噻托溴銨聯合沙美特羅替卡松治療老年慢性阻塞性肺疾病患者的臨床效果

梁文晉 關鍵

(1石河子大學醫學院第一附屬醫院呼吸內科，新疆 石河子 832008；2蘇州高新區人民醫院呼吸與危重癥醫學科)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是術后肺部并發癥的主要危險因素之一〔1〕，特征在于慢性氣流阻塞，繼發于氣道和肺實質的特定結構異常的存在，導致氣道受限的氣道阻塞和肺氣腫破壞的病因是由長期吸入有毒顆粒和氣體引起的持續性肺組織損傷〔2〕。這些結構異常與氣道、肺泡和肺血管的炎癥反應有關，可以在體循環中檢測到。噻托溴銨是一種新型吸入性的長效抗膽堿支氣管擴張劑，與其他支氣管擴張劑相比，具有更高的療效，且持續作用持續時間長〔3〕。沙美特羅替卡松(沙美特羅/丙酸氟替卡松)為支氣管擴張劑和吸入皮質激素的聯合用藥形式，用于可逆性阻塞性氣道疾病的規則治療〔4〕。本研究擬分析噻托溴銨聯合沙美特羅替卡松治療老年COPD患者的臨床效果。

1 材料與方法

1.1一般資料 選取2016年8月至2018年8月在石河子大學醫學院第一附屬醫院診治的老年COPD患者108例。納入標準：①均符合《COPD基層診療指南(實踐版·2018)》〔5〕中COPD的診斷標準；②患者生命體征穩定，且經影像學資料與肺功能檢查確診者；③免疫系統功能正常者；④所有患者簽署知情同意書。排除標準：①肺切除手術者；②本次使用藥物過敏者；③有支氣管哮喘、肺結核、呼吸衰竭病史者；④肝腎功能不全、心血管疾病者；⑤變應性鼻炎者；⑥治療前1個月內嚴重感染者。采用隨機數字表法分為兩組，每組54例。研究組男34例，女20例，年齡62～75歲，平均(67.23±3.67)歲；病情程度：重度20例，中度34例；病程1～5年，平均(3.27±1.23)年。對照組男32例，女22例，年齡61～69歲，平均(65.78±4.99)歲；病情程度：重度18例，中度36例；病程1～5年，平均(3.12±1.45)年。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，均衡可比。

1.2治療方法 兩組入院后均進行祛痰、止咳、平喘、抗感染等常規治療，予日常飲食指導、呼吸功能鍛煉等康復訓練。對照組給予長效抗膽堿能藥噻托溴銨粉吸入劑〔浙江仙琚制藥股份有限公司，規格18 μg(按噻托銨計，相當于噻托溴銨一水合物22.5 μg)，國藥準字H20090279〕，每日早晨給藥1次，連續治療3個月。研究組在對照組治療基礎上聯合沙美特羅替卡松氣霧劑(舒利迭，南昌弘益藥業有限公司，規格50 μg∶100 μg/撳，國藥準字H20150324)，2次/d，1劑/次，連續治療3個月。

1.3臨床指標 比較兩組治療前、治療后3個月肺功能指標、免疫功能指標、日常生活獨立能力、呼吸困難、炎癥因子及并發癥情況。(1)采用RSFJ1000型肺功能儀器(上海伊沐醫療器械有限公司)測定肺功能指標：用力肺活量(FVC)、1 s用力呼氣量(FEV1)與FEV1/FVC；(2)采用呼吸困難量表(MRC)評估呼吸困難情況〔6〕：在劇烈運動時才會顯著感到呼吸困難計1～2分、在著急行走時或上坡時氣短計3～4分、在平地行走慢于同齡人或容易氣短計5～6分、步行幾分鐘或100 m就需要停下來休息計7～8分、患者呼吸困難計9～10分。MRC評分越高呼吸困難越嚴重；(3)血氣相關指標：采用美國西門子Rapidlab 1200型血氣分析儀測定患者動脈血氧分壓(PaO2)、血氧飽和度(SaO2)、心脈血二氧化碳分壓(PaCO2)；(4)相關細胞因子：使用PT-3502PC普天多功能酶標儀采用酶聯免疫吸附試驗(北京普天新橋技術有限公司)測定降鈣素原(PCT)、超敏C反應蛋白(hs-CRP)、腫瘤壞死因子(TNF)-α水平。

1.4統計學分析 采用SPSS19.0軟件行t、χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組血氣指標與MRC評分比較 治療前，兩組PaO2、SaO2、PaCO2水平及MRC評分比較無統計學差異(P>0.05)；治療后3個月，兩組PaO2、SaO2水平顯著上升，PaCO2水平顯著下降(P<0.05)，且研究組各指標改善效果顯著優于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組血氣指標及MRC評分比較

