2012—2017 年山西省圍生兒出生缺陷監測結果和流行病學分析

張志力，胡先明，范惠霞，章娟，李玉鳳，宋志嬌，李汝德

出生缺陷（birth defects，BD）即先天異常（congenital anomalies，CA），指嬰兒出生前發生的身體結構、功能或代謝異常，是導致嬰幼兒死亡或致殘的主要原因，嚴重影響出生人口的質量，給家庭和社會帶來沉重的負擔。目前，出生缺陷已成為影響人口素質和群體健康水平的主要公共衛生問題之一［1］。我國是出生缺陷的高發國家，全國監測數據顯示，我國每年新增出生缺陷兒約90 萬例，圍生兒出生缺陷發生率呈明顯上升態勢，由2000 年的109.79/萬上升至2017 年的165.80/萬［2-3］。山西省作為出生缺陷的高發地區，1988—1992 年國家“七五”攻關課題“中國出生缺陷監測”數據顯示，山西省出生缺陷發生率為189.96/萬［4］，嚴重影響山西省出生人口質量。因此，本研究對山西省2012—2017 年圍生兒出生缺陷監測資料進行分析，了解近6 年山西省圍生兒的出生缺陷發生情況、變化趨勢及分布特征，尋找可能的相關因素，為制定針對性的干預措施提供依據。

1 資料與方法

1.1 數據來源 根據《中國出生缺陷防治報告》，采用以醫院為基礎的監測方案收集資料［5］。按照山西省出生人口數、地理位置及經濟發展狀況采取分層隨機抽樣方法，在全省11個地市分別抽取省級醫院、地市級醫院、非貧困縣（區）級醫院及貧困縣（區）級醫院，共37 所醫院作為監測點，以2011 年10 月—2017 年9 月在所有監測醫院住院分娩的妊娠滿28 周至產后7 d 的圍生兒（包括活產兒、死胎、死產兒及7 d 內死亡的新生兒）作為監測對象。

1.2 監測方法 采用全國統一的“出生缺陷兒登記卡”和“圍生兒數季報表”收集數據［6］，由經過培訓的專業技術人員確認后，對每例出生缺陷兒按要求填報統一的“出生缺陷兒登記卡”。“圍生兒數季報表”由經過專業培訓的監測人員負責統計并填寫，監測內容主要包括母親的社會人口學特征、缺陷兒出生情況、缺陷的診斷與轉歸情況等。出生缺陷的診斷及分類按照全國統一標準，所有表卡均按要求上報。監測年度按“3+1”模式（為保證數據的實效性，將當年前3 季度的數據加上前一年第4 季度的數據作為該年的年度數據）進行統計。

1.3 質量控制 為保證監測數據的真實準確，采取三級質量控制制度。各監測醫院的表卡填寫者要進行反復檢查核對，發生漏報進行補報；每季度由縣（區）、市級婦幼保健機構審核各監測醫院的報表和卡片，及時發現問題并更正；確認無誤后上報省婦幼保健院。省婦幼保健院每年抽取1/4～1/3 的監測醫院進行省級質量檢查。對各監測醫院的監測流程、數據漏報、表卡填寫等內容進行抽樣控制。對個別漏報偏高的醫院進行現場培訓。出生數漏報率低于1%，監測報表的主要監測項目錯誤率低于1%，畸形漏報率低于1%。

1.4 統計學方法 利用Excel 2016 建立數據庫，采用SPSS 22.0統計軟件進行統計分析。以每萬名圍生兒中的出生缺陷發生例數來計算出生缺陷發生率，率的比較采用χ2檢驗，同時進行趨勢χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義，5 組計數資料組間兩兩比較調整檢驗水準為0.005。采用定基比和環比對出生缺陷發生趨勢進行分析，定基比=報告期出生缺陷發生率/2012 年出生缺陷發生率×100.0%，環比=（報告期出生缺陷發生率-前一年出生缺陷發生率）/前一年出生缺陷發生率×100.0%［7］。

2 結果

2.1 2012—2017年山西省出生缺陷發生情況 2011年10月—2017 年9 月，共監測圍生兒455 374 例，發現出生缺陷兒6 316 例。圍生兒出生缺陷平均發生率為138.70/萬，6 年出生缺陷發生率波動在114.38/萬～168.49/萬。不同年份間圍生兒出生缺陷發生率比較，差異有統計學意義（χ2=138.52，P＜0.001 ）。經趨勢性檢驗，各年份間的發生率呈上升趨勢（χ2

