認知康復訓練聯合神經節苷脂治療腦卒中認知障礙的療效及NGF和BNDF水平變化

陳瑜 宣青

(杭州市富陽區第一人民醫院風濕免疫老年科，浙江 杭州 311400)

認知障礙是一種從認知功能障礙逐步過渡到癡呆的一種臨床綜合征，已嚴重威脅人們的認知和行為能力〔1，2〕。腦內認知功能主要包括學習、判斷、記憶、注意、推理、概括、計算及抽象思維等高級腦功能〔3〕。腦卒中認知障礙不僅直接影響患者日常生活能力和生命質量，而且嚴重影響患者功能障礙康復治療的療效和預后。因此，應及時有效地治療腦卒中認知功能障礙、減少神經元的損傷及促進神經元的修復和再生。研究表明，認知功能康復訓練可有效改善腦卒中腦損傷患者的神經功能障礙；神經節苷脂能通過血腦屏障，保護和修復受損神經元，促進神經再生〔4〕。本研究擬探討認知康復訓練聯合神經節苷脂治療腦卒中認知障礙的臨床效果及血清腦源性神經營養因子(BDNF)和血清神經生長因子(NGF)水平變化。

1 對象與方法

1.1一般資料 選取2016年1月至2017年1月杭州市富陽區第一人民醫院收治100 例腦卒中認知障礙患者，隨機分為觀察組(n=50)和對照組(n=50)。診斷依據美國心臟協會和美國腦卒中協會發表的關于血管性認知障礙和癡呆的科學聲明共識、全國神經心理學與行為神經病學高級講授班及學術研討會聲明〔5，6〕。入選標準：(1)腦卒中或腦卒中病史經磁共振成像(MRI)或CT證實；(2)3個月內腦卒中患者出現認知障礙；(3)簡易智能狀態量表(MMSE)評分<27 分；(4)Hachinski 缺血指數量表(HIS)評分>7 分；(5)腦卒中病灶位置主要為左右半球病灶、額顳和頂枕部位。觀察組男31例，女19例；平均年齡(67.74±5.66)歲；平均病程(1.22±0.57)年；MMSE 評分(18.75±2.42)分，受教育年限(9.58±2.19)年。對照組男28例，女22例；平均年齡(67.50±6.15)歲；平均病程(1.31±0.51)年；MMSE 評分(18.60±2.56)分，受教育年限(9.43±2.38)年。兩組資料差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。患者或家屬簽署知情同意書，經本院醫學倫理委員會批準并執行。

1.2治療方法 治療方案參照衛生部疾病控制和中華醫學會神經病學會2016年聯合頒布的《中國腦血管病防治指南》〔7〕：采用個體化治療進行控制血壓至正常范圍內；根據患者疾病情況調節血糖至正常范圍內；適當選用降脂藥物調節血脂至正常范圍內。患者口服阿司匹林0.1 g/d，以抗血小板聚集；口服胞二磷膽堿以營養神經；給予患者營養支持、對癥治療及積極防治并發癥。

在此基礎上對照組給予腦神經節苷脂治療，單唾液酸四己糖神經節苷脂(申捷，齊魯制藥有限公司生產)治療，30 mg/d，靜脈注射治療，14 d為1個療程，治療2個療程。觀察組給予認知康復訓練聯合神經節苷脂治療，認知康復訓練連續4 w。認知訓練是使患者根據不同的指令完成任務，用于提高患者執行力，主要包括：(1)定向力訓練：包括時間、人物、地點等具體訓練；(2)注意力訓練：通過游戲、電影方式等對患者訓練；(3)計算能力訓練：通過算術與邏輯運算對患者訓練；(4)記憶能力訓練：通過記憶圖片、人物、故事情節等對患者訓練，所有患者出院后隨訪3個月。

1.3檢測方法和療效判定〔8〕采用1995年《腦卒中患者臨床神經功能缺損程度評分標準》進行療效評定：①痊愈：患者能夠正常生活，病殘程度0級；②顯效：患者基本能夠實現生活自理，臨床癥狀和體征顯著改善，病殘程度1～3級；③有效：患者失語、偏癱等臨床癥狀有一定好轉，肢體肌力提高2級；④無效：患者臨床癥狀無變化或惡化，生活不能自理。治療總有效率=(痊愈+顯效+有效)/總例數×100%。治療前后和出院后隨訪3個月采用美國國立衛生研究院腦卒中量表(NIHSS)、MMSE、蒙特利爾認知評估量表(MoCA)、簡易癡呆篩查量表(BSSD)和神經行為認知狀態檢查量表(NCSE)評價患者認知狀態；日常生活能力量表(ADL)評價患者恢復情況。