與治療前比較:1)P<0.05；與對照組比較:2)P<0.05；下表同

2.2兩組肺功能指標比較 治療前，兩組肺功能指標比較差異無統計學意義(P>0.05)；治療后3個月，兩組FVC、FEV1、FEV1/FVC水平均顯著提高(P<0.05)，且研究組顯著高于對照組(P<0.05)。見表2。

2.3兩組血清PCT、hs-CRP、TNF-α水平比較 治療前，兩組血清PCT、hs-CRP、TNF-α水平比較差異無統計學意義(P>0.05)；治療后3個月，兩組均顯著降低(P<0.05)，且研究組顯著低于對照組(P<0.05)。見表3。

表2 兩組肺功能指標比較

表3 兩組血清PCT、hs-CRP、TNF-α水平比較

2.4兩組并發癥情況比較 研究組出現2例皮膚瘙癢，1例面部潮紅，2例便秘，2例口干，1例心悸，1例頭暈，并發癥發生率為16.67%；對照組出現1例皮膚瘙癢，1例面部潮紅，1例便秘，1例口干，1例頭暈，并發癥發生率為9.26%，兩組并發癥發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討 論

COPD的特征通常與哮喘引起的炎癥相區別〔7〕，COPD患者臨床通常會出現咳嗽、咳痰和呼吸困難，且大多數COPD與吸煙有關，與肺對有害顆粒或氣體的異常炎癥反應有關，但職業接觸刺激物和空氣污染也是重要的危險因素，同時遺傳是一些病理生物學過程的決定因素，且肺部生長和環境刺激的復雜背景相互作用〔8,9〕。這種疾病反復惡化，特別是嚴重病情患者中，高達78%患者是由于細菌感染、病毒感染或兩者兼而有之〔10〕。目前支氣管擴張劑治療的主要依據為經常使用β2受體激動劑(通常吸入糖皮質激素)和長效抗膽堿能藥物。

全球倡議COPD診斷標準是FEV1/FEV<70%，而基于FEV1和臨床癥狀可以進一步分層病情的嚴重程度，胸部X線攝影可能排除其他診斷和合并疾病〔11〕。COPD肺內和肺外效應之間的相互作用具有重要的臨床結果。盡管COPD和哮喘都與氣流阻塞和氣道炎癥有關，但哮喘相關的氣流阻塞更可逆，且疾病過程比COPD更易變〔12〕。噻托溴銨是一種合成的季銨抗膽堿能藥物，與異丙托溴銨密切相關，在美國被批準用于COPD患者，可以顯著改善肺量計和肺容量。在臨床試驗中，噻托溴銨可緩解呼吸困難，改善生活質量(健康狀況)及急性加重的頻率和嚴重程度的降低，同時對患者有良好的耐受性，且安全性高〔13〕。噻托溴銨對介導氣道平滑肌收縮的特定毒蕈堿受體具有功能選擇性，且具有極長的作用持續時間，因此非常適合每日一次的治療〔14〕。沙美特羅替卡松是一種固定劑量組合吸入劑，含有長效β2-腎上腺素受體激動劑(LABA)和皮質類固醇〔15〕。對于有癥狀的哮喘患者，沙美特羅替卡松維持治療比吸入糖皮質激素的單藥治療更能提高肺功能和哮喘癥狀，維持治療效果顯著，耐受良好〔16〕。韓秀平等〔17〕研究認為，對穩定期COPD患者給予噻托溴銨干粉聯合沙美特羅替卡松粉劑治療可以有效穩定患者病情，改善預后。Zou等〔18〕一項薈萃分析顯示，噻托溴銨聯合福莫特羅改善穩定的中重度COPD患者肺功能和呼吸困難癥狀更優于單用噻托溴銨。孫靜等〔19〕采用噻托溴銨聯合沙美特羅替卡松治療中重度穩定期COPD患者的血清炎癥因子白細胞介素-8、TNF-α明顯降低，血清T淋巴細胞CD4+和CD4+/CD8+明顯升高，CD8+降低，同時肺功能改善更優。楊瑩〔20〕對COPD穩定期患者實施噻托溴銨聯合沙美特羅替卡松吸入治療，結果發現患者治療后PaCO2、mMRC評分、COPD評估測試評分明顯降低，PaO2、FEV1/FVC、FEV1明顯升高，且臨床治療總有效率更高，預后良好。本研究結果顯示，噻托溴銨輔助沙美特羅替卡松治療COPD患者效果更優，這可能歸因于在噻托溴銨治療的基礎上發揮減少氣道關閉的次數，抑制支氣管平滑肌收縮，持久的阻斷M3受體，同時促使氣道24 h舒張，擴張支氣管，預防氣道塌陷與氣道組織間的摩擦，發揮抗炎作用，再聯合沙美特羅替卡松可進一步降低炎癥作用，調節血氣水平，最終更好地改善患者肺功能〔21,22〕。

綜上所述，噻托溴銨聯合沙美特羅替卡松可顯著改善老年COPD患者的肺功能，降低炎癥作用，改善血氣水平，預后良好。