胸痛中心模式對老年急性非創傷性胸痛患者急救質量的影響

黃偉文 祁雷 顧玉慧 朱琴 袁明軍 姜慧 王麗華

(南通大學 1醫學院護理學院，江蘇 南通 226019；2附屬醫院急診科；3第二附屬醫院護理部)

伴隨社會經濟發展，社會人口老齡化逐漸加重，諸多老年易患疾病發病率隨之攀升，尤以血脂異常及高血壓為主的心血管疾病發病率逐年上升，已成為我國公共衛生難題之一〔1〕。胸痛是臨床常見的就診癥狀，諸多外傷、炎癥、理化因素及各種神經刺激均會引起機體出現胸痛癥狀，其臨床表現多種多樣且復雜，臨床危險性也存在較大區別〔2〕。其中急性非創傷性胸痛主要是由于心血管疾病，如急性心肌梗死等，肺源性、神經性等疾病導致，尤以心血管疾病較多，且起病急、進展快、死亡率高、預后差〔3,4〕。因此，成立以鑒別并治療急性非創傷性胸痛為目的的胸痛中心尤為重要。南通大學附屬醫院于2017年5月順利通過第二批中國胸痛中心認證，現已成為南通市首家也是唯一一家胸痛中心，已經高效運轉2年余，積累了一定的臨床經驗，建立胸痛中心后，通過對胸痛患者的救治影響及預后隨訪進行回顧性分析、研究，通過分析成功案例及存在的不足，為改善胸痛中心的臨床診療及護理模式，提供真實可靠的臨床資料，旨在達到提高醫療服務質量及降低致死率、致殘率的目的。

1 資料與方法

1.1一般資料 取得醫院醫學倫理委員會的批準，通過整群抽樣法，回顧性分析2016年11月至2017年4月胸痛中心成立前南通大學附屬醫院收治的55例老年急性非創傷性胸痛患者的臨床資料，并將其納入對照組，男38例，女17例；年齡65～80〔平均(72.52±3.45)〕歲；合并基礎疾?。禾悄虿?2例，高血壓33例，高脂血癥30例；血小板計數(204.56±51.25)×109/L；血肌酐(79.85±13.85)μmol/L；低密度脂蛋白(3.03±0.73)mmol/L；左室射血分數(53.41±11.65)%；左室舒張末期內徑(51.71±5.42)mm。回顧性分析南通大學附屬醫院2018年1～6月胸痛中心成立后收治的55例老年急性非創傷性胸痛患者臨床資料，并將其納入觀察組，男35例，女20例；合并基礎疾?。禾悄虿?5例，高血壓30例，高脂血癥28例；血小板計數(207.85±50.32)×109/L；血肌酐(78.85±13.21)μmol/L；低密度脂蛋白(2.98±0.69)mmol/L；左室射血分數(52.45±11.34)%；左室舒張末期內徑(52.12±6.14)mm。兩組基線資料(性別、年齡、合并基礎疾病等)比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有對比性。接診時患者主訴均為急性胸痛(壓榨性疼痛、鈍痛、燒灼痛等)，疼痛范圍：鎖骨以下、肋弓以上、雙側腋后線以前，首診高度懷疑為急性冠狀動脈綜合征者。

1.2入選標準 納入標準：①患者就診前24 h內均伴不同程度的臨床癥狀；②患者及家屬均明確此次研究目的，并自愿在知情同意書上簽字。排除標準：①外傷導致的胸部疼痛及不適；②風濕性疾病、腫瘤引起的全身性疼痛累及胸部；③初次就診后30 d內再次就診者；④伴心、腦、腎等重要臟器功能不全者。

1.3診治流程 胸痛中心前：①自行就診患者：先排隊掛號，急診醫師初步問診，完善相關檢查(血常規、心電圖、心梗定量等)，針對疑似急性心肌梗死者立即送至搶救室搶救。②外院轉入疑似急性冠狀動脈綜合征患者：即刻送至搶救室，家屬辦理掛號相關手續。③120急救入院：出現急性胸痛后立即撥120，救護車抵達現場、評估病情、嚴重者就地搶救，待病情穩定就近就醫；抵院后分診臺初步評估病情，低?；颊咿D至專科救治、疑似急性冠狀動脈綜合征或高危者即刻送至搶救室搶救。以上患者送至搶救室后給予心電監測、吸氧、建立靜脈通道等，聯系心內科醫師會診，會診醫師抵達現場，評估病情，確診為心源性胸痛者，立即給予對癥治療，告知家屬并簽署相關知情同意書后，完善術前準備，行急性冠狀動脈介入術。④院內發病：院內發病患者，立即行心電圖、心肌梗死定量等檢查，會診確診后，對癥治療。胸痛中心成立后：依據《中國胸痛中心認證標準》〔5〕，對常規流程完善、改進，制定相關流程圖，加強醫護人員的專業知識及技能培訓，保證患者入院10 min內完成心電圖檢查，床頭備好加鈣蛋白檢測儀；明確管道標識，縮短自行入院患者院內滯留時間；急診胸痛患者先救治再掛號；120急救患者，保證其在接診10 min內完成首份心電圖檢查并實時傳至指揮中心，一旦確診為心源性胸痛者，立即與家屬預談話，立即行溶栓治療；與諸多基層醫院簽訂相關協議，對于病情嚴重的急性心源性胸痛者立即送至上級醫院救治；借助多媒體平臺，建立胸痛中心微信群，利于心電圖等相關檢查數據傳輸；確診為心源性胸痛患者除給予抗血小板治療外，“一鍵啟動導管室”；完善胸痛中心數據，定期進行質量分析、案例探討，持續完善、改進流程；加強宣傳，普及胸痛知識，提高居民認知，利于提高救治效率及質量。

