健康指導(dǎo)聯(lián)合胰島素強(qiáng)化治療老年糖尿病的效果

陶燕華

(蕪湖市第一人民醫(yī)院，安徽 蕪湖 214000)

糖尿病強(qiáng)化治療在老年2型糖尿病(T2DM)治療中具有顯著效果，能有效控制血糖，緩解高糖狀態(tài)對(duì)身體造成的毒素，同時(shí)恢復(fù)第一時(shí)相胰島素的分泌作用〔1〕。多數(shù)患者在醫(yī)師和護(hù)士精心的治療和護(hù)理下血糖控制效果良好，出院后因自我約束力不強(qiáng)放松自我管理，導(dǎo)致疾病反復(fù)甚至出現(xiàn)糖尿病相關(guān)并發(fā)癥，致使病情加重，因此需要對(duì)患者采取健康指導(dǎo)措施，提升其自我管理能力〔2〕。有報(bào)道表明〔3〕：超過80%的T2DM患者伴有肥胖或超重，體重增加風(fēng)險(xiǎn)已經(jīng)成為DM患者接受胰島素治療的心理障礙之一。本文觀察T2DM患者實(shí)施健康指導(dǎo)聯(lián)合胰島素強(qiáng)化治療效果。

1 資料與方法

1.1臨床資料 病例納入時(shí)間為2014年4月至2016年9月，蕪湖市第一人民醫(yī)院86例老年T2DM患者均對(duì)本次研究知情同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國(guó)肥胖和2型糖尿病外科治療指南(2014)》〔4〕中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②使用2種或2種以上的口服降糖藥(OAD)(包括磺脲類、雙胍類和其他OAD聯(lián)合使用)至少3個(gè)月內(nèi)血糖控制效果較差者；③糖化血紅蛋白(HbA1c)≥9.0 mmol/L。排除標(biāo)準(zhǔn)：①60歲以下者；②合并嚴(yán)重器質(zhì)性疾病者；③有精神性疾病史者；④惡性腫瘤或者合并糖尿病急性并發(fā)癥者。采用隨機(jī)綜合平衡法分為觀察組和對(duì)照組，對(duì)照組43例中男女比為23∶20,年齡60～79歲，平均年齡(69.4±9.0)歲，體重70～105 kg，平均體重(87.6±16.4)kg；體重指數(shù)(BMI)25～36 kg/m2，平均BMI(30.5±4.7)kg/m2。對(duì)照組43例中男女比為25∶18，年齡61～79歲，平均年齡(70.1±8.3)歲，體重72～105 kg，平均體重(87.8±15.3)kg；BMI 24～36 kg/m2，平均BMI(30.2±4.1)kg/m2。兩組臨床資料均衡性較好(P>0.05)。

1.2治療 患者均實(shí)施健康指導(dǎo)，在此基礎(chǔ)上，對(duì)照組口服阿卡波糖片治療，觀察組行胰島素強(qiáng)化治療。具體措施如下：①組建健康指導(dǎo)小組：由本科室醫(yī)師、主管護(hù)師、營(yíng)養(yǎng)師、護(hù)士組成健康指導(dǎo)小組，小組成員均在本崗位工作年限>3年，取得相應(yīng)資質(zhì)。②健康指導(dǎo)：了解患者病情、年齡及文化程度、疾病掌握情況、生活方式等信息，針對(duì)患者薄弱環(huán)節(jié)強(qiáng)化健康指導(dǎo)。每天上午進(jìn)行“一對(duì)一”健康教育指導(dǎo)，要求患者及家屬均參加，培訓(xùn)內(nèi)容包括疾病知識(shí)宣教、治療方法、藥物治療、并發(fā)癥防治、自我監(jiān)測(cè)及心理健康維護(hù)等內(nèi)容。每周三、周五下午組織患者交流和討論，其中共性疑難問題由護(hù)理人員統(tǒng)一解答，糾正不良生活習(xí)慣。組建疾病康復(fù)小組，建立微信群或QQ群，相互之間進(jìn)行交流和監(jiān)督。對(duì)照組口服阿卡波糖片(杭州中美華東制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20020202)，起始劑量為50 mg/次，3次/d；治療2 w后，改劑量為0.1 g/次，3次/d，在該劑量狀態(tài)下再持續(xù)治療2 w。共計(jì)治療4 w。觀察組采用門冬胰島素30(丹麥諾和諾德公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20100036)注射液，指導(dǎo)患者在每天三餐前5 min經(jīng)皮注射胰島素，注射總量為0.44 U/(kg·d)，3次/d，早餐前注射劑量、午餐前注射劑量、晚餐前注射劑量占比分別為45%、20%、35%。共計(jì)治療4 w。血糖控制目標(biāo)為空腹血糖(FPG)4.4～6.1 mmol/L、餐后2 h血糖(2 h PG)4.4～7.8 mmol/L。血糖測(cè)定采用葡萄糖氧化酶法。

1.3自我管理能力判定 采用糖尿病自我管理活動(dòng)調(diào)查問卷(SD-SCA)〔5〕，共計(jì)5個(gè)維度涉及13個(gè)條目，包括：飲食管理、運(yùn)動(dòng)管理、血糖監(jiān)測(cè)、遵醫(yī)囑用藥、足部護(hù)理。調(diào)查以近1 w情況為主，護(hù)理人員在幫助患者了解量表的填寫方法后，由患者獨(dú)立填寫。每個(gè)維度計(jì)算其平均分，得分越高表示在該維度患者自我管理能力越好。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS18.0進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1血糖相關(guān)指標(biāo)和達(dá)標(biāo)時(shí)間 治療前，兩組FPG、2 h PG無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.001)。治療后，觀察組FPG、2 h PG水平顯著低于對(duì)照組，血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間顯著長(zhǎng)于對(duì)照組(P<0.001)，見表1。

