(wù)中占比最大的現(xiàn)狀相符。通過分析，我們可以發(fā)現(xiàn)，當(dāng)專業(yè)醫(yī)療的相對成本下降時，即自我醫(yī)療的相對成本升高時，專業(yè)醫(yī)療的前景價值會增加。此外，當(dāng)自我醫(yī)療的相對醫(yī)療收益下降時，自我醫(yī)療的前景價值也會下降。通過對我國衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)調(diào)查結(jié)果的匯總分析，1998—2003年，我國自我醫(yī)療占比大幅上漲，其主要原因可歸結(jié)于自我醫(yī)療的相對收益增加，相對成本減少，衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)在此階段有了突破性成就。1997年，中共中央國務(wù)院做出了《關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》，明確我國衛(wèi)生事業(yè)的性質(zhì)是社會公益事業(yè)，強(qiáng)調(diào)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展必須與國民經(jīng)濟(jì)發(fā)展相協(xié)調(diào)。此外，2002年中共中央國務(wù)院做出了《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》，要求“逐步建立以大病統(tǒng)籌為主的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度”，進(jìn)一步減少了專業(yè)醫(yī)療的費(fèi)用，提高了專業(yè)醫(yī)療的相對效益，增加了專業(yè)醫(yī)療的前景價值，而這也與2008年專業(yè)醫(yī)療占比增加的事實(shí)相一致。

三、行為偏差的響應(yīng)機(jī)制

1998—2003年，自我醫(yī)療比例大幅上漲，雖然從數(shù)據(jù)上看到2008年及2013年，自我醫(yī)療的比例下降了，但實(shí)際上，因?yàn)閺牡谒拇螄倚l(wèi)生服務(wù)調(diào)查中醫(yī)療方式分類的變革，我們可以發(fā)現(xiàn)兩周前看過醫(yī)生（或就診）其實(shí)該比例中涵蓋部分經(jīng)醫(yī)生診斷的自我醫(yī)療人群，因此嚴(yán)格意義上的自我醫(yī)療比例還是很高的。此外，2004年中國城市消費(fèi)者對非處方藥的認(rèn)知率達(dá)到了45%，較之2003年的認(rèn)知率提高了13%。而在人口超過300萬的一類城市，這個比率則高達(dá)56.4%，有40%的被訪者會通過自我藥療解決不適癥狀，感冒和皮膚不適發(fā)生時，超過80%的被訪者會通過自己購買藥品進(jìn)行自我藥療。

針對這一現(xiàn)象，從行為經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度探討行為偏差的具體響應(yīng)機(jī)制。以下所有論證均建立在現(xiàn)醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)達(dá)，自我醫(yī)療能夠使患者恢復(fù)身體健康的狀態(tài)。

第一，風(fēng)險偏好。在遇到風(fēng)險時，人作為一種獨(dú)立個體會自行感知到風(fēng)險并進(jìn)行預(yù)測風(fēng)險程度。不同的個體對于風(fēng)險的忍受程度不同，因此劃分為風(fēng)險偏好者和風(fēng)險回避者。此外，針對同一個體，面對損失和收益時的敏感程度也是不同的，面對損失的痛苦要遠(yuǎn)大于獲得收益時的喜悅感?；颊咴谶M(jìn)行醫(yī)療方式選擇時，從損失的角度看，假設(shè)自我醫(yī)療即可達(dá)到身體健康的狀態(tài)，則專業(yè)醫(yī)療損失的是大量的金錢、時間和精力，而自我醫(yī)療只損失了小部分的金錢，則患者更傾向選擇小損失;假設(shè)自我醫(yī)療并不能完全實(shí)現(xiàn)痊愈，還需要后續(xù)治療，則患者所面臨的是“即使損失還是未來損失”的問題，根據(jù)損失厭惡心理，患者更傾向選擇未來損失，最終造成自我醫(yī)療比例增加的現(xiàn)象。

