老年H型高血壓合并冠心病的臨床特征及影響因素

李浩 安杰 韓騫

(遵義市第一人民醫院 遵義醫科大學第三附屬醫院，貴州 遵義 563000)

冠心病主要是指冠狀動脈發生硬化，管腔狹窄、堵塞，導致供血的心肌因供血不足，出現心肌缺血、缺氧，發生梗死病變〔1〕。動脈粥樣硬化是由于脂質代謝異常，導致脂質在動脈內膜沉積，形成白色斑塊，斑塊逐漸增大，最終造成斑塊破裂、血栓形成、管腔狹窄、閉塞，血流隨之發生改變，最終誘發心肌梗死、缺血等心血管事件〔2，3〕。冠心病是老年患者常見的疾病之一，也是導致患者死亡的主要原因之一，近年來，冠心病的發病率逐漸攀升，現已成為嚴重危害人們健康的重要衛生問題。H型高血壓是指在原發性高血壓基礎上伴同型半胱氨酸(Hcy)水平升高(血Hcy≥10 μmol/L)的現象，張麗英等〔4〕研究指出，高Hcy血癥是H型高血壓患者發生冠心病的獨立危險因素。因此本研究對H型高血壓合并冠心病患者的臨床特征進一步分析，探尋其影響因素，并提出有效干預措施，降低臨床發病率。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇遵義市第一人民醫院2018年8月至2019年5月收治的105例老年H型高血壓患者，男57例，女48例；年齡66～84〔平均(75.34±5.75)〕歲。本研究已取得醫院醫學倫理委員會審核要求。

1.2診斷標準 高血壓：符合中國高血壓防治指南修訂委員會制定的《中國高血壓防治指南2010》〔5〕中相關診斷標準：在未服用降壓藥物的情況，機體靜息狀態下非同日3次測量均出現動脈收縮壓≥140 mmHg和(或)舒張壓≥90 mmHg。H型高血壓：符合《高血壓診治新進展》〔6〕中相關診斷：在原發性高血壓基礎上伴Hcy顯著升高。所有入組患者進行CT冠狀動脈造影(CTCA)，并根據顯影結果判斷患者是否伴發冠心病，其診斷標準為：根據《臨床冠心病診斷與治療指南》〔7〕中相關診斷，CTCA顯影：冠狀動脈管腔狹窄程度≥50%即判定合并冠心病。

1.3入選標準 納入標準：①符合上述診斷標準者；②患者及家屬均了解本次研究目的并自愿簽署知情同意書。排除標準：①合并嚴重心律失常；②合并感染者；③認知功能障礙者。

1.4研究方法

1.4.1收集一般資料 設計一般資料調查表，記錄一般人口學信息(年齡、體重指數等)、個人史(煙酒史)、既往史(糖尿病、高Hcy血癥等)、臨床表現(心悸、胸悶、乏力等)、CTCA征象(斑塊位置及類型等)。糖尿病診斷標準：根據《內科學》〔8〕中相關診斷：隨機血糖或糖耐量試驗2 h血糖≥11.1 mmol/L或空腹血糖≥7.0 mmol/L。吸煙：連續或累計吸煙時間≥6個月。飲酒：近1年內平均每月飲酒≥1次。

1.4.2生化指標 患者入院次日清晨空腹(禁食禁飲8 h以上)狀態下抽取外周靜脈血，將血標本于室溫下以3 000次/min離心5 min，提取上層血清在-80℃保存待檢，測定如下指標：Hcy：利用循環酶法測定，試劑盒選用Axis-Shieid Diagonstics Ltd；南京普朗醫療器械公司生產的UniCel DxC800全自動生化儀測定如下指標：采用磷酸甘油氧化酶法測定總膽固醇(TC)，正常值≤5.20 mmol/L；磷酸甘油氧化酶法測定三酰甘油(TG)，正常值≤1.70 mmol/L；選擇性抑制法測定高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)，正常值為≥1.04 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)，正常值為≤3.12 mmol/L；免疫比濁法測定超敏C反應蛋白(hs-CRP)，正常值<10 mg/L；采用酶聯免疫吸附試驗(ELISA)檢測白細胞介素(IL)-6，正常值7～150 pg/ml；酶法測定Hcy，參考值為4.00～15.10 μmol/L。

1.4.3冠狀動脈造影術 由專業的影像學醫師利用Phillip Allura FD20 心血管數字剪影儀行冠狀動脈造影檢查，局麻成功后，選擇股動脈穿刺點經導管送至冠狀動脈左右開口，探尋并記錄病灶部位、性質、數量等。

1.5統計學方法 采用SPSS20.0統計學軟件進行χ2檢驗，差異有統計學意義的結果變量納為自變量，將術后醫院感染作為因變量，經非條件多項Logistic回歸分析進行多因素檢驗。

