內固定與髖關節置換術治療老年股骨轉子間骨折術后死亡的影響因素

楊利斌 楊林 王善坤 趙恩典 郭佳妮 彭志友

(1新鄉醫學院第一附屬醫院骨外科四病區，河南 新鄉 453100；2廣州醫科大學附屬第三醫院；3浙江大學附屬第一醫院疼痛科)

股骨轉子間骨折又被稱為粗隆間骨折，是指發生在股骨頸基底部到股骨小轉子水平間的骨折，是常見的骨折類型，好發于老年人群，患病率在全部骨折類型中占比3%～4%，在全部髖部骨折類型中占比>50%〔1，2〕。隨著我國老齡化現象加劇，股骨轉子間骨折的發病率也呈逐年遞增的趨勢發展。內固定及髖關節置換術均是老年股骨轉子間骨折主要的治療手段，隨著現代骨折手術理念不斷改變、手術技術不斷創新發展及內固定材料的開發，股骨轉子間骨折的手術治療效果越來越理想〔3〕。但因股骨轉子間骨折患者多為老年人群，患者常合并多種內科疾病，在術后短期內有較高的并發癥發生風險，不僅影響了內固定與髖關節置換術的效果，還將增加殘疾率與死亡率，影響預后〔4〕。國外早期相關報道稱，老年患者在發生股骨轉子間骨折后，在內固定與髖關節置換術后1年內死亡率約為30%，殘疾率則高達50%〔5〕。可見，找出可能導致老年股骨轉子間骨折患者內固定與髖關節置換術后死亡的影響因素，并實施合理的防控干預，對改善預后、降低術后死亡率極為關鍵。但目前臨床上與內固定、髖關節置換術治療老年股骨轉子間骨折術后死亡影響因素相關研究并不多見。本研究回顧分析100例接受內固定及髖關節置換術治療的100例老年股骨轉子間骨折患者臨床資料，分析患者術后死亡的影響因素，為未來老年股骨轉子骨折術后死亡的防控計劃制定提供參考。

1 資料與方法

1.1納入對象 回顧性分析新鄉醫學院第一附屬醫院2014年2月至2018年7月接受內固定與髖關節置換術治療的100例老年股骨轉子間骨折患者臨床資料，全部患者臨床資料完整，符合如下入選標準：(1)納入標準：①住院接受內固定與髖關節置換術治療者；②術前經影像學檢查證實為股骨轉子間骨折者。(2)排除標準：①接受保守治療者；②因惡性腫瘤疾病引起的病理性股骨轉子間骨折者；③隨訪期間失訪者。

1.2一般情況 100例老年股骨轉子間骨折患者，男55例，女45例；年齡60～90〔平均(76.02±6.21)〕歲；均為單側骨折，其中右側骨折47例，左側53例；骨折Evans分型〔6〕：Ⅰ型13例，Ⅱ型30例，Ⅲ型33例，Ⅳ型16例，Ⅴ型8例；骨折AO分型〔7〕：穩定性43例，不穩定性57例；接受內固定治療者64例，接受人工髖關節置換者36例；基礎疾病合并情況：高血壓41例，糖尿病38例。

1.3研究方法 設計股骨轉子間骨折一般情況調查問卷，由醫院檔案室調出患者病歷檔案，隨訪患者術后1年存活情況，將死亡者納為死亡組，存活者納為存活組，將全部可能會增加死亡風險的因素納入，分析老年股骨轉子間骨折患者內固定及髖關節置換術后死亡的影響因素。相關的因素包括年齡、性別、術前內科并發癥、手術方式、手術時間、住院期間肺部感染發生情況、美國麻醉醫師協會(ASA)麻醉分級〔8〕、麻醉方式、骨折類型、骨折前活動能力等。其中術前內科并發癥主要包括心房顫動、糖尿病、心律失常、高血壓、肺部感染、肺結核、慢性支氣管炎、帕金森病、尿路感染、阿爾茨海默病、肝硬化、腎功能不全、惡性腫瘤等，將患者術前合并內科并發癥數量分為0種、1種、2種、>2種進行統計分析；手術時間即骨折發生至手術開始時間，將其分為<3 d、3～7 d、>7 d三個時點進行統計分析；手術治療方式包括人工髖關節置換與內固定兩種；ASA麻醉分級主要用于評價麻醉風險，參照相關標準分為5級：Ⅰ級：正常，無系統性疾病，Ⅱ級：有輕中度系統性疾病，Ⅲ級：有較重的系統性疾病，日常生活能力低下，但可活動，Ⅳ級：系統性疾病嚴重，無法自行活動，危及生命，Ⅴ級：病情危重隨時可能死亡。Ⅰ～Ⅱ級提示麻醉及手術耐受情況好，Ⅲ～Ⅳ級提示身體條件較差，有一定麻醉風險；麻醉方式包括椎管內麻醉與全身麻醉；骨折前活動能力包括生活可自理、在他人幫助下可活動、臥床。

1.4統計學方法 采用SPSS20.0統計學軟件進行t檢驗、χ2檢驗、秩和檢驗、非條件多項Logistic回歸分析。

2 結 果

2.1老年股骨轉子間骨折患者內固定與髖關節置換術后死亡情況 100例老年股骨轉子間骨折患者術后隨訪1年，死亡15例，死亡率為15.00%；存活85例，存活率為85.00%。

