右美托咪定復合丙泊酚靶控輸注對老年關節置換術患者術后鎮靜效果及術后感染的影響

甘妚玉 項敬國 陳文海

(三亞市人民醫院麻醉科，海南 三亞 572000)

老年患者因骨質退化疏松容易發生骨關節病，關節置換術為終末期關節病變的有效治療手段，能改善關節功能，提高生活質量〔1〕。但老年患者多伴一定程度內科疾病，因此合理的麻醉方案極為重要，多需輔助中樞性鎮痛及鎮靜藥物，適度的鎮靜能夠增加患者舒適度，提高麻醉效果，減輕牽拉反應等不適，維持良好的麻醉深度〔2〕。丙泊酚為臨床常用鎮靜藥，具有無蓄積、起效快、易蘇醒等特點，但其劑量過大能夠引起血流學波動及呼吸抑制〔3〕。臨床需聯合用藥以發揮最佳治療作用，右美托咪定為新型的高選擇性、高效的腎上腺素能受體激動劑，能夠抑制交感神經興奮，起到鎮痛、鎮靜、抗焦慮等作用，維持術中心血管功能的穩定〔4〕。既往研究已證實〔5〕，感染是老年關節置換術的常見并發癥，但目前臨床缺乏麻醉干預方式對術后感染的影響報道。本研究旨在分析右美托咪定復合丙泊酚靶控輸注對老年關節置換術患者術后鎮靜效果及術后感染的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇三亞市人民醫院2014年1月至2015年12月收治的94例老年關節置換術患者，納入標準〔6〕：均因股骨頸骨折而行單側髖關節置換術；麻醉分級美國麻醉師協會(ASA)為Ⅰ～Ⅱ級；無全髖關節置換術史；心、肝、腎等主要臟器無明顯病變；術前無感染跡象。排除標準：術前接受過抗凝藥物治療；凝血功能障礙；血栓病史；手術禁忌證；伴類風濕關節炎或腰部疾病史、陳舊性股骨頸骨折。對照組男28例，女21例；年齡60～78歲，平均(73.22±6.90)歲；體重44～83 kg，平均(70.41±6.51)kg；ASAⅠ級23例，Ⅱ級26例。觀察組男26例，女19例；年齡60～80歲，平均(74.01±5.85)歲；體重46～85 kg，平均(71.63±5.92)kg；ASAⅠ級20例，Ⅱ級25例。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2方法 兩組麻醉前30 min肌肉注射0.3 mg東莨菪堿(廣州白云山明興制藥有限公司，規格：0.3 mg∶1 ml，批號：150812)、0.1 g苯巴比妥鈉(哈藥集團三精制藥有限公司，規格：1 ml∶0.1 g，批號：150924)。入室后常規創建靜脈通路，術前靜脈輸注10～15 ml/(kg·h)復方乳酸鈉(北京雙鶴藥業股份有限公司，規格：500 ml，批號：150711)，采用多功能監測系統監測血壓、心率及血氧飽和度，MG8001麻醉深度監測儀(成都邁高醫療器械有限公司)監測腦電雙頻指數(BIS)值及Narcotrend 指數(NI)。觀察組麻醉誘導前10 min給予0.6 μg/kg右美托咪定(江蘇恩華藥業股份有限公司，規格：2 ml∶200 μg，批號：150429)，對照組給予等量生理鹽水靜脈泵注。丙泊酚(江蘇恩華藥業股份有限公司，規格：20 ml∶200 mg，批號：150821)采用靶控輸注輸液泵按血漿藥物濃度為靶目標行靶控輸注，初始效應靶濃度為1.5 μg/ml，達到設定值后以0.5 μg/ml梯度遞增，待BIS調整至60時靜注0.6 mg/kg羅庫溴銨，待肌松后給予氣管內插管，并行機械通氣。維持通氣頻率10～12次/min、潮氣量8～10 ml/kg。術中維持靶控輸注丙泊酚，于縫皮前停用。術畢均送至恢復室觀察，統計患者術前及術畢時BIS、NI，自主呼吸恢復時間、睜眼時間及拔管時間，患者術后3 d內感染發生率及不良反應發生情況。

1.3觀察指標 Ramsay鎮靜評分〔6〕：評估患者入室及術畢時Ramsay鎮靜評分，總分1～6分，1分表示煩躁不安，2～4分表示鎮靜滿意，5～6分表示鎮靜過度。于入室及術后24 h采集患者2 ml外周肘部靜脈血，予以TDL-80-2C型離心機(深圳市科源制冷設備有限公司)按3 000 r/min離心10 min，于-20℃低溫箱中保存待檢。予以酶聯免疫吸附試驗測定白細胞計數(WBC)、C反應蛋白(CRP)及降鈣素原(PCT)水平，試劑盒均由上海江萊生物科技有限公司提供。