2.2自我管理行為評(píng)分比較 觀察組飲食管理、運(yùn)動(dòng)管理、遵醫(yī)囑用藥、血糖監(jiān)測(cè)、足部護(hù)理評(píng)分均顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，見表1。

2.3體重和BMI水平對(duì)比 治療前兩組體重、BMI無顯著差異(P>0.05)，治療2 w、4 w后對(duì)照組體重和BMI水平高于觀察組(P<0.05)，見表2。

表1 兩組血糖相關(guān)指標(biāo)、達(dá)標(biāo)時(shí)間及自我管理行為評(píng)分對(duì)比

表2 兩組治療前、治療2 w、4 w后體重和BMI水平比較

3 討 論

對(duì)于糖尿病的治療采用重視血糖變化并調(diào)動(dòng)部分機(jī)體因素相結(jié)合的治療方案，可有效延緩病情，同時(shí)預(yù)防并發(fā)癥〔6，7〕。通過組建專業(yè)護(hù)理小組實(shí)施護(hù)理措施，為患者制定針對(duì)性的護(hù)理計(jì)劃，充分發(fā)揮不同科室的優(yōu)勢(shì)，加強(qiáng)各科室之間的合作，滿足患者需求。通過定期授課的方式，患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)程度顯著提升，自我保健意識(shí)增強(qiáng)，遵照醫(yī)囑行為較好。病友之間的相互交流是一種心理支持，患者感受到來自外界的陪伴和關(guān)懷，這對(duì)提升治療自信心、改善負(fù)性情緒具有良好作用。王薇等〔8〕指出：T2DM患者予以健康指導(dǎo)可促進(jìn)健康行為形成，自我管理能力增強(qiáng)，再結(jié)合行之有效的治療方法，進(jìn)一步提升了治療效果。胰島素強(qiáng)化治療是指在配合飲食和運(yùn)動(dòng)療法的基礎(chǔ)上，每日3次或4次使用注射胰島素或(或胰島素泵)將血糖控制在滿意狀態(tài)。因其能迅速控制患者高血糖狀態(tài)，緩解高血糖對(duì)β細(xì)胞的糖毒性，降低高糖導(dǎo)致的代謝紊亂和相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，更加符合患者機(jī)體分泌胰島素給藥的方式，現(xiàn)已廣泛運(yùn)用于臨床〔9〕。門冬胰島素30注射液作為預(yù)混胰島素之一，其中速效部分胰島素濃度峰值出現(xiàn)更早甚至更高效，用藥8 h后血藥濃度也能迅速恢復(fù)基礎(chǔ)狀態(tài)，在每次餐前實(shí)施胰島素注射，根據(jù)餐后胰島素分泌情況調(diào)節(jié)劑量，模擬機(jī)體胰島素分泌，不僅能控制餐后高血糖狀態(tài)，減少血糖波動(dòng)，也降低了低血糖等并發(fā)癥發(fā)生〔10，11〕。

胰島素作為一種合成代謝激素，不僅能降血糖，還能促進(jìn)脂肪和蛋白質(zhì)的合成，故胰島素過度分泌會(huì)導(dǎo)致患者體質(zhì)量上升，出現(xiàn)肥胖〔12〕。外源胰島素注射治療的過程中，患者體重增加與機(jī)體分泌模式、日常生活習(xí)慣息息相關(guān)。T2DM發(fā)病初期胰島素抑制肝糖輸出，減少基礎(chǔ)能量消耗約30%，基礎(chǔ)代謝降低，患者體質(zhì)量明顯增加。研究表明〔13〕，飽食信號(hào)作用喪失是胰島素治療中體重增加的重要原因，內(nèi)源性胰島素分泌具有調(diào)節(jié)食欲的作用，餐后高濃度胰島素分泌將作為飽食信號(hào)作用于丘腦攝食中樞神經(jīng)，實(shí)現(xiàn)抑制食欲的目的，而空腹低濃度胰島素會(huì)刺激食欲、增加攝食。鑒于此，臨床推廣的胰島素治療一般為緩慢逐漸釋放胰島素為宜，用以維持機(jī)體胰島素基礎(chǔ)水平〔14〕。門冬胰島素30注射液屬于預(yù)混胰島素類似物，其中魚精蛋白結(jié)晶的門冬氨酸胰島素保持了其快速降低餐后高血糖的優(yōu)勢(shì)，恢復(fù)了第一時(shí)相胰島素分泌缺陷情況，同時(shí)緩解胰島素抵抗，使內(nèi)源胰島素和β細(xì)胞逐漸提升其功能，從而逐步、平穩(wěn)地釋放活性胰島素，避免出現(xiàn)胰島素濃度高峰，有效抑制患者防御性進(jìn)食行為，也減少了低血糖癥的發(fā)生。本研究證實(shí)采用預(yù)混胰島素聯(lián)合胰島素強(qiáng)化治療在控制體重方面具有現(xiàn)實(shí)意義。