2.2老年股骨轉子間骨折內固定與髖關節置換術后死亡影響因素分析

2.2.1單因素分析 將全部可能的影響因素納入，經χ2檢驗初次分析發現，年齡、骨折前活動能力、肺部感染、內科疾病數量、骨折類型等均是老年股骨轉子間骨折內固定及髖關節置換術后死亡的影響因素(均P<0.05)。見表1。

表1 老年股骨轉子間骨折患者內固定及髖關節置換術后死亡影響因素單因素分析〔n(%)〕

2.2.2多因素分析 將2.2.1中經χ2檢驗初次分析找出的可能影響因素納入，對其賦值(年齡：1=≥70歲，0=<70歲；骨折前活動能力：1=臥床，0=其他；肺部感染：1=有，0=無；內科疾病數量：1=>2種，0=≤2種；骨折類型：1=不穩定性，0=穩定性，將患者術后1年是否死亡作為因變量，進行非條件多項Logistic回歸分析檢驗發現，高齡、骨折前活動能力不佳、有肺部感染、合并多種內科疾病、不穩定性骨折均可能是老年股骨轉子間骨折患者術后死亡的危險因素(OR>1，P<0.05)。見表2。

表2 老年股骨轉子間骨折患者內固定與髖關節置換術后死亡影響因素Logistic回歸分析

3 討 論

因老年人群骨質強度不及青壯年人群，股骨近端能量吸收能力低下，在受到外力的打擊后極易發生粉碎，這類骨折術后骨折塊復位難度大，術后需要長時間臥床；此外，因老年人群基礎狀況不佳，免疫功能低下，在發生骨折創傷后接受手術治療期間對手術等操作帶來的應激無法很好地調節，手術風險相對較高，術后也常合并較多的并發癥；其次，老年人群常合并循環、呼吸等諸多內科疾病，在骨折后接受手術治療，手術的實施可能會進一步加重原有基礎疾病的病情，甚至部分患者會發生新的并發癥〔9～11〕。這些因素均會影響老年骨折患者預后。

老年股骨轉子間骨折患者不僅術后常合并較多并發癥，其在經歷內固定及髖關節置換術后，恢復周期也較其他人群更長，關節功能恢復效果相對較差，故術后死亡風險更高。可見，要改善老年股骨轉子間骨折的預后，還應找到可能影響預后的相關因素，并展開針對性的干預對策。本研究結果顯示，年齡因素對老年股骨轉子間骨折術后死亡的影響不容忽視。不論是股骨轉子間骨折或是其他骨折類型，年齡均是其術后預后好壞的重要影響因素之一，本研究中納入的100例老年股骨轉子間骨折患者內固定及髖關節置換術后死亡15例，其中年齡≥70歲者占比接近70%，在經多因素分析后證實，高齡可能是增加患者術后死亡的主要因素之一。究其原因，隨著年齡的增加機體各項功能退化，對麻醉、手術等操作的耐受性降低，術后心血管意外發生率也隨之增高，故死亡率增加；此外，老年人群多合并嚴重且多樣的內科疾病，身體免疫功能、營養狀態等均不理想，對外界應激反應無法很好地調節，在手術打擊下極易合并其他嚴重并發癥，加重原有疾病病情，故死亡率增加〔12〕。骨折的穩定性是否會對患者預后產生影響，現有的報道觀點并不一致，但骨折的穩定性、內固定裝置固定情況、術中復位情況等均與患者內固定及髖關節置換術后并發癥合并情況及功能恢復情況息息相關。本研究經單因素與多因素證實，不穩定性股骨轉子間骨折可能是老年骨折患者內固定及髖關節置換術后死亡影響因素，究其原因可能與患者術后關節早期負重與活動受骨折穩定性影響有關，不穩定性骨折在術后臥床時間更長，無法盡早進行早期活動與負重，并發癥合并風險高，故死亡風險也隨之升高〔13，14〕。可見術前正確評估老年股骨轉子間骨折患者骨折類型，并在術后給予其合理的固定及復位，對降低術后死亡率的意義。除骨折穩定性及年齡帶來的影響外，本研究結果顯示，內科疾病合并數量、肺部感染、骨折前活動能力均可能是老年股骨轉子間骨折患者內固定及髖關節置換術后死亡的影響因素。老年人群常合并多種內科疾病，且骨質疏松情況嚴重，因骨折與骨質疏松息息相關，加之老年人群重要臟器功能低下，骨折的發生及手術的實施均會加重原發疾病病情，甚至誘發其他潛在疾病，故增加死亡風險〔15，16〕。可見在術前積極處理基礎疾病，評估病情極為關鍵。術前生活狀態對術后死亡率也有明顯影響，骨折前活動能力強的患者，術前身體條件相對較好，其對手術實施的耐受性也較其他活動能力差的患者更好，術后能夠盡早開展患肢關節功能鍛煉，臥床時間大大縮短，壓力性潰瘍、肺部感染等發生率降低，死亡風險也隨之降低〔17，18〕。因本研究屬于回顧性分析，活動的數據可能存在偏倚，得到的數據結果可能存在一定誤差，盡管已經盡可能規避一系列局限，對于結論的真實性仍需在未來展開大樣本、長時間的研究加以證實。綜上所述，高齡、骨折前活動能力不佳、肺部感染、合并多種內科疾病、不穩定性骨折可能會增加老年股骨轉子間骨折患者內固定與髖關節置換術后死亡風險，這類患者應引起臨床重視，給予其針對性干預措施，以降低死亡風險，改善預后。