第二，參照依賴。參照依賴指的是個體對于得失的判斷是跟參照點(diǎn)有關(guān)的。參照點(diǎn)可以是現(xiàn)狀、過去的經(jīng)驗(yàn)，也可以是頭腦中某個期望值?；颊咴谶x擇醫(yī)療方式時，因個體差異會有不同的參照點(diǎn)。假設(shè)患者以過去的經(jīng)驗(yàn)為參照點(diǎn)，當(dāng)此次所患疾病癥狀與之前所患疾病癥狀相同時，患者選擇自我醫(yī)療的可能性會大大增加。當(dāng)患者對疾病情況完全不了解時，則會更傾向選擇專業(yè)醫(yī)療。假設(shè)以期望值為參照點(diǎn)，若患者的期望值較小時，如對一個感冒的患者，其期望的是不再頭痛，則他更可能選擇自我醫(yī)療;若患者期望值較高，希望能夠完全治愈，并且短時間內(nèi)不再復(fù)發(fā)，則更傾向于選擇專業(yè)醫(yī)療。目前醫(yī)學(xué)發(fā)展迅速，非處方藥的治愈率大大提高，也促使了自我醫(yī)療方式選擇的比例增加。

第三，敏感性遞減。在前景理論的價值函數(shù)中，敏感度遞減體現(xiàn)在邊際心理效用隨著效用或損失的增加而減小。即群體關(guān)注的并不是現(xiàn)有的財富價值，而是實(shí)際水平和參照水平之間的差異?；颊咴谶x擇醫(yī)療方式時，主要取決于其價值判斷（如圖2所示），前景價值函數(shù)的特征形狀就是S形，這意味著群體對盈余和虧損的敏感度都降低了。專業(yè)醫(yī)療的支出比自我醫(yī)療的支出要少，但是其效用敏感度在下降，即成倍的支出所得到的效用并沒有成倍地增加。因此，患者更傾向于選擇自我醫(yī)療從而獲得更多的相對效用，這也造成了現(xiàn)自我醫(yī)療比例大大增加的局面。

四、構(gòu)建合理醫(yī)療決策機(jī)構(gòu)的建議

本文從行為經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度，通過構(gòu)建前景理論模型深入解讀了我國患者醫(yī)療方式選擇現(xiàn)狀，為構(gòu)建更合理的醫(yī)療決策結(jié)構(gòu)，提出以下幾點(diǎn)建議或意見。

第一，自我醫(yī)療是醫(yī)療決策結(jié)構(gòu)的重要組成部分，雖然自我醫(yī)療可能導(dǎo)致不準(zhǔn)確的自我診斷，但是類似感冒等常見病的治療上，選擇自我醫(yī)療能夠減少資源得浪費(fèi)。為此，政府更應(yīng)該更好引導(dǎo)居民對自我醫(yī)療的認(rèn)識，更加嚴(yán)格地監(jiān)管非處方藥的發(fā)放，用制度從根本上完善自我醫(yī)療的發(fā)展。

第二，專業(yè)醫(yī)療作為患者選擇的最普遍的醫(yī)療方式，應(yīng)該得到更好的完善。在醫(yī)療保險制度上可以適當(dāng)增加報銷比例，擴(kuò)寬可報銷的額度及藥品范圍，醫(yī)療費(fèi)用的減少能夠提高專業(yè)醫(yī)療的前景價值，促使患者更愿意選擇專業(yè)醫(yī)療。近年來，患者患病醫(yī)生指導(dǎo)治愈率穩(wěn)步提升，為此，更應(yīng)加強(qiáng)對醫(yī)生資格的審查與考核，提升醫(yī)生的專業(yè)素質(zhì)。

第三，不醫(yī)療屬于醫(yī)療決策結(jié)構(gòu)中非常小的一部分，除了因?yàn)榛颊咦陨砩眢w素質(zhì)較好而不愿治療外，更多的是沒有足夠的資源可以使患者得到專業(yè)治療。為此，更應(yīng)該完善社會保障制度，使我國居民都能夠?qū)崿F(xiàn)“病有所醫(yī)”，切實(shí)將滿足人民的需求落到實(shí)處。

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[責(zé)任編輯 吳高君]

收稿日期：2019-08-27

基金項(xiàng)目：國家級大學(xué)生創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)訓(xùn)練計劃項(xiàng)目“行為經(jīng)濟(jì)學(xué)視角下醫(yī)療消費(fèi)決策機(jī)理研究”研究成果（201810338045）

作者簡介：劉菲菲（1998-），女，浙江溫州人，本科，從事人力資源管理研究;胡佳敏（1998-），女，浙江金華人，本科，從事人力資源管理研究。