趨勢=97.68，P＜0.001）。從定基比和環比的變化中也可看出，出生缺陷發生率呈波動上升，其中2015 年出生缺陷發生率最高，較2014 年增長33.08%，較2012 年增長43.81%（見表1）。

2.2 出生缺陷發生率人群分布特征

2.2.1 性別分布 監測的455 374 例圍生兒中，男237 824例，出生缺陷3 557 例，出生缺陷平均發生率為149.56/萬；女217 496 例，出生缺陷2 711 例，出生缺陷平均發生率為124.65/萬。從總體出生缺陷發生情況看，男性的出生缺陷發生率明顯高于女性，差異有統計學意義（χ2=51.96，P＜0.001）。男性（=49.40，P＜0.001）與女性（=52.63，P＜0.001）出生缺陷發生率均呈上升趨勢。男女性別比為1.09（見表1）。

2.2.2 城鄉分布 455 374 例圍生兒母親中，城鎮戶籍227 028 例，發生出生缺陷3 237 例，出生缺陷平均發生率142.58/萬；農村戶籍228 346 例，發生出生缺陷3 079 例，出生缺陷平均發生率134.84/萬。城鎮的出生缺陷發生率高于農村，差異有統計學意義（χ2=51.96，P＜0.001）。城鎮（=21.77，P＜0.001）與農村（χ2趨勢=82.39，P＜0.001）出生缺陷發生率均呈上升趨勢（見表2）。

2.2.3 產婦年齡分布 不同年齡組出生缺陷發生率比較，差 異 有 統 計 學 意 義（χ2=41.12，P＜0.001）。35～歲為172.65/萬，高于20～、25～、30～歲產婦（χ2值分別為24.32、39.14、28.02，P＜0.001，見表3）。

2.3 主要出生缺陷的發生率及順位 2012—2017 年山西省出生缺陷發生率前5 位病種依次為先天性心臟病（37.31/萬）、多指（趾）（19.39/萬）、總唇裂（14.05/萬）、神經管畸形（7.71/萬）及外耳其他畸形（7.01/萬），占全部缺陷構成的56.98%（3 892/6 831）。其中，先天性心臟病占24.87%（1 699/6 831）， 多 指（ 趾） 占12.93%（883/6 831），總 唇 裂 占9.37%（640/6 831）， 神 經 管 畸 形 占5.14%（351/6 831），外耳其他畸形占4.67%（319/6 831，見表4）。

2012 年出生缺陷發生率前5 位病種分別為總唇裂、多指（趾）、先天性心臟病、神經管畸形、先天性腦積水。此后前5 位出生缺陷的類型及順位發生了變化。先天性心臟病的發生率由2012 年的13.23/萬上升至2017 年的58.27/萬，差異有統計學意義（χ2=404.54，P＜0.001）。總唇裂（χ2=30.14，P＜0.001）、神經管畸形（χ2=27.24，P＜0.001）、先天性腦積水（χ2=20.17，P=0.001）的發生率分別由2012 年的19.24/ 萬、10.02/ 萬、8.82/ 萬 下 降 至2017 年 的10.22/ 萬、4.62/萬、4.62/萬，差異有統計學意義。多指（趾）（χ2=9.55，P=0.089）和外耳其他畸形（χ2=5.25，P=0.386）的發生率在此6 年內無明顯改變。2013—2017 年，山西省前5 位出生缺陷類型保持一致。2012—2013 年，先天性心臟病為第3 位，從2014 年開始，其發生率一直高居首位。先天性腦積水從2013 年起退出前5 位，外耳其他畸形2012 年為第6 位，從2013 年起進入前5 位，2017 年位居第4 位（見表4）。

表1 2012—2017 年山西省圍生兒出生缺陷發生情況Table 1 Birth defects in perinatal infants in Shanxi Province，2012—2017

表2 2012—2017 年山西省出生缺陷兒城鄉分布特征Table 2 Urban-rural distribution of birth defects in Shanxi Province，2012—2017

表3 2012—2017 年山西省出生缺陷兒孕母年齡分布特征Table 3 Maternal age distribution of perinatal infants with birth detects in Shanxi Province，2012—2017

先天性心臟病（χ2=7.87，P=0.005）、多指（趾）（χ2=21.32，P＜0.001）、總唇裂（χ2=17.43，P＜0.001）、并指（趾）（χ2=8.15，P=0.004）、小耳（包括無耳）（χ2=7.43，P=0.006）、尿道下裂（χ2=127.16，P＜0.001）、直腸肛門閉鎖或狹窄（χ2=19.22，P＜0.001）的發生率均為男性高于女性，差異有統計學意義。腭裂的發生率為女性高于男性，差異有統計學意義（χ2=4.52，P=0.033，見表5）。

