參歸通絡(luò)湯對嚴重狹窄大腦中動脈遠端腦組織低灌注區(qū)側(cè)支循環(huán)的影響

路永坤 王新志 劉向哲 楊海燕 司東明

(河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 1腦病一區(qū)，河南 鄭州 450000；2神經(jīng)外科)

缺血性腦卒中占全部腦卒中患者的80%以上〔1〕，主要是由于局部血液供應(yīng)障礙造成局部腦組織缺氧、缺血〔2〕。由于血栓或腦栓塞等原因造成局部腦組織血液低灌注，最終導(dǎo)致腦組織缺血性軟化或者壞死。局部腦組織壞死常常會引起神經(jīng)功能性損傷，患者出現(xiàn)相應(yīng)的認知功能障礙、感覺運動功能障礙、言語表達甚至視力障礙等〔3〕，嚴重影響患者的生命質(zhì)量。參歸通絡(luò)湯具有益氣活血、化痰通絡(luò)的功效，對腦組織低灌注區(qū)域側(cè)支循環(huán)的恢復(fù)具有積極的作用〔4〕。本研究對缺血性腦卒中患者采取參歸通絡(luò)湯輔助治療，分析其對嚴重狹窄大腦中動脈(MCA)遠端腦組織低灌注區(qū)側(cè)支循環(huán)的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 2016年6月至2018年6月河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的80例老年腦卒中大面積腦梗死患者，男51例，女29例，年齡60～75歲，平均(67.03±3.21)歲，病程4～15年，平均(9.56±2.33)年。發(fā)病到入院時間平均(4.92±1.23)h，急性腦梗死病灶體積平均(9.98±1.55)cm3，神經(jīng)功能缺損(CSS)評分 (20.87±5.56)分。隨機分為觀察組和對照組，每組40例，兩組性別、年齡、病程、發(fā)病到入院時間、急性腦梗死病灶體積及CSS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。患者均簽署知情同意書，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會論證通過。

納入標準：①均符合急性腦梗死診斷標準〔5〕；②均由CT或磁共振成像(MRI)檢查確診為急性腦梗死；③所有患者從發(fā)病到入院時間小于12 h；④均行MRI檢查，MCA嚴重狹窄。排除標準：①經(jīng)CT或MRI檢查診斷為出血性腦梗死或腦出血；②伴顱內(nèi)感染或者腫瘤患者；③對本研究藥物過敏或者不耐受患者。

1.2治療方法 兩組患者均采用顳淺動脈(STA)-MCA搭橋手術(shù)。手術(shù)前對STA及MCA分支情況進行綜合評價，確定進行手術(shù)及血運重建的血管。沿著STA分支進行頭皮切開術(shù)，充分暴露STA前后分支，將頭皮翻到頂部，采用T型切口切開顳肌，切口直徑控制在5～6 cm，剪開后，懸吊硬腦膜，分別與側(cè)裂上下皮質(zhì)部分進行分離，使用棉條覆蓋。再次對血管進行評估，評估完成后，及時對STA及MCA進行搭橋手術(shù)，最后使用吲哚菁綠熒光造影，確保連通位置的暢通，確保動脈連接部未出血，動脈搏動良好。分別對術(shù)中硬膜及肌肉、顳淺筋膜進行縫合，鈦夾固定頭顱顱骨，縫合皮下、頭皮各層。觀察組在術(shù)后予參歸通絡(luò)湯治療，參歸通絡(luò)湯組方：黃芪60 g，當歸尾18 g，赤芍，地龍、川芎、紅花、桃仁、人參各15 g，丹參30 g，石菖蒲15 g；每日1次，連續(xù)使用3個月。

1.3觀察指標

表1 兩組基線資料比較

1.3.1治療效果 治療前后，分別對所有患者進行CSS評分測評〔6〕。CSS評分主要通過對患者的意識狀態(tài)、語言功能、上肢和下肢力量進行評分，總分為45分，評分越高，患者的神經(jīng)功能損傷情況越嚴重。治療后，CSS評分降低>90%為基本痊愈；CSS評分降低46%～90%，為顯著進步；CSS評分降低18%～45%，為進步；CSS評分降低<18%或升高程度<18%，為無變化；CSS評分升高程度>18%為惡化。總有效率=(基本痊愈+顯著進步+進步)/總例數(shù)×100%。

1.3.2治療前后腦梗死體積和Barthel指數(shù)〔7〕治療前后分別對所有患者進行CSS評分以及Barthel指數(shù)進行對比，Barthel指數(shù)主要對患者自理能力進行評估，總分100分，分值越低，患者自理能力越差。同時治療前后檢查顱腦CT，計算腦梗死體積。

1.3.3側(cè)支循環(huán)開放情況 治療前及治療3個月后，使用多普勒超聲診斷儀進行TCD檢查，記錄收縮期峰值流速、平均流速及搏動指數(shù)等。計算兩組患者的ACA比值(RVACA)、PCA比值(RVPCA)及MCA比值(RVMA)。

