輸尿管軟鏡治療老年腎結石對患者腎功能的影響

趙國斌 劉鑫 唐玉紅 蘇宏偉 唐立東 馮超 李朝陽 李向東 凌海濱

(河北北方學院 1附屬第一醫(yī)院泌尿外科，河北 張家口 075000；2醫(yī)學檢驗學院；3張家口市赤城縣醫(yī)院外科)

通過輸尿管軟鏡下鈥激光碎石技術(FURS)可以防止腎穿刺取石帶來的腎臟出血等風險，但FURS碎石效率并不高，手術時間相對較長〔1〕，而手術時間越長就越增加手術風險性，包括心腦血管意外、感染、出血等〔2,3〕，甚至感染性休克，其死亡率高達5%～9%〔4〕。FURS開始挑戰(zhàn)較大的結石，王永恒等〔5〕報道輸尿管軟鏡治療輸尿管上段2 cm以上的結石安全可靠，F(xiàn)URS可以替代部分經(jīng)皮腎鏡碎石術(PCNL)。上尿路結石伴腎積水經(jīng)FURS治療后，可以明顯改善腎功能；然而，有的尿路結石治療后會損傷腎功能〔6〕。但到目前為止，很少有研究評估FURS對老年患者腎功能的影響。因此，本文回顧性分析了老年腎結石患者的臨床資料，初步探討FURS術后患者的腎功能變化情況及影響因素。

1 資料和方法

1.1一般資料 回顧性分析河北北方學院附屬第一醫(yī)院2014年1月至2017年12月采取FURS治療的老年腎結石患者104例。 其中，男60例(57.7%)，平均年齡(66.8±5.3)歲，體重指數(shù)(25.6±4.6)kg/m2，多發(fā)結石40例(38.5%)，最大結石直徑(14.1±5.0)mm，累積結石直徑(15.8±4.1)mm。納入標準：①年齡>60歲；②最大結石及累積結石直徑≤20 mm。③術前3 d尿培養(yǎng)陰性或尿培養(yǎng)陽性患者抗生素治療后尿培養(yǎng)轉為陰性。記錄患者的年齡、性別、體重指數(shù)、結石數(shù)量、最大結石直徑，累積結石直徑和結石成分、術前是否放置D-J管、平均手術時間、輸尿管軟鏡鞘的使用情況、術后放置D-J管、手術次數(shù)和平均隨訪時間。術后1～2個月復查平掃CT，當結石直徑<2 mm，定義無殘石(SF)狀態(tài)。術后3個月復查平掃CT，若結石>6 mm，需二次手術。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會同意后進行。

1.2材料和儀器 手術器械包括輸尿管硬鏡(日本Olympus)、輸尿管軟鏡(日本Olympus)、影像系統(tǒng)(美國Karl Storz)、導絲(美國COO K)、輸尿管通道鞘(美國COOK)灌注泵及注射給水器、鈥激光及光纖(美國科醫(yī)人)、套石網(wǎng)籃(美國COOK)、輸尿管支架管(美國COOK)等。

1.3手術方法 患者麻醉后取截石位，輸尿管硬鏡探查患側輸尿管，向腎盂內(nèi)插入斑馬導絲，隨后退鏡并更換輸尿管軟鏡，導絲留置在尿路內(nèi)，在X線監(jiān)視下將輸尿管通道鞘推送至輸尿管上段。換輸尿管軟鏡入鏡，灌注下尋找到結石，插入200 μm光纖并使用光纖固定器鎖定光纖，鈥激光主機能量設置為0.5～0.8 J，10～20 Hz進行鈥激光碎石，為避免不必要的手術并發(fā)癥，手術時間一般不超過120 min。碎石完成后，X光透視了解碎石的進度，檢查有無結石遺漏。使用套石網(wǎng)籃將較大的碎石屑套出，最后插入導絲并留置輸尿管內(nèi)支架1根。術后次日復查腹部正位片了解內(nèi)支架位置及初步碎石效果，復查血常規(guī)及電解質生化。術后2～3個月復查CT，無殘石患者可拔除輸尿管支架管，對有殘石患者繼續(xù)留置輸尿管支架管，3個月后殘石>6 mm需再次手術。

1.4腎功能評估 腎動態(tài)核素掃描測定腎小球率過濾(GFR)評估單側腎功能，術前和術后第1天血肌酐水平評估總腎功能。使用國際腎臟基金會的慢性腎臟病(CKD)分期標準，根據(jù)GFR值進行分期：>90 ml/(min·1.73 m2)為1期，60～90 ml/(min·1.73 m2)為2期，45～59 ml/(min·1.73 m2)為3a期，30～44 ml/(min·1.73 m)2為3b期，15～29 ml/(min·1.73 m2)為4期，小于15 ml/(min·1.73 m2)為5期。

1.5統(tǒng)計學分析 采用SPSS19.0軟件進行配對t檢驗、獨立樣本t檢驗和χ2檢驗。用單變量和多變量回歸模型評估影響腎功能結果的變量。

2 結 果

2.1結石特征 結石成分分析，草酸鈣結石70例，碳酸鈣結石18例，尿酸結石10例，磷酸鎂胺結石5例，其他1例。術前置入D-J管90例，平均手術時間(84.9±35.0)min，術后放置D-J管96例，術后無殘石率87.5%，隨訪時間(19.7±12.9)個月。多次手術10例，術后腎盂腎炎5例。

