便秘推拿聯合穴位按摩治療老年氣虛血瘀證心力衰竭患者便秘效果

楊璐 衣欣 王曉寧 安俊清 姚燕 曹曉蒙 馬麗娜

(北京市回民醫院，北京 100054)

慢性心力衰竭是因血流動力學異常改變及神經內分泌系統激活導致的心臟泵血功能減弱，是一種能夠誘發肺循環瘀血及體循環衰竭的臨床綜合征〔1〕。心力衰竭患者多需長時間臥床靜養，但長時間的臥床將增加患者便秘的發生風險〔2〕。便秘是心力衰竭患者常見護理問題之一，若得不到及時且合理處理，可能會加重患者心臟負擔，誘發心律失常等嚴重并發癥，加重原有的心力衰竭癥狀，甚至導致患者猝死〔3，4〕。世界衛生組織在一項與便秘有關的三級治療方案中提到，便秘的治療可根據其分級情況制定合理方案，如一級患者可給予生活方式、膳食的調整，并適量攝入纖維素及水分；二級患者則應采用藥物治療，并推薦給予患者滲透性藥物，必要時可給予促動力藥；三級患者則需要給予刺激性瀉藥〔5〕。目前，我國多遵循三級治療的原則。但值得注意的是，因老年患者胃腸道功能低下，又對治療的開展抱有無痛苦、有效等期望，故多數患者在接受合理的三級治療后仍未達到理想效果〔6〕。隨著臨床對中醫治療的重視，各類穴位按摩被認為可用于便秘的治療，且研究證實其獲得的治療效果可觀〔7〕。故可以嘗試將其用于老年心力衰竭患者便秘的治療，但目前與之相關的研究并不多見。本研究主要觀察老年心力衰竭(氣虛血瘀證)便秘患者經便秘推拿聯合穴位按摩的治療效果。

1 資料與方法

1.1納入對象 在研究設計獲得醫院醫學倫理委員會批準同意后，前瞻性選擇北京市回民醫院2017年3月至2019年3月收治的140例老年氣虛血瘀證心力衰竭便秘患者作為研究對象。男78例，女62例；年齡60～85(平均72)歲；心力衰竭病程6個月至8年，平均(4.21±1.17)年；紐約心功能分級(NYHA)Ⅱ級80例，Ⅲ級60例。將140例患者根據隨機數字表法分為研究組和對照組，各70例。對照組男37例，女33例；年齡60～84(平均71)歲；心力衰竭病程6個月至8年，平均(4.45±1.32)年；NYHA心功能分級：Ⅱ級39例，Ⅲ級31例。研究組男41例，女29例；年齡60～85(平均73)歲；心力衰竭病程6個月至8年，平均(4.52±1.33)年；NYHA心功能分級：Ⅱ級41例，Ⅲ級29例。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，有可比性。

1.2診斷標準

1.2.1心力衰竭 (1)西醫診斷：符合《慢性心力衰竭診斷治療指南》〔8〕中心力衰竭診斷標準。(2)中醫診斷：符合《中藥新藥臨床研究指導原則(2002年版)》〔9〕中氣虛血瘀證心力衰竭相關診斷標準：①主要癥狀：氣短、心悸、胸部疼痛；②次要癥狀：唇甲青紫、面色晦暗；③舌脈：舌質有斑點或紫淡、瘀斑，脈結代或澀。

1.2.2便秘診斷標準 (1)西醫診斷標準：全部患者符合羅馬委員會功能性胃腸病中便秘的診斷標準〔10〕；(2)中醫診斷標準：全部患者符合《中藥新藥臨床研究指導原則(2002年版)》〔11〕中氣虛證便秘的診斷標準：①主要癥狀：排便次數少、排便困難、大便干結、排便時間長；次要癥狀：腹痛、腹脹、口舌干燥、神倦乏力、氣短懶言；③舌脈：苔薄白、舌質淡、脈弱。

1.3入選標準 納入標準：①符合上述慢性心力衰竭(氣虛血瘀型)西醫、中醫診斷標準者；②符合上述便秘(氣虛型)西醫、中醫診斷標準者；③全部患者及家屬對研究知情同意。排除標準：①對便秘推拿及穴位按摩有禁忌者；②合并其他重要臟器衰竭者；③合并其他諸如血液、泌尿等系統嚴重疾病者；④精神障礙或心理疾病等無法很好配合研究者；⑤年齡<60歲者；⑥對研究用藥有禁忌者。

1.4方法 患者入院后均接受基礎心力衰竭治療，同時給予對照組便秘推拿，研究組便秘推拿聯合穴位按摩，干預時間為5 d。

1.4.1心力衰竭基礎治療 包括吸氧、β受體阻滯劑、 血管緊張素轉換酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、螺內酯類，根據患者病情給予硝酸酯類藥物、利尿劑、洋地黃制劑、血管擴張劑等。

1.4.2便秘推拿 為患者進行腹部推拿按摩，實施時間為每日早餐后60 min，1次/d，10 min/次。具體方法如下：指導患者將小便排空，取半臥位或仰臥位，彎曲雙膝，腹部放松。右手掌輕放于腹壁，左手疊放在右手上，沿臍周順時針環形掌揉，后沿結腸走行自升結腸、橫結腸、降結腸、乙狀結腸方向按揉，采用環形掌揉的方式自右下腹開始向上至橫向至左腹按揉。臍周每次掌揉2～3 min，順時針方向自右下腹按摩20～30圈。力度適中，以腹部下陷約1 cm為宜。

1.4.3穴位按摩 穴位按摩1次/d，在便秘推拿后進行，為15 min/次。具體方法如下：首先選擇氣海穴、關元穴及天樞穴。指導患者取仰臥位，放松身體，采用指壓按摩的方法，對各個穴位進行按摩，以患者產生酸脹感為宜，每個穴位按摩時間為5 min。