1.4指標檢測方法 所有患者分別于入院當天和康復訓練后，清晨空腹采集6 ml靜脈血，低溫2 000 r/min 離心15 min，常規留取血清，檢測細胞因子；采用酶聯免疫吸附試驗(ELISA)檢測BDNF和NGF濃度，按照美國R&D Systems有限公司試劑盒的操作說明嚴格進行實驗。

1.5統計方法 采用SPSS22.0軟件進行單因素方差分析、t檢驗及χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組臨床療效比較 觀察組臨床有效率為90.00%〔顯效17例(34.00%)，有效28例(56.00%)，無效5例(10.00%)〕，顯著高于對照組〔72.00%,顯效10例(20.00%)，有效26例(52.00%)，無效14例(28.00%);χ2=6.152,P=0.046〕。

2.2兩組血液細胞因子含量比較 治療后，兩組血清BDNF和NGF含量顯著上升(P<0.05)，且觀察組顯著高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組血清細胞因子含量比較

與治療前比較：1)P<0.05;與對照組比較：2)P<0.05；表2同

2.3兩組認知功能評分比較 治療后，兩組NIHSS評分明顯降低，MMSE、MoCA、BSSD評分、NCSE和ADL評分明顯升高(P<0.05)；且觀察組NIHSS評分顯著低于對照組，MMSE、MoCA、BSSD、NCSE和ADL評分顯著高于對照組(P<0.05)。出院后3個月隨訪結果顯示，兩組NIHSS評分明顯降低(P<0.05)，MMSE、MoCA、BSSD、NCSE和ADL評分顯著升高(P<0.05)，且觀察組評分改善更明顯(P<0.05)，見表2。

表2 兩組認知功能及認知行為評分比較分)

3 討 論

腦卒中患者出現認知障礙的主要原因是腦內局部血流量降低或腦供血不足而引發的腦內神經細胞變性、軟化和萎縮，腦細胞功能失調，破壞精神活動的完整性，最終導致神經功能退化，患者出現認知障礙〔9〕。神經節苷脂具有脂溶性和水溶性強的特點，與損傷區的神經組織有高度親和力，進入機體血液后神經節苷脂可穩定與脂蛋白結合，從而保護神經細胞膜，糾正細胞內外的離子失衡，具有促進受損神經軸突生長和突觸形成的作用，增強神經元的缺血耐受性，促進神經再生；神經節苷脂還能減少自由基的損傷作用，提高神經細胞的存活率，進一步修復并保護受損的腦細胞，防止受到神經毒素的損害〔10，11〕。本研究結果表明，給予腦卒中認知障礙患者神經節苷脂治療后可有效改善患者神經功能損傷，并能提高患者BDNF和NGF含量，促進神經元細胞的生長增殖和分化，增加突觸可塑性，修復受損神經元，促進再生神經功能恢復，改善患者學習、記憶和認知的功能作用〔12，13〕。

本研究結果提示，認知康復訓練有利于促進腦缺血周圍發生功能重組，通過增加患者記憶能力，激發腦卒中認知障礙患者思維活力而改善其腦微循環；臨床上應用認知功能反復訓練還能夠顯著提高腦卒中認知障礙患者殘存神經細胞興奮性，促使腦內受損區產生功能重構，從而減少神經細胞壞死，保護瀕死的神經細胞，誘導新生血管形成，促進新生細胞的細胞營養和代謝，恢復受損的神經細胞功能。認知康復訓練最終可以誘導患者腦內形成新的信息、處理并分析判斷神經環路，最終改善腦卒中患者的認知功能障礙，減少精神活動受到抑制〔14～16〕。本研究結果還表明，腦卒中認知障礙患者給予認知康復訓練聯合神經節苷脂治療，臨床療效及預后更為良好。

綜上所述，認知康復訓練聯合神經節苷脂治療能顯著提高卒中認知障礙患者的認知功能，促進其運動功能的康復及日常生活活動的進行，并能有效提高患者血清內BDNF和NGF含量，臨床療效及患者預后較好。