1.4統計學分析 采用SPSS18.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗或Fisher確切概率法。

2 結 果

2.1兩組鎮靜效果比較 術前，兩組BIS、NI及Ramsay鎮靜評分比較差異無統計學意義(P>0.05)；術后，兩組BIS、NI均下降，Ramsay鎮靜評分均上升，且觀察組變化更明顯，差異均有統計學意義(均P<0.05)，見表1。

表1 兩組鎮靜效果比較

與術前比較：1)P<0.05；同表3

2.2兩組術后恢復情況比較 兩組自主呼吸恢復時間、睜眼時間及拔管時間比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

2.3兩組手術前后感染指標比較 術前，兩組感染指標差異無統計學意義(P>0.05)；術后，兩組WBC、CRP及PCT均上升，且觀察組低于對照組，差異均有統計學意義(均P<0.0)，見表3。

表2 兩組術后恢復情況比較

表3 兩組手術前后感染指標比較

2.4兩組術后感染情況比較 兩組均有泌尿系統感染、肺部感染及切口感染發生，觀察組感染發生率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組術后感染情況比較〔n(%)〕

2.5兩組不良反應比較 兩組均有心動過緩、低血壓及蘇醒期躁動發生，組間不良反應發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表5。

表5 兩組不良反應比較〔n(%)〕

3 討 論

隨著我國老齡化加劇，老年骨關節病的發生率呈上升趨勢，關節置換術能夠代替患病關節，減少關節疼痛，恢復關節功能。但手術作為一種有創療法，多種刺激可影響呼吸循環，引起血流動力學波動，干擾麻醉效果〔7〕。理想的鎮靜藥物應具有鎮靜程度易控制、不蓄積、半衰期短、副作用小等特點。

右美托咪定為良好的鎮靜輔助用藥，其作為異吡脂類復合物，能夠介導中樞α2腎上腺素能受體，調控腦干藍斑功能，起到鎮靜催眠作用〔11〕。同時其可抑制機體外周和中樞神經系統活性，阻止疼痛信號傳導至腦部。相關研究報道，右美托咪定能夠和其他鎮靜藥物起到協同作用，增加麻醉反應的穩定性〔12〕。近年來，BIS及NI的應用使麻醉深度及鎮靜深度的監測趨向成熟。Ramsay鎮靜評分能夠直觀反映患者鎮靜狀態，可和BIS及NI協同監測患者麻醉期間患者鎮靜程度改變〔13〕。本研究結果說明，右美托咪定與丙泊酚復合應用在鎮靜效果方面有優勢，更有利于術中操作〔14〕。且本研究發現，盡管右美托咪定復合丙泊酚組自主呼吸恢復時間、睜眼時間及拔管時間略高于丙泊酚組，但組間比較無差異，說明其并未延長患者術后蘇醒時間，不影響術后恢復效果。

手術、疼痛等刺激能夠影響機體內環境穩定，繼發程度不一的應激反應，炎癥反應是機體應激改變重要的表達形式，WBC是機體至關重要的血細胞，機體出現炎癥、創傷時，其水平可迅速上升〔15〕。CRP作為一種急性時相蛋白，穩定性高，機體出現感染、手術、外傷時其水平均可于短時間內大幅度上升，以加強吞噬細胞作用，激活補體，清除壞死組織細胞〔16〕。PCT是機體全身炎癥反應的可靠指標，機體出現創傷時能夠誘導其表達。WBC、CRP、PCT是判斷手術對機體創傷程度的理想標志物。相關研究報道〔17〕，機體發生感染時也可誘導WBC、CRP及PCT等炎癥指標表達。術后預防性抗感染治療是臨床降低術后感染的主要方式，但有研究認為〔18〕，多種鎮靜及鎮痛藥物聯合能夠提高麻醉效果，減輕術后疼痛，從而預防術后感染。本研究結果顯示，右美托咪定復合丙泊酚能夠一定程度抑制機體應激反應，預防術后感染，考慮與右美托咪定可激動突觸前膜α2受體，經負反饋機體調節腎上腺素分泌，發揮外周神經阻滯劑作用，加上其鎮靜及鎮痛作用協同，從而減輕機體炎癥反應有關。同時本研究結果顯示，右美托咪定復合丙泊酚并未增加患者不適。但本研究納入樣本欠代表性，且觀察時間較短，有待更多大規模、多中心研究循證。

綜上所述，右美托咪定復合丙泊酚靶控輸注可為老年關節置換術患者提供滿意的鎮靜效果，有效抑制圍術期的應激反應，預防術后感染，是安全有效的輔助鎮靜藥。