1.5療效評價指標 參照《中藥新藥臨床研究指導原則(2002年版)》中氣虛證便秘的證候積分相關標準來評價療效：主要及次要癥狀均以4級計分，主要癥狀0分代表無癥狀，2分代表輕度癥狀，4分代表中度癥狀，6分代表重度癥狀；次要癥狀：0分代表無癥狀，1分代表輕度癥狀，2分代表中度癥狀，3分代表重度癥狀。療效指數=(治療后證候積分-治療前證候積分)/治療前證候總積分×100%。①臨床控制：患者排便間隔時間正常，大便性狀正常，各癥狀基本消失，療效指數≥90%；②顯效：患者排便間隔時間基本正常或排便間隔時間在3 d內，其他癥狀基本消失，療效指數在70%～89%；③有效：患者排便間隔時間較干預前縮短1 d，其他癥狀有好轉，療效指數30%～69%；④無效：患者各癥狀無好轉或加重，療效指數<30%。總有效例數=臨床控制例數+顯效例數+有效例數。

1.6觀察指標 ①證候積分：統計并比較兩組干預前、干預5 d后主要癥狀、次要癥狀及總積分變化情況；②便秘改善情況：分別于干預前、干預5 d后，使用Wexner便秘評分表評價患者便秘情況〔12〕：該評分表包括8個條目，共38種情況，各條目分值為0～4分，總分為32分，分值越高代表患者便秘程度越嚴重。③不良反應：干預期間，患者不良反應如嘔吐、腹瀉等發生情況。

1.7統計學方法 應用SPSS20.0統計學軟件進行t檢驗、χ2檢驗、秩和檢驗。

2 結 果

2.1兩組療效比較 研究組治療效果明顯優于對照組，且總有效率較對照組明顯增高，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組療效比較〔n(%),n=70〕

2.2兩組證候積分比較 干預5 d后，兩組主證、次證、總證候積分均較干預前明顯降低，且研究組明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組干預前后證候積分比較分)

與本組干預前比較:1)P<0.05

2.3兩組Wexner便秘評分比較 干預前，對照組、研究組Wexner評分分別為(16.04±5.21)分、(16.42±4.55)分，組間比較差異無統計學意義(t=0.460，P=0.647)；干預5 d后，對照組、研究組Wexner評分均較干預前明顯降低，分別為(11.03±3.23)分、(6.21±2.74)分，研究組明顯低于對照組，差異有統計學意義(t=9.521，P<0.001)。

2.4兩組不良反應比較 患者干預期間均無不良反應發生。

3 討 論

心力衰竭一旦急性起病，則需要絕對臥床休息，部分病情相對穩定的患者雖可以不要求絕對臥床休息，但也需要減少活動量?；颊呋顒恿繙p少，特別是老年患者，因為其胃腸功能相對較弱，在活動量減少后，其腸道蠕動速度也隨之減緩，加之排便環境與排便體位的變化，將增加患者臥床休息期間便秘的發生風險。便秘一旦發生，患者排便難度增加，在大便時常常需要用力排便，此時會增加患者腹壓，心臟負擔進一步加重，對其心肺功能均有不良影響；此外，排便的不順暢感也會對患者的情緒產生影響，增加其急躁、焦慮等負性情緒體驗，進一步加重原發病病情，影響治療的順利開展，增加死亡風險〔13〕?？梢?，盡早給予老年心力衰竭便秘患者合理治療的積極意義。既往臨床在便秘的治療方面仍主要參照三級治療原則，并在此基礎上給予飲食指導、運動幫助，但這些常規西醫治療及護理方式用于老年人群效果并不十分理想，故還應在此基礎上結合其他有效的治療方法〔14〕。祖國傳統醫學認為，大腸是便秘的病位，與肺、胃等臟器關系密切，寒熱、凝結、氣血陰陽虧虛、氣滯等導致腸道功能異常是引起便秘發生的主要病理病機，若陰寒積滯，則為寒秘、冷秘；若胃腸道燥熱內結在，灼傷津液損耗腸道津液，則腸道干澀明顯，大便干燥，其屬于熱秘；其中冷秘、熱秘均屬實，氣血陰陽不足導致的便秘則屬虛〔15〕。老年心力衰竭患者便秘多為氣虛型便秘，治療應以驅邪扶正、補中益氣為主要原則。本研究結果顯示便秘推拿聯合穴位按摩治療老年心力衰竭(氣虛血瘀證)患者便秘安全有效。其原因可能與以下幾點有關：①便秘推拿對患者進行腹部按摩，按摩產生的機械性刺激利于增加腹部血液循環，促進腸黏膜神經傳導反射提高，利于增強消化液的分泌能力，糞便與氣體在腸道內運行情況改善，腸道功能隨之改善，增加腸蠕動后，患者排便次數增加，便秘癥狀緩解；②穴位按摩根據患者病情在特定的穴位上，使用手法進行按摩，調節機體的病理及生理狀態，對便秘有很好的防治之效；③穴位按摩可扶正祛邪、導滯消積、健脾和胃、疏經通絡，按摩雖在體表操作，但作用可直達內臟，促腸蠕動，預防便秘；④穴位按摩主要選穴為氣海穴、關元穴及天樞穴，按摩氣海穴可減輕患者脹氣情況，增加其食欲，起到利水通淋、調經止滯之效；關元穴有補益下焦、培元固本之功，可補腎虛、治小腸病，按摩該穴可刺激血液循環，促腸道蠕動；按摩天樞穴疏調腸腑、消食、理氣行滯。諸穴同時按摩，可起到調理三焦、鼓舞膀胱、溫補下元之效，從而達到改善便秘、促進排便的目的〔16～18〕。