2 結 果

2.1老年H型高血壓合并冠心病情況 經冠狀動脈造影檢查結果分析，105例老年H型高血壓患者，合并冠心病患者48例(45.71%)，將其納入觀察組；單純老年H型高血壓患者57例(54.29%)，將其納入對照組。

2.2兩組臨床表現、實驗室檢查及其他指標比較 觀察組臨床表現以乏力、胸痛、心悸為主，實驗室檢查以Hcy、hs-CRP、IL-6水平顯著升高為主，頸動脈斑塊常以多發為主，且分叉處斑塊較為多發，斑塊類型尤以低、中等回聲為主；對照組常以頭暈、頭痛為主要表現。見表1。

表1 老年H型高血壓合并冠心病患者的臨床表現、實驗室檢查及其他指標

2.3老年H型高血壓合并冠心病患者發病的單因素分析 年齡、體重指數、合并不穩定型心絞痛、糖尿病、高Hcy血癥可能與老年H型高血壓合并冠心病相關(P<0.05)。見表2。

2.4多因素分析 將經χ2檢驗初次檢驗差異有統計學意義的變量納入并賦值(年齡：1=>70歲，0=≤70歲；體重指數：1=>24 kg/m2，0=≤24 kg/m2；不穩定型心絞痛：1=有，0=無；糖尿病：1=有，0=無；高Hcy血癥：1=有，0=無)，經非條件多項Logistic回歸分析顯示，年齡、體重指數、不穩定型心絞痛、糖尿病、高Hcy血癥均是導致老年H型高血壓患者合并冠心病發病的影響因素(OR>1，P<0.05)。見表3。

表2 老年H型高血壓合并冠心病患者發病的單因素分析(n)

表3 老年H型高血壓合并冠心病患者發病的多因素分析

3 討 論

目前，我國H型高血壓患病概率不斷上升，因其誘發的心血管不良事件發生率也逐步升高，人們對其重視程度仍不夠。因此探尋H型高血壓合并冠心病的影響因素對減少臨床心血管不良事件的發生，加強人們對疾病的認知，并采取積極防治措施，實現良性健康發展，保障居民健康具有積極意義〔9，10〕。

冠狀動脈造影(CAG)能夠作為臨床診斷冠心病及治療的主要依據，但并非所有冠心病患者CAG都存在顯著的病變特征，因此尋找新的臨床或實驗室相關檢查特征，作為預測老年H型高血壓患者合并冠心病的有效輔助手段尤為重要〔11，12〕。本研究結果顯示老年H型高血壓合并冠心病患者，臨床表現以乏力、胸痛、心悸為主，實驗室檢查以Hcy、hs-CRP、IL-6水平顯升高，頸動脈斑塊常多發，且分叉處斑塊較為多發，斑塊類型尤以低中等回聲為主。究其原因為動脈粥樣硬化的病理基礎即為動脈血管內膜呈斑塊樣增厚，并進行性加重，進而導致管腔狹窄、堵塞。炎癥反應作為動脈粥樣硬化斑塊形成的重要環節，hs-CRP是炎性反應時相蛋白，能夠直接參與全身及局部炎癥反應，損傷血管內皮細胞，加速動脈粥樣硬化形成及發展，且其水平增加與心肌梗死范圍及病變程度有密切關系〔13～15〕。本研究結果顯示，年齡、體重指數、不穩定型心絞痛、糖尿病、高Hcy血癥、心肌梗死、支架置入、再發心臟事件均是導致老年H型高血壓患者合并冠心病發病的影響因素。伴隨年齡的增加，老年人群機體抵抗力減弱、自身免疫功能降低，身體素質明顯不及青壯年，且老年人群多合并糖尿病、高血壓等基礎疾病、臟器功能進行性減退、體重增加等，上述各種原因導致心臟負荷加重，發生動脈粥樣硬化的風險明顯增加〔16〕。H型高血壓患者Hcy水平升高是誘發冠心病的主要因素，其發病機制主要有以下幾點：①機體血壓升高，導致血管內皮損傷，此外，Hcy水平增高，導致一氧化氮(NO)合成受到抑制，并加速其降解，最終導致其外周血管阻力升高；②血管平滑肌DNA合成增加，血管彈性及順應性均下降，最終導致冠狀動脈硬化；③機體腎臟結構、功能遭受破壞；④血管內皮細胞功能損傷，加速冠狀動脈硬化；⑤縮短血小板存活期，增加其黏附性與聚集性〔17〕。高血壓、高Hcy血癥，可導致血管內皮細胞損傷加重，相互之間協同作用，導致血小板在內皮細胞損傷部位聚集；此外，血管損傷導致血管舒縮功能障礙，誘發血壓升高，如此形成惡性循環，導致冠心病患病風險顯著升高〔18〕。