2.2術前、術后、CKD分期比較 術后1期和2期例數(shù)顯著多于術前(P<0.05)，3a期例數(shù)顯著少于術前(P<0.05)，3b、4、5期患者數(shù)術前與術后差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；平均GFR術前與術后差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術后腎功能惡化4例(3.8%)，術后腎功能好轉15例(14.4%)。見表1。

2.3腎功能變化預測因素分析 單變量Cox回歸分析顯示腎功能惡化有兩個重要因素：多次手術和既往存在的慢性腎病(P=0.021，HR=5.2；P=0.010，HR=6.8)。但是在多變量分析中，上述因素不能保持預測性(P=0.158，HR=3.09；P=0.054，HR=4.8)。見表2。分析的因素均不能預測腎功能改善情況。見表3。

表1 術前、術后CKD分期比較〔n(%)〕

表2 腎功能惡化預測因素的單變量和多變量Cox回歸分析

表2 腎功能惡化預測因素的單變量和多變量Cox回歸分析

HR=危險比

表3 單因素Cox回歸分析預測腎功能改善因素

3 討 論

目前三級甲等醫(yī)院80%以上均已開展輸尿管軟鏡技術，F(xiàn)URS治療中會影響腎功能，因為術中需灌注鹽水為保持視野清晰，水壓直接作用于腎臟集合系統(tǒng)，可導致腎盂、腎盞擴張；此外，激光能量傳導直接作用于腎臟及腎旁組織可能會導致?lián)p傷腎乳頭。因此，手術時間不宜過長且減少手術次數(shù)，可以避免腎功能惡化和術后并發(fā)癥。

本研究顯示FURS治療老年腎結石患者CKD發(fā)生率低，且FURS對腎功能影響很小，長期隨訪中腎功能好轉14.4%。中國泌尿外科疾病診斷治療指南〔7〕推薦輸尿管硬鏡是處理>1 cm的輸尿管上段結石的一線治療方法，但腎內(nèi)結石不推薦此種方法。1～2 cm腎結石首選體外沖擊波碎石(ESWL)，但ESWL可引起腎臟損傷、石階等并發(fā)癥。越來越多的醫(yī)生選擇FURS，但FURS也存在并發(fā)癥，如感染性休克、輸尿管損傷等〔8～10〕，但術后老年患者腎功能的影響并無報道。

眾所周知，F(xiàn)URS治療期間使用沖洗鹽水加壓可導致腎盂擴張。然而，高灌注壓對腎功能的研究并無報道。腎盂壓力過大可因輸尿管水回流較慢或堵塞造成急性腎功能損害，腎盂壓過大會造成腎小管功能受損。靜水壓過高使腎小管細胞拉伸，引起腎小管間質炎癥伴巨噬細胞增殖和成肌纖維細胞積聚，從而產(chǎn)生細胞因子和生長因子，使腎小管細胞凋亡。最后導致腎臟間質纖維化，引起腎小管萎縮和腎單位丟失的慢性阻塞性腎病〔11〕。

本研究記錄了術前，術后早期、長期血肌酐水平和GFR情況。雖然FURS術前和術后的平均GFR沒有顯著差異，但結果顯示GFR有改善的趨勢。盡管臨床研究不能精確的分析導致慢性腎病的原因，但結石大小、手術時間、是否合并尿路感染已明確證明可影響腎臟功能〔12〕。因此，避免或減少上述因素可改善腎功能。

本研究結果顯示，多次手術是單變量分析影響腎功能因素，但在多變量分析中并沒有顯著差異。多次手術患者往往具有較大的石頭和復雜的腎結石，所以，可以得出結論多次手術患者FURS可以影響腎臟功能。有趣的是，手術時間不是腎功能受損的影響因素，可能因為手術時間控制在120 min以內(nèi)，腎盂壓力和鈥激光對腎乳頭的影響不足以影響GFR。單變量cox回歸分析也表明既往腎功能不全是影響術后腎功能的另一個重要因素。腎功能不全患者被認為是外科手術術中和術后并發(fā)癥的危險因素，尤其是腎臟手術〔13〕。本研究顯示多數(shù)慢性腎病患者腎功能得到改善，泌尿系統(tǒng)結石治愈后改善了腎功能。

術中腎功能的影響對于腎結石治療方法的選擇至關重要。PCNL被認為是一種創(chuàng)傷較大的手術，且適用于較大的結石(直徑超過2 cm)〔14〕。對于這些較大的結石，如果進行FURS，可能需要多次手術，而采取PCNL一次手術成功率很高〔15〕。此外，PCNL治療獨腎患者，可以更好地保留腎功能〔16〕。所以，為了更好地保護腎功能，治療方法選擇也是很重要的。實際上，腎結石是一種慢性疾病，多數(shù)患者反復發(fā)作，可能經(jīng)受多次手術。因此，老年腎結石患者的治療方法必須考慮到腎功能情況，尤其是腎功能極差的患者。相信激光和輸尿管軟鏡技術的不斷改進一定能降低腎臟的創(chuàng)傷。

本研究仍有不足之處，首先本研究屬于單中心回顧性研究，病例數(shù)較少，無法確認多變量分析中，多次手術和既往CKD患者是腎功能惡化的影響因素；對于所有患有兩個腎臟的患者，由于未經(jīng)治療的腎臟的代償患者的情況不同，可能會影響評估結果。獨腎患者治療后評估腎功能情況更加精確，但臨床中此類患者很少見。此外，腎功能惡化也可能與腎結石有關，很難確定結石部位原因還是FURS引起。本研究還需要更多的病例數(shù)和隨訪時間來確認影響老年患者腎功能的預測因素。