總唇裂（χ2=24.12，P＜0.001）、神經管畸形（χ2=76.67，P＜0.001）、先天性腦積水（χ2=14.42，P＜0.001）、腹裂（χ2=12.61，P＜0.001）的發生率均為城市低于農村，外耳其他畸形（χ2=16.23，P＜0.001）、小耳（包括無耳）（χ2=4.51，P=0.034）、尿道下裂（χ2=4.98，P=0.026）的發生率均為城市高于農村（見表5）。

2.4 出生缺陷兒的診斷和轉歸情況 山西省6 316 例出生缺陷兒中，產前診斷1 884 例（29.83%），產后診斷4 432 例（70.17%）。診斷依據中，臨床診斷2 981 例（47.20%），超聲診斷2 114 例（33.47%）。超聲診斷有逐年增加的趨勢（χ2趨勢=92.91，P＜0.001）。活產率為82.79%（5 229 例），死胎率為13.41%（847 例），死產率為1.66%（105 例），7 d 內死亡率為2.14%（135 例，見表6）。

3 討論

3.1 出生缺陷發生水平及順位情況 山西省2012—2017 年圍生兒出生缺陷平均發生率為138.70/萬，低于1996—2002 年山西省出生缺陷的發生率［8］，且低于全國平均水平［9］。高于同期甘肅省［10］的發生率。2012—2017 年圍生兒出生缺陷發生率呈上升趨勢。究其原因可能有：（1）1997 年起山西省“削峰工程”的實施，出生缺陷監測工作越來越規范，監測手段逐步提高，使出生缺陷的檢出率有所提高，漏報明顯減少，統計發生率逐漸接近本省真實水平。（2）日益嚴重的環境污染［11］，如大氣污染、水污染，對胎兒的生長發育產生不利影響。（3）年輕人不規律的生活方式和飲食結構，以及電腦、手機等電子產品的普及也是近年來出生缺陷發生率增高的原因之一。

表4 2012—2017 年山西省圍生兒出生缺陷種類及順位Table 4 Types and incidence rank in descending order of perinatal birth defects in Shanxi Province，2012—2017

自2013 年起，山西省出生缺陷中，先天性心臟病、多指（趾）、總唇裂、外耳其他畸形、神經管畸形一直占據前5 位。前3位與全國監測結果一致［12］，均為先天性心臟病、多指（趾）、總唇裂。

先天性心臟病一直居山西省圍生兒出生缺陷類型順位的首位，且發生率逐年上升，這與全國乃至全球的情況一致。目前研究顯示，先天性心臟病是多基因易患疾病，病因不明，可能與遺傳因素、社會因素、環境因素等有關。隨著產前診斷和產后超聲篩查的普及，大大增加了先天性心臟病的檢出率，以前難以發現的先天性心臟病得以診斷［13］，這是近年來先天性心臟病發生率逐年升高的原因之一。

從數值上看，2014 年之后先天性心臟病的發生率明顯增高。可能是由于從2014 年起，按照醫院監測要求，在先天性心臟病的監測中加入了對卵圓孔未閉合先天性心臟病的監測。卵圓孔未閉合是目前最為常見的先天性心臟病。本研究顯示，圍生期內卵圓孔未閉合先天性心臟病例數占先天性心臟病的74.23%。除去卵圓孔未閉合先天性心臟病后，先天性心臟病的發生率明顯降低，2014 年起發生率分別為17.28/萬、18.16/萬、23.89/萬、25.91/萬。另外，受數據監測期限的限制，會有部分卵圓孔在監測期內未閉合而在產后7 d 后閉合的情況。有研究顯示，在孕前和孕早期減少病毒、放射性等有害物質的接觸，孕期在醫生指導下合理用藥，妊娠期補充葉酸和多種維生素等可減少該病發生［14］。同時，做好產前篩查與診斷，提高醫務人員對先天性心臟病產前篩查的認識，加強技術培訓，提高產前診斷水平，有助于減少嚴重先天性心臟病患兒出生［15］。

表5 不同性別、地區圍生兒出生缺陷發生率〔人次（/萬）〕Table 5 Incidence of perinatal birth defects by sex and region

表6 2012—2017 年山西省圍產缺陷兒的診斷與轉歸情況〔n（%）〕Table 6 Diagnosis and outcome of perinatal birth defects in Shanxi Province，2012—2017