1.4評價指標 ①各時間節點：對比分析如下各時間節點：門-肝素時間(D-H)：抵達醫院大門至使用肝素時間；就診-雙聯抗血小板聚集藥物(D-DAPT)：就診至給予氯吡格雷與阿司匹林抗血小板聚集藥物治療時間；門-球時間(D-to-B)：抵達院門至球囊擴張的時間；癥狀發作-院門時間(SO-Door)：自胸痛開始至院門就診時間；總缺血時間：胸痛癥狀開始至球囊擴張時間。②并發癥：觀察患者治療后有無出現支架內血栓、急性冠狀動脈閉塞、冠狀動脈夾層、無復流、大出血癥狀。③救治效率：記錄對比成立前后，心源性及非心源性胸痛患者診療時間、首次醫療接觸球囊-擴張時間及進門球囊-擴張時間及其達標比例。④心血管不良事件：出院1個月后，對所有患者行有效隨訪，觀察患者是否發生心力衰竭、再發心肌梗死、再發心絞痛、心源性死亡等心血管不良事件。

1.5統計學方法 采用SPSS23.0統計軟件進行t及χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組各時間節點比較 觀察組D-H、D-DAPT、D-to-B、SO-Door、總缺血時間均較對照組明顯縮短，差異均有統計學意義(均P<0.05)。見表1。

2.2兩組救治效率比較 觀察組首次醫療接觸球囊-擴張時間達標比例為43.64%(24/55)明顯高于對照組〔20.00%(11/55)〕，差異有統計學意義(χ2=7.082，P=0.008)；進門球囊-擴張時間達標比例為78.18%(43/55)明顯高于對照組〔49.09%(27/55)〕，差異有統計學意義(χ2=10.057，P=0.002)。觀察組心源性及非心源性胸痛診療時間、首次醫療接觸球囊-擴張時間及進門球囊-擴張時間均較對照組明顯縮短，差異均有統計學意義(均P<0.05)。見表2。

2.3兩組并發癥比較 觀察組并發癥發生概率較對照組明顯降低，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表1 兩組各時間節點比較

表2 兩組救治效率比較

表3 兩組并發癥比較〔n(%),n=55〕

2.4兩組心血管不良事件發生比較 觀察組心血管不良事件發生概率較對照組明顯降低，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組心血管不良事件發生比較〔n(%)，n=55〕

3 討 論

胸痛中心是通過多年臨床經驗總結疾病的發生、發展及患者需求等產生的一種全新的疾病救治模式，通過將120急救系統、院內?？萍痹\、?？撇》俊Ч苁壹霸簝认嚓P部門等多系統、多學科的醫療資源進行有效整合，對急性非創傷性胸痛患者，給予及時、有效的救治，規范救治流程，進而提高救治效率，改善疾病遠期預后，減少醫療資源浪費〔6～8〕。沈鑫等〔9〕通過對胸痛中心成立前及成立后ST段抬高型心肌梗死患者的臨床資料進行回顧性分析發現，胸痛中心成立后，患者轉運至動脈穿刺前時間、總入門-球囊擴張時間、住院天數明顯縮短，住院費用明顯減少，表明胸痛中心的成立有利于提升偏遠地區急性ST段抬高型心肌梗死的救治效率，縮短再灌注時間。張芹等〔10〕研究發現胸痛中心成立后，胸痛患者的胸痛發作至就診、急診停留、完成肌鈣蛋白檢查及住院時間均明顯縮短，住院死亡率降低，結果表明，胸痛中心的成立顯著提高了胸痛患者的救治效率。

本研究結果表明胸痛中心模式成立，能夠顯著提高救治效率與質量，減少并發癥發生概率。究其原因為：①胸痛中心模式將縮短胸痛患者的有效救治時間作為主要目的，通過借鑒國外有效診療指南，結合醫院具體情況，優化、完善常規流程，秉承“胸痛患者優先”原則，開通綠色通道，先診療再收費；聯合相關科室、部門、人員等，保證資源利用效率最大化，減少資源浪費；積極利用多媒體平臺，針對首診在基層醫院的患者，能夠通過微信平臺傳輸心電圖及相關檢查，由相關專家適時指導診斷及治療，利于縮短非創傷性胸痛患者救治時間，提高救治效率〔11〕。②120急救與急診科實施一體化管理，便于院前與院內急救無縫銜接〔12〕。③以胸痛中心為中心，建立全市胸痛中心網絡系統，實施統一的急救流程〔13〕。④加強基層單位醫護人員的胸痛相關知識及專業技能，提高其早期識別能力及救治執行能力，避免延誤治療，降低預后〔14〕。⑤普及相關知識，加強居民疾病認知，便于緊急情況時診療順利進行〔15〕。⑥建立質量監控，將各種數據，特別是主要時間節點傳輸至數據庫平臺，并進行分析，分析其與先進胸痛中心存在的不足，并據此提出整改意見，進而提高急救質量〔16〕。本研究結果表明胸痛中心模式能夠顯著減少患者治療后心血管不良事件的發生概率，改善預后。分析其原因為，胸痛中心模式不僅僅為優化急救流程，其還能夠為患者提供全方位、全程的診療、護理服務，通過多部門合作，實施有效干預，對出院患者進行有效隨訪，包括指導合理規范化用藥；對于存在不良心理患者進行有效干預；指導患者合理營養、均衡膳食；根據患者病情及恢復情況，制定運動處方，保障其合理性及安全性；幫助患者建立健康行為，養成健康生活習慣，減少心血管不良事件發生情況〔17，18〕。

綜上所述，胸痛中心模式能夠顯著縮短老年急性非創傷性胸痛患者的急救時間，顯著提高急救效率及質量，減少并發癥及心血管不良事件的發生，提高疾病預后。