1.3.4炎性因子水平 采集樣本后，使用酶聯(lián)免疫法檢測血清腫瘤壞死因子(TNF)α、白細胞介素(IL)-6 、IL-8水平。

1.3.5認知功能評分 采用簡易智力狀態(tài)檢查量表(MMSE)〔9〕及癡呆量表(HDS)〔10〕進行分析。MMSE主要通過對患者的時間定向力、地點定向力、即刻記憶、注意力及計算力、延遲記憶、語言、視空間等7個方面進行評價，總分30分，分數(shù)越高，患者的智力水平越高。采用HDS量表對患者的癡呆情況進行評價，分數(shù)越高，患者的精神狀態(tài)越好。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0軟件進行秩和檢驗、χ2及t檢驗。

2 結(jié) 果

2.1兩組治療效果評價 兩組治療效果之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

2.2兩組治療前后CSS評分、腦梗死體積和 Barthel 指數(shù)比較 治療前，兩組CSS評分、腦梗死體積和 Barthel 指數(shù)之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組CSS評分、腦梗死體積均顯著下降，Barthel 指數(shù)顯著上升，且觀察組的CSS評分、腦梗死體積顯著低于對照組，Barthel 指數(shù)顯著高于對照組(P<0.05)，見表3。

表2 兩組治療效果比較〔n(%),n=40〕

表3 兩組治療前后CSS評分、腦梗死體積和 Barthel 指數(shù)比較

2.3兩組側(cè)支循環(huán)開放情況比較 治療前，兩組RCAVA、RVPCA、RVMCA之間的差異不存在統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；經(jīng)過治療后，兩組RCAVA、RVPCA、RVMCA顯著升高，且觀察組患者的RCAVA、RVPC、RVMCA顯著高于對照組，見表4。

2.4兩組炎性因子比較 治療前，兩組TNF-α、IL-6、IL-8水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組TNF-α、IL-6、IL-8均顯著下降，且觀察組TNF-α、IL-6、IL-8水平顯著低于對照組(P<0.05)，見表5。

表4 兩組治療前后側(cè)支循環(huán)開放情況比較

與同組治療前比較：1)P<0.05

2.5兩組認知功能比較 治療前，兩組MMSE、HDS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組MMSE、HDS評分均顯著提升，且觀察組的MMSE、HDS評分顯著高于對照組，見表5。

表5 兩組炎性因子水平和認知功能比較

3 討 論

近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)的改進、醫(yī)療水平的提高，腦梗死患者的病死率已經(jīng)顯著下降，但是，患者的致殘率依舊很高，同時，患者的心理壓力顯著上升，因此造成患者的認知、心理狀態(tài)顯著損傷，嚴重影響患者的預(yù)后。有研究報道指出，由患者生理功能缺陷造成的負面情緒可達22%～60%〔11〕。

中醫(yī)認為，由大腦主要血管閉塞缺血造成的腦梗死，多以氣虛痰瘀阻絡(luò)為主要病變基礎(chǔ)，由于機體的氣血逆亂，風(fēng)、火、痰、瘀等紊亂，導(dǎo)致腦脈痹阻，故多以補氣活血、通脈化瘀等作為主要治療途徑〔12〕。本研究中使用的參歸通絡(luò)湯，其中人參大補元氣，丹參、當歸活血養(yǎng)血、川芎、紅花、桃仁等活血祛瘀、石菖蒲化痰開竅，地龍熄風(fēng)開瘀〔13〕，本研究中配伍參歸通絡(luò)湯，最終達到益氣活血及祛痰通絡(luò)的功效。本研究對兩組患者均進行手術(shù)治療，搭橋術(shù)后，血液供應(yīng)顯著恢復(fù)，因此患者的治療效果無顯著差異，但是在腦卒中患者疾病進展過程中，側(cè)支循環(huán)直徑顯著升高，代償性對腦梗死造成的低灌注區(qū)腦組織進行血氧供應(yīng)〔14〕。雖然手術(shù)治療可以對梗死血管進行重新聯(lián)通，但是由于小側(cè)支循環(huán)造成的損傷，無法通過手術(shù)得到有效治療，而加中藥治療，以黃芪為君藥，提升元氣，開通諸竅，其他藥物作為臣藥，君臣佐使，利于新生血管形成。黃芪富含黃芪甲苷，通過激活磷脂酰肌醇信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路，誘導(dǎo)低氧誘導(dǎo)因子向細胞核進行遷移，升高新生血管密度，改善內(nèi)皮細胞遷移，促進新生血管形成。川芎對抗血小板聚集作用，增加纖溶活性，降低血液黏稠度，降低腦組織再灌注損傷，對于患者的治療效果具有積極的影響。本研究中，加用參歸通絡(luò)湯治療，患者的炎性反應(yīng)顯著下降，內(nèi)皮損傷程度改善，腦組織在灌注后造成的血管損傷降低，改善了血流速度，重建了側(cè)支循環(huán)，對于低灌注區(qū)腦組織具有積極的影響〔15〕。

另外，隨著大腦組織側(cè)支循環(huán)的恢復(fù)，患者的神經(jīng)功能和認知功能顯著提升。提示參歸通絡(luò)湯通過對側(cè)支循環(huán)的改善，對于神經(jīng)功能和認知功能均有一定的改善作用。

綜上所述，嚴重狹窄MCA腦梗死患者通過采取搭橋手術(shù)聯(lián)合參歸通絡(luò)湯治療，遠端低灌注區(qū)側(cè)支循環(huán)顯著改善，神經(jīng)功能及認知功能顯著改善。