山西省原屬神經管畸形的高發地區［16］，2017 年度山西省圍生兒神經管畸形發生率為4.62/萬，較前幾年下降明顯，這與我國出生缺陷監測中心的監測結果一致［17］。研究證實，增補葉酸可減少神經管畸形的發生［18］。“削峰工程”實施初期即推薦備孕婦女服用葉酸，通過一系列活動提高了山西省葉酸服用率和服用依從性。同時，山西省超聲篩查水平的提高，也可減少神經管畸形兒的出生［19］。

3.2 出生缺陷發生率人群分布 有研究報道，出生缺陷的發生受多種因素的影響。2012—2017 年山西省男性圍生兒出生缺陷發生率明顯高于女性，與國內很多地區的監測結果一致［14，20-21］。可能是由于男女性別胚胎遺傳學基礎不同，男性染色體不具有女性染色體先天的同位基因互補優勢，對致畸因素的敏感性大［22］。且部分出生缺陷的發生僅與男性的泌尿生殖系統畸形有關。此外，據珠海市2011—2013 年圍生兒出生缺陷調查顯示，部分地區存在“重男輕女”思想，部分28 周前確診輕微畸形的男性胎兒，一些父母會抱著僥幸心理選擇繼續妊娠，女性胎兒被選擇引產，也造成男性的出生缺陷發生率高于女性［11］。山西省是否存在此情況還有待進一步研究。影響出生缺陷的因素是多方面的，需多學科研究和長期觀察隨訪。

城鎮圍生兒的出生缺陷發生率高于農村，與全國近幾年趨勢相同［9］。一方面，城鎮孕產婦接觸環境污染和職業危害因素較多；另一方面，孕婦的精神、心理狀態，城鎮出生缺陷檢測水平及醫療診斷層面的差異一定程度上使城鎮圍生兒的出生缺陷發生率高于農村。

本研究顯示，35～歲年齡組產婦生育的胎兒出生缺陷發生率高于20～、25～、30～歲產婦，＜20 歲年齡組產婦生育的胎兒出生缺陷發生率達149.88/萬。多項研究發現，孕婦的極端年齡是出生缺陷的危險因素［23-24］。年齡＜20 歲的產婦，由于生殖系統未發育成熟，加之剛走上工作崗位，壓力較大，生活規律差，缺乏性生殖健康和避孕防護意識，從而導致出生缺陷發生率的增加。年齡＞35 歲的產婦，隨著年齡增大，卵巢功能衰退導致卵子質量下降。近年來，國家“全面二孩”政策的實施，高齡產婦的比例上升，產婦的平均年齡升高也是造成醫院出生缺陷發生率沒有明顯下降的重要原因之一［25］。這將對圍生兒出生缺陷防治工作帶來嚴峻挑戰。因此，迫切需要強化助產機構技術和婦幼保健機構服務能力的提升，強化婦幼健康服務，控制出生缺陷，提高出生人口素質。

3.3 圍生兒出生缺陷的診斷和轉歸 本研究顯示，山西省出生缺陷兒活產率高，診斷依據一直以臨床診斷和B 超診斷為主。從確診時間看，產前診斷率較低。近幾年，山西省為提高產前診斷率已投入大量工作和財力，但產前診斷率依然較低。因此應繼續加大研究無創、簡單、準確、自動化的診斷方法，提高產前篩查和診斷水平，降低重癥缺陷兒的活產率，減輕家庭及社會負擔。

綜上所述，山西省2012—2017 年圍生兒出生缺陷發生率低于全國平均水平，神經管畸形發生率近年有明顯下降趨勢，先天性心臟病已成為首位高發出生缺陷。因此，應繼續推廣增補葉酸項目預防神經管缺陷，加強先天性心臟病發病機制和預防策略的研究，降低出生缺陷發生率，提高出生人口素質。同時，應多渠道開展孕期保健宣傳，加強孕產婦健康管理，提高產前管理質量，大力推廣和實施出生缺陷三級預防措施，注重婚前檢查和孕前保健，聯合推廣產前篩查與診斷，對新生兒進行篩查診斷與治療，做到早發現、早報告、早治療，降低出生缺陷發生率。尤其在“全面二孩”政策放開的情況下，做好孕前檢查、孕中期篩查、產前篩查與診斷，降低高齡產婦生育胎兒的出生缺陷發生率，為制定山西省出生缺陷預防策略提供科學依據。

作者貢獻：張志力負責數據的處理分析、論文撰寫；胡先明、范惠霞負責數據的質量控制與審校；章娟負責數據的整理；李玉鳳、宋志嬌負責數據資料的收集；李汝德負責文章的構思與設計，并對文章整體負責。

本文無利益沖突。