活血化瘀方加減聯合窄譜中波紫外線對老年尋常型銀屑病患者血清TGF-β1、ESM-1水平的影響

康康 王生 王婧 張晶

(1唐山市工人醫院皮膚科，河北 唐山 063000；2華北理工大學附屬醫院皮膚科)

尋常型銀屑病(PV)在自然人群發病率為0.123%～3%，以白色鱗屑、發亮薄膜、點狀出血為主要特征，具有病情頑固、病程較長、易復發特點，目前尚缺乏特效根治手段，是皮膚科棘手問題之一〔1〕。研究發現免疫功能紊亂是PV重要病因，故臨床常采用具有免疫調節作用的阿維A等進行治療，亦有學者采用窄譜中波紫外線(NB-UVB)照射皮膚病變，但治療后部分患者仍無法取得滿意療效，且復發率較高，臨床期待更有效的療法〔2，3〕。中醫學治療PV擁有長久歷史與理論體系，具有毒副作用少、療效持久等優點，逐漸受到關注。本研究選取104例老年PV患者，從血清轉化生長因子(TGF)-β1、內皮細胞特異性分子(ESM)-1水平變化等角度，分析活血化瘀方加減聯合NB-UVB的應用價值。

1 資料和方法

1.1一般資料 選取2016年1月至2018年5月唐山市工人醫院收治的104例老年PV患者，簡單隨機化分為兩組各52例。兩組性別、年齡等資料均衡可比(P>0.05)，見表1。本研究經醫院倫理委員會審核批準。

表1 兩組臨床資料對比〔n(%),n=52〕

1)根據銀屑病面積和嚴重程度指數(PASI)判斷，輕度為<6分，中度6～12分，重度>12分；2)為表示采用確切概率法計算

1.2納入標準及排除標準 ①納入標準：西醫符合《中國臨床皮膚病學》〔4〕中PV診斷標準，中醫符合《尋常型銀屑病(白疕)中醫藥循證臨床實踐指南(2013版)》〔5〕中氣血瘀滯型白疕診斷標準，見大小不等紅色斑塊、斑丘疹、丘疹、鱗屑稍厚、干燥皸裂、經久不愈、瘙癢，口干或口渴、舌質紫暗有瘀點(斑)、便秘或便溏不爽、脈細緩或澀；入組前2 w無維A酸等相關藥物應用史；自愿簽署知情同意書。②排除標準：精神病患者；合并血液系統疾病患者；酒精依賴者；合并重要臟器嚴重病變者；存在惡性腫瘤者。

1.3方法

1.3.1對照組 給予阿維A(重慶華邦制藥有限公司，國藥準字H20010126)治療，以20 mg/d初始劑量服用3 d后根據患者耐受度調整給藥劑量，20～40 mg/d，餐后頓服，2次/d。病情好轉后每2 w減量10 mg，以10～20 mg/d劑量維持，總療程治療6～8 w。治療期間定期檢測轉氨酶與血脂水平，酌情給予保肝、降脂藥物。

1.3.2觀察組 在對照組基礎上予以活血化瘀方加減聯合NB-UVB治療。①NB-UVB：UV 1000KL型治療儀(德國沃曼)，第一次照射劑量0.30～0.50 J/cm2，隨后每次增加0.05～0.10 J/cm2，累計最大單次劑量為2.20 J/cm2，治療過程中注意保護眼睛、腹股溝、會陰等皮膚，3次/w，共照射8 w。②活血化瘀方加減：白花蛇舌草15 g、鬼箭羽20 g、三棱15 g、雞血藤20 g、莪術15 g、紅花15 g、桃仁15 g、陳皮6 g，血燥者加郁金12 g、白茅根30 g、川芎9 g；血熱者加蒲公英30 g、炒梔子10 g；瘙癢者加烏梢蛇10 g。由醫院統一煎煮，200 ml/劑，早晚分服，共治療8 w。

1.3.3檢測方法 常規采集5 ml外周靜脈血，離心處理，保存于-80℃下待測。以黃嘌呤氧化酶試驗檢測血清超氧化物歧化酶(SOD)水平，以酶聯免疫吸附試驗檢測血清γ-干擾素(IFN-γ)、TGF-β1、ESM-1水平。

1.4療效判定 根據PASI變化評定療效，基本治愈、顯效、有效、無效判定標準分別為PASI降低≥90%、60%～89%、25%～59%、<25%〔6〕。總有效率=(基本治愈+顯效+有效)/總例數×100%。

1.5觀察指標 ①比較兩組總有效率。②比較兩組治療前后癥狀變化與生活質量：癥狀變化以PASI量表〔7〕評價，分為軀干、頭頸、下肢、上肢4個部位，總分0～72分，分值越高，病情越嚴重；生活質量以皮膚病生活質量指數量表(DQOLS)〔8〕評定，包含社會、應激、絕望、痛苦、尷尬、日常活動、性功能、夏天8個方面，取分范圍為30～120分，分值與生活質量呈正比。③比較兩組治療前后血清SOD、IFN-γ水平。④比較兩組治療前后血清TGF-β1、ESM-1水平。⑤比較兩組不良反應、治療后半年復發率。

1.6統計學方法 采用SPSS22.0統計學軟件進行t檢驗、χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組療效比較 觀察組總有效率明顯高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組療效比較〔n(%),n=52〕

2.2兩組癥狀變化、生活質量比較 兩組治療前PASI、DQOLS評分比較差異無統計學意義(P>0.05)；兩組治療后PASI評分均較治療前明顯降低，DQOLS評分均較治療前明顯升高(P<0.01)；觀察組治療后PASI評分明顯低于對照組，DQOLS評分明顯高于對照組(P<0.01)。見表3。

2.3兩組SOD、IFN-γ水平比較 兩組治療前SOD、IFN-γ水平比較差異無統計學意義(P>0.05)；兩組治療后IFN-γ均較治療前明顯降低，SOD均較治療前明顯升高(P<0.01)；觀察組治療后IFN-γ明顯低于對照組，SOD明顯高于對照組(P<0.01)。見表4。

2.4兩組TGF-β1、ESM-1水平比較 兩組治療前TGF-β1、ESM-1水平比較差異無統計學意義(P>0.05)；兩組治療后TGF-β1、ESM-1水平均較治療前明顯降低，且觀察組治療后TGF-β1、ESM-1水平均明顯低于對照組(均P<0.01)。見表5。

2.5兩組不良反應、復發率比較 觀察組不良反應發生率與對照組相比，差異無統計學意義(P>0.05)；觀察組治療后半年復發率明顯低于對照組(P<0.05)。見表6。

表3 兩組癥狀變化、生活質量比較分,n=52)

表4 兩組SOD、IFN-γ水平比較

表5 兩組TGF-β1、ESM-1水平比較

表6 兩組不良反應、復發率比較〔n(%),n=52〕

3 討 論

PV系常見的難治、慢性、復發類炎癥性皮膚病，發病部位涉及四肢、軀體、面部等多個位置，極大影響患者身心健康。NB-UVB是一種相對新穎皮膚病治療方法，利用特定波長紫外線照射皮損，直接破壞異常增生的表皮細胞，抑制皮損表皮細胞DNA合成，并穿透表皮誘導真皮中活化T細胞的凋亡，避免免疫功能異常誘發皮損，同時具有抑制炎癥反應作用〔9〕。在銀屑病患者免疫功能研究中，NB-UVB能通過調節Th1/Th2表達偏移改善患者臨床癥狀〔10〕。在銀屑病患者炎癥反應研究中，NB-UVB能通過調控熱休克蛋白(HSPs)家族分子表達抑制HSPs所介導的炎癥反應〔11〕。但根據張連云等〔12〕報道，單一依賴NB-UVB治療PV，治療8 w后總有效率僅為54.8%，因此需聯合其他方法治療。

中醫學中PV屬于“白疕”、“牛皮癬”等?！蹲C治準繩》載有，“遍身起風疹疥丹之狀，其色白而不痛，但癢，搔抓之，起白疕”；《諸病源候論》載有，“此有風濕邪氣，客于腠理，復值寒濕，與血氣相搏，則血氣痞澀，發此疾也”?？梢奝V的發生受外因影響?！夺t學入門》載有，“疥癬”皆由“血分熱燥”致“風毒客于肌膚”，說明先有內因血分熱燥，再有外因“風毒”，兩者相合血熱內蘊，耗傷陰血，血熱則煎熬成塊，瘀熱互結形成瘀血，氣血營運受阻，肌膚失養，且瘀血還有化熱生風致燥，陰血耗傷之弊，形成因瘀而熱，因熱而燥，因熱而瘀的不良循環。故治療PV關鍵在于活血、通絡、化瘀。

活血化瘀方含有白花蛇舌草、鬼箭羽、三棱、雞血藤、莪術、紅花、桃仁、陳皮，其中鬼箭羽、雞血藤共為君藥，可補血、行血、通經；三棱、莪術為臣藥，可祛瘀通經、破血消癥；紅花、桃仁相須為用，共為佐藥，可增強祛瘀力，散血中之滯，理血中之壅，并配以清熱解毒、消痛散結、利尿除濕的白花蛇舌草及理氣健脾、調中、燥濕的陳皮為使藥，可助君臣之力，共奏活血化瘀通絡之功效。本研究結果提示活血化瘀方加減聯合NB-UVB治療老年PV，可改善患者臨床癥狀，提高患者生活質量，療效顯著?，F代藥理認為，活血化瘀方具有抑菌、殺菌、抗炎作用，可抑制皮損炎癥反應，改善微循環，促進細胞增殖病變吸收或轉化，且能抑制角質形成細胞增殖與分化，預防PV復發，聯合NB-UVB應用時可協助發揮作用，促進皮損修復，故療效良好〔13〕。此外IFN-γ是Ⅱ型干擾素的唯一成員，具有調節免疫作用，可介導免疫炎癥反應，在PV患者免疫功能異常及發病中扮演重要角色〔14，15〕；SOD可催化超氧陰離子自由基發生歧化反應，有助于PV患者皮損修復〔16，17〕。本研究結果提示活血化瘀方加減聯合NB-UVB具有抗炎癥反應與抗氧化應激反應的作用。

以往人們研究PV多集中于表皮角質形成細胞，而近年來研究發現，PV真皮成纖維細胞亦存在異常，且可能是PV發生的始動因素〔18，19〕。TGF-β1是機體多功能細胞因子之一，可調節細胞外基質形成、細胞分化、生長等，并是包括真皮成纖維細胞在內多種組織纖維化的關鍵介導者〔20～23〕。在PV血清、皮損研究中，TGF-β1水平均高于健康人群，提示TGF-β1與PV的發生有關〔24〕。另有研究表明，TGF-β1可活化pSmad1、pSmad2，而其抑制劑可抑制這種活化，并伴隨皮損癥狀的改善，說明PV真皮成纖維細胞TGF-β1通路存在異常，并參與了疾病的發生〔25～27〕。ESM-1為硫酸皮膚素蛋白聚糖，由血管內皮細胞等分泌，可為皮損形成提供條件〔28～30〕。李鵬遠等〔31〕報道顯示，與健康對照組相比，PV患者血清ESM-1水平較高。馬小娜等〔32〕研究指出，與光療前相比，光療后PV患者血清與皮損組織中ESM-1水平均降低。本研究結果與上述研究相符，這可能是活血化瘀方加減聯合NB-UVB發揮療效作用機制之一，TGF-β1、ESM-1抑制劑可能為PV治療提供一個新靶點。本研究結果進一步說明活血化瘀方加減聯合NB-UVB可減少PV的復發，且不會增加不良反應。本研究不足之處在于，研究對象樣本數量有限，可能存在局限性，有待于后續擴大樣本量深入探討。

綜上所述，活血化瘀方加減聯合NB-UVB治療老年PV，可改善患者臨床癥狀，提高生活質量，改善炎癥反應與氧化應激反應，減少疾病的復發，安全可靠，且下調TGF-β1、ESM-1可能是兩種治療方法發揮療效作用機制之一，TGF-β1、ESM-1抑制劑可能為PV治